l'échocardiographie fœtale au quotidien

P. Saada*

* Centre d'échographie, " La Marjolaine ", 5, avenue Jean Jaurès, 92120 Montrouge.

L'examen du cœur est un temps essentiel de l'étude de la morphologie fœtale. Le cœur est une cible statistiquement privilégiée des malformations congénitales. Ces cardiopathies s'avèrent être de plus un excellent signe d'appel vers une anomalie du caryotype. 0,8% des fœtus sont porteurs d'une anomalie. Moins de 20 % des enfants atteints sont actuellement dépistés en France.La découverte anté-natale d'une cardiopathie congénitale isolée représente un risque global d'anomalie chromosomique de 15,4 %, dont 8 % sont des T21, 4,5 % des T18, 0,3 % des T13 et 0,9 % des 45/XO (M.L. Briard, A.F.D.P.H.E. - Med. Fœt. Décembre 1990). Cet examen doit être effectué en routine, lors des deux examens de dépistage à 20/22 et 30/32 semaines d'aménorrhée. Cette nécessité‚ implique que soient acquises :- un certain nombre de connaissances techniques concernant la transmission des ultrasons, tant en échographie bidimentionnelle classique, qu'en imagerie Doppler à codage couleur,- une bonne représentation tridimensionnelle de l'anatomie cardiaque quelle que soit la présentation fœtale.C'est de ces paramètres que dépendront les possibilités de mise en évidence d'une anomalie des structures cardiaques, même si l'on ne souhaite pas parvenir à nommer précisément la cardiopathie. L'essentiel est d'arriver à réclamer une échographie de 2e intention.

LES PROBLEMES TECHNIQUES

Ils sont liés à plusieurs paramètres : la fréquence rapide des contractions cardiaques, la taille réduite de l'organe, le rapport signal/bruit...L'épaisseur de la paroi, l'existence de cicatrices de laparotomie(s), la pilosité, l'utilisation de crèmes " anti-vergetures ", une sangle abdominale hypertonique, une hyperesthésie cutanée, sont autant de facteurs défavorables à une bonne transmission des ultrasons. Il faudra donc toujours optimiser la qualité de l'image en changeant aussi souvent qu'il est nécessaire la fréquence du capteur, et en étant toujours à la recherche de la meilleure fenêtre acoustique. Les faisceaux larges sont inutiles : un secteur de 45 degrés est toujours suffisant, l'idéal étant de disposer d'un réglage à la demande, ce qui permet d'accélérer la fréquence de balayage, et donc d'améliorer la qualité de l'image en temps réel (attention, plus la surface de contact du capteur est faible, plus la qualité de l'image sera affectée par la qualité de la fenêtre acoustique). Gros avantage de l'étude anté-natale du cœur : il n'y a pas d'air dans les poumons et toutes les voies d'abord sont autorisées. La position du fœtus in utero ne doit donc pas être considérée comme une source potentielle de problèmes, à moins que le terme trop avancé ou trop précoce de la grossesse ne soit lui-même une " contre-indication " à l'étude de la morphologie fœtale. On n'hésitera pas à utiliser une sonde endo-vaginale au besoin. Les présentations céphaliques ou en siège, dos en arrière, sont certainement les plus favorables à un abord direct. Dans les autres cas, il suffit de faire effectuer au capteur un mouvement circulaire autour du thorax, perpendiculairement à l'axe du rachis, pour trouver une fenêtre exploitable. Il ne faut pas hésiter à placer le capteur dans les fosses iliaques ou lombaires pour " voir " le cœur pointe en avant. Plus on avance dans le terme, plus les ombres portées par le rachis et les côtes vont délimiter des fenêtres étroites. L'idéal est d'en trouver plusieurs pour visualiser les structures sous des angles différents. On améliore ainsi sa vision tridimensionnelle des structures et on peut mieux éliminer les images construites, en particulier au moment de l'étude de la cloison inter-ventriculaire et de la continuité septo-aortique. 

ETUDE ANATOMO-ECHOGRAPHIQUE DU CŒUR;CRITERES DE NORMALITE.

La pointe du cœur est orientée en bas, à gauche et en avant. Le péricarde est souvent visible, séparé des ventricules par un espace fin hypoéchogène, mais il bat avec les parois cardiaques. Le cœur occupe un peu moins de la moitié du volume du thorax. Il est cerné latéralement par les poumons. En avant et en haut des cavités droites, une structure d'échogénicité légèrement plus faible que le parenchyme pulmonaire, et également plus hétérogène, est d'autant plus visible que le terme est avancé : il s'agit du thymus. Les oreillettes ont un volume identique. Elles communiquent entre elles par le trou de Botal. Le septum primum est présent. Il cloisonne partiellement les oreillettes en regard du septum inter-ventriculaire. Il se prolonge par la valve de Vieussens qui faseye dans l'oreillette gauche. A la base du cœur, le cloisonnement est réalisé par le septum secundum, encore appelé septum venosus. Les veines pulmonaires se jettent dans l'oreillette gauche et les veines caves à droite, de part et d'autre de cette cloison. Les ventricules sont de taille sensiblement identique (le diamètre du ventricule droit est légèrement supérieur au diamètre du ventricule gauche, et le rapport VD/VG reste constant pendant la grossesse) mais leur morphologie est différente. C'est cela qui doit permettre de les reconnaître, et non leur situation à droite ou à gauche dans le thorax. Le ventricule droit a une cavité trabéculée, et présente en particulier une bandelette tendue entre le septum musculaire et le pilier du feuillet antérieur de la tricuspide appelée bandelette modératrice ou bandelette arciforme. La trabéculation de la cavité ventriculaire droite la fait paraître plus petite que la gauche. Le ventricule droit est en avant du ventricule gauche. Au niveau des piliers, il est assez fréquent de rencontrer de petites calcifications. Elles sont plus rarement présentes sur les piliers de la tricuspide que sur les piliers de la mitrale, mais peuvent être bilatérales. Les valves auriculo-ventriculaires : l'anneau tricuspidien est un peu plus proche de la pointe que l'anneau mitral (ceci explique la possibilité de communication entre le ventricule gauche et l'oreillette droite). La valve tricuspide possède un feuillet qui s'insère sur le septum. La valve mitrale n'a pas de feuillet septal. Son feuillet antérieur et l'aorte sont en continuité. Le septum inter-ventriculaire sera étudié en plusieurs temps : septum musculaire trabéculé, septum musculaire postérieur, septum membraneux et septum sous-pulmonaire. Le septum membraneux se continue avec la paroi antérieure de l'aorte. Le faisceau doit être perpendiculaire au septum quand on étudie cette continuité septo-aortique, sous peine de créer de fausses images de défect septal et/ou de décalage aortique. L'aorte naît du ventricule gauche en continuité donc avec le septum membraneux et le feuillet antérieur de la valve mitrale. Son trajet est d'abord ascendant (aorte initiale), puis elle décrit sa crosse en contournant l'oreillette gauche (aorte horizontale) pour redescendre à gauche du rachis en se rapprochant insensiblement de la ligne médiane (aorte thoracique descendante suivie sur sa droite par la grande veine Azygos). De sa portion horizontale naissent successivement le tronc artériel brachio-céphalique, la carotide primitive gauche et l'artère sous-clavière gauche. A une courte distance de l'origine de la sous-clavière gauche, le canal artériel vient s'implanter à la face antérieure de l'aorte descendante. Entre ces deux niveaux, il existe une sténose modérée physiologique : l'isthme. Cette sténose sera d'autant plus marquée que le débit du canal artériel sera plus élevé (le débit du canal artériel est d'autant plus élevé que le shunt inter-auriculaire est plus restrictif). L'artère pulmonaire naît du ventricule droit. En fait, il vaut mieux dire que le vaisseau qui naît d'un ventricule, qui a une direction postérieure et qui se bifurque, est une artère pulmonaire. Le canal artériel est dans l'axe du tronc. Son étude sera optimisée dans un plan voisin du plan de la naissance des branches, donc transversal. Les sigmoïdes aortiques et pulmonaires ont un aspect identique. Elles sont fines, invisibles en systole, et se rejoignent, peu échogènes, en diastole au centre du vaisseau. Leur mouvement est en fait peu perceptible à l'état normal.

L'IMAGERIE EN DOPPLER A CODAGE COULEUR

Cette technique apporte un " plus " certain dans le bilan morphologique cardiaque, mais nécessite une bonne maîtrise des notions précédentes. Les sondes actuelles possèdent à la fois une belle imagerie en noir et blanc, et une bonne sensibilité Doppler, ce qui évite d'avoir à changer de sonde. Plus la fréquence d'émission est élevée, meilleure est la résolution, meilleure est la qualité de l'image couleur, mais moins bonne est la puissance Doppler... Dans les cas où l'imagerie bidimentionnelle est médiocre, on a parfois intérêt à utiliser une sonde à basse fréquence, l'imagerie couleur se substituant à la représentation en noir et blanc. Plus que jamais ici, la représentation tridimensionnelle des structures cardiaques va jouer un rôle déterminant dans l'élaboration des diagnostics. En pratique : Les vitesses normales d'éjection dans les gros vaisseaux sont toujours inférieures à 1 m/s tout au long de la grossesse. On choisira des échelles de vitesse de 0,6 à 0,7 m/s par défaut. La jonction canal artériel/aorte est alors toujours marquée par un flux turbulent. Le flux sanguin est laminaire au passage des sigmoïdes aortiques et pulmonaires, ainsi qu'au passage de la valve mitrale. Le flux tricuspidien est souvent légèrement turbulent à l'entrée du ventricule droit. Il peut exister une fuite tricuspide ou mitrale très modérée chez le fœtus normal.