Fosse postérieure

P. SAADA* et A.-L. DELEZOIDE**

L'exploration de la fosse postérieure s'intègre dans la routine de l'exploration encéphalique. Elle doit être réalisée dans tous les cas de figures, même sur tête fatale très basse (la voie vaginale est possible), en positionnant la sonde en regard de la grande fontanelle d'une part, et d'autre part dans la concavité de la nuque. Au besoin, on n'hésitera pas à mobiliser délicatement la tête foetale par pressions directes sur le pôle céphalique, ou indirectement par mobilisation du siège. Ces manipulations seront réalisées en ayant pris connaissance de la localisation placentaire, de la position foetale dans l'espace, du Rhésus maternel (délicatesse maximum chez les femmes Rhésus négatif), en surveillant le rythme cardiaque foetal.

Réglages de l'échographe

Pour obtenir une image peu bruitée, à haut niveau de différenciation tissulaire, on ajuste d'abord le gain à l'émission pour diminuer le bruit de fond (et non le gain à la réception), on utilisera la fréquence d'émission la plus haute possible (compte tenu de la profondeur des structures à atteindre), et un secteur adapté à la taille de la tête.

La fosse postérieure :cervelet, bulbe et grande citerne

Le cervelet est une formation échogène située dans la fosse postérieure. En coupes coronales obliques, il est de forme triangulaire à base postérieure. Sa partie centrale, le vermis, est plus échogène que les hémisphères. Au cours du 3e trimestre, des coupes rasantes mettent en relief les sillons qui donnent au cervelet son aspect caractéristique. Le bulbe s'observe à travers la grande citerne sur des coupes sagittales, le faisceau ultrasonore abordant au mieux le crâne au niveau de la charnière occipitale. Il est peu échogène, de forme tronconique, en continuité avec la moelle épinière.

La grande citerne est un espace liquidien anéchogène situé en arrière du cervelet et du bulbe, limité en haut par la tente du cervelet. Le sinus longitudinal matérialise en Doppler couleur la position de la tente.

Anomalies de la fosse postérieure

Malformation d'Arnold-Chiari

Une diminution du volume de la fosse postérieure associée à un élargissement du trou occipital, s'observe généralement en présence d'un spina-bifida : il s'en suit un mouvement vers le bas du bulbe et du cervelet, ce qui se traduit principalement par la disparition de la grande citerne. Le vermis paraît plus bas, l'inclinaison de la tente du cervelet est modifiée, et le trajet du sinus longitudinal est modifié au Doppler à codage couleur... Le cervelet remplit la fosse postérieure, il est déformé par l'os environnant, et perd l'aspect arrondi des hémisphères.

Syndrome de Dandy-Walker

Ce syndrome associe à une agénésie ou une hypoplasie du vermis cérébelleux, une dilatation kystique du 4e ventricule, et l'ascension plus ou moins marquée de la tente du cervelet. Les lobes latéraux du cervelet, indemnes, sont écartés en dehors. Le diagnostic est plus facile quand il est précoce et que toutes les structures peuvent être reconnues sur la coupe sagittale médiane. A un stade avancé, il est souvent impossible de préciser l'origine exacte de l'image kystique liquidienne qui occupe la totalité de la fosse postérieure.

Hypoplasie du cervelet

Cette anomalie rare est souvent associée à des anomalies du caryotype. La fosse postérieure contient alors une masse échographiquement homogène, plutôt hypoéchogène, sans différenciation entre vermis et lobes latéraux. D'autres anomalies encéphaliques sont le plus souvent également présentes.

Méga-grande citerne

Les limites de la biométrie normale de la grande citerne au cours de la grossesse restent mal connues. En l'absence de pathologie cérébrale associée, l'annonce devra être des plus prudentes.

Kystes arachnoïdiens

Ils se présentent comme des images lacunaires strictement anéchogènes. Leur paroi est le plus souvent invisible. Isolés, ils sont de bon pronostic, mais ils peuvent être responsables de dilatations ventriculaires par compression. Ils sont parfois responsables d'une déviation modérée du sinus longitudinal, ce qui facilite leur diagnostic.

Défauts de fermetures de la boîte crânienne

A la limite du sujet traité, les encéphalocèles, méningocèles et intermédiaires, induisent des troubles architecturaux variables, d'autant plus graves que le défaut de fermeture est plus important. Parfois syndromiques, elles doivent faire rechercher des anomalies associées (lissencéphalie et dilatation ventriculaire par exemple pour le syndrome de Walker Warburg, reins kystiques et polydactylie pour le syndrome de Meckel ....).

P. SAADA Centre d'échographie, " La Marjolaine ", 5, avenue Jean-Jaurès, 92120 Montrouge  A.-L. DELEZOIDE Service d'histologie-embryologie, hôpital Necker, Enfants malades, Paris.