A . DUQUENOY*, G. GAUSSIN**, D. CAILLEZ***, JB. CHEVET****
M. GUILLOT*****, P. LE ROUX*, B. LE LUYER*

La survenue de douleurs abdominales chroniques localisées en fosse iliaque droite, associées à la palpation d’une masse en fosse iliaque droite doit faire évoquer la possibilité d’une mucocèle appendiculaire. 5 observations illustrent cette situation. Le diagnostic est évoqué à l’échographie : l’appendice augmenté de volume comporte en son sein, une image kystique, confirmé par le lavement baryté, qui montre une empreinte du bas fond cæcal. Le traitement chirurgical comporte une appendicectomie complétée ou non par l’ablation d’une collerette du bas fond cæcal.

Les douleurs abdominales sont fréquentes au cours de la mucoviscidose et peuvent poser de véritables problèmes diagnostiques (11).
Les étiologies les plus fréquemment évoquées, sont le syndrome d’obstruction intestinal distal (SOID), la constipation et le syndrome de malabsorption (5). D’autres causes plus rares et pour certaines moins bien connues, doivent être évoquées. Une douleur en fosse iliaque droite doit toujours faire redouter une appendicite aiguë, souvent tardivement reconnue du fait du passé de douleurs abdominales chroniques et de l’utilisation d’antibiotiques (3).
La survenue d’accidents d’invaginations à répétition avec au lavement radiologique une image d’empreinte du bas fond cæcal, doit faire évoquer la possibilité d’une mucocèle appendiculaire.

Nous rapportons 5 observations illustrant cette pathologie :

Quentin âgé de 4 ans est homozygote pour la mutation ΔF508.
On note dans ses antécédents de nombreux épisodes de douleurs abdominales chroniques évoluant par crises et épisodiquement traité par des lavements.
En décembre 1992, survient une invagination intestinale aiguë iléocolique. Après réduction radiologique, le lavement baryté met en évidence une image d’empreinte du bas-fond cæcal et l’absence d’opacification de l’appendice. Une récidive précoce de l’invagination fait proposer une appendicectomie.
L’appendice est gros et non inflammatoire. L’examen anatomo-pathologique montre une lumière élargie, dilatée par un abondant matériel muqueux et épais qui fait porter le diagnostic de mucocèle appendiculaire.
Deux ans plus tard, surviennent des épisodes répétés d’invagination. Chaque invagination est réduite par un lavement baryté.
L’examen clinique inter critique retrouve une masse en fosse iliaque droite. L’échographie abdominale montre un épaississement de la paroi colique droite.
Une colonoscopie est effectuée à la recherche d’un facteur organique expliquant ces invaginations itératives. Elle objective dans le bas-fond cæcal une masse mucoïde dure et adhérente.
Une résection iléocolique est alors réalisée. A l’examen anatomo-pathologique, le bas fond cæcal est occupé par des concrétions muqueuses dures, issues du moignon appendiculaire. L’exérèse de cette masse a permis la guérison de ses douleurs.

Jonathan âgé de 13 ans est hétérozygote pour la mutation ΔF508, insuffisant pancréatique externe et supplémenté en extraits pancréatiques gastroprotégés (EPGP) (9000 U/kg/jour).
Dans ses antécédents, on note plusieurs hospitalisations pour des douleurs abdominales secondaires à des épisodes de constipation pour lesquels il reçoit des lavements (Polyéthylène glycol). Brutalement, survient un syndrome appendiculaire franc.
Une appendicectomie retrouve un appendice volumineux dont la lumière est dilatée et bloquée par du mucus concrété et dur. A la base, il existe des modifications inflammatoires aiguës associées à des exulcérations superficielles (figure 1).
Un an plus tard, survient une invagination intestinale aiguë. Celle-ci est réduite facilement par un lavement à la gastroraphie mais récidive précocement (figure 2).
Une deuxième réduction radiologique met en évidence la persistance d’une image lacunaire faisant saillie dans le bas-fond cæcal (figure 3).
Une mucocèle est fortement suspectée. Une laparotomie exploratrice avec cæcotomie retrouve un agrégat muqueux et compact collant à la muqueuse. Cette concrétion enclavée dans le cæcum est alors excisée.

Alexis âgé de 13 ans est homozygote pour la mutation ΔF508. Il est insuffisant pancréatique et est supplémenté par des EPGP à la posologie de 6000 U/kg/ jour. Depuis plusieurs mois, on note l’existence de douleurs abdominales chroniques plutôt localisées en fosse iliaque droite. La palpation de la fosse iliaque droite est sensible.
L’échographie abdominale montre une image en cocarde de 2.5cm de diamètre avec en son centre une image kystique mesurant 8mm d’épaisseur.
Le lavement baryté objective une encoche du bas-fond cæcal : celle-ci est sensible à la palpation.
L’exploration chirurgicale retrouve un chapelet de stercolites au sein d’un appendice sain et une concrétion muqueuse adhérente au bas-fond cæcal.
Une appendicectomie élargie est réalisée. L’examen anatomo-pathologique décrit un volumineux appendice, dont la lumière est dilatée par un mucus abondant et dur, sans inflammation aiguë.
L’appendicectomie n’entraîne pas une disparition des douleurs abdominales chroniques.

Calypso âgée de 10 ans est homozygote pour la mutation ΔF508. Elle est supplémentée par des EPGP à raison de 16000 U/kg/ jour.
Des épisodes répétitifs de douleurs abdominales chroniques, surviennent depuis plusieurs mois, souvent localisées en fosse iliaque droite, sans masse à la palpation.
L’échographie n’est pas contributive, l’appendice n’est pas vu.
Un lavement baryté montre une image lacunaire du bas-fond cæcal évoquant une mucocèle.
Ces douleurs abdominales justifient une exploration chirurgicale. Celle-ci met en évidence un appendice dans lequel siège un chapelet de concrétions mucoïdes. Le cæcum contient des éléments mucoïdes mais sans véritable masse. Une appendicectomie est effectuée de principe.
L’examen anatomo-pathologique décrit un appendice induré autour de concrétions stercorales diffuses associées à une inflammation sub-aiguë chronique.

Chez les sujets atteints de mucoviscidose, l’appendice est le siège de modifications histologiques caractéristiques. Les cellules muqueuses glandulaires sont hypertrophiées, distendues par des sécrétions éosinophiles qui se déversent dans les cryptes puis dans la lumière appendiculaire. Macroscopiquement, l’appendice apparaît épaissi et ferme, sa lumière étant le siège d’épaisses sécrétions muqueuses (1).
Parfois, l’accumulation endoluminale de mucus devient telle que l’appendice constitue une véritable masse rétentionnelle : C’est la mucocèle appendiculaire (figure 5). Sa lumière dilatée contient des concrétions muqueuses qui deviennent dures, volumineuses et adhérentes (figure 6). Ces concrétions peuvent parfois déborder dans le bas-fond cæcal pour former une masse adhérente au cæcum. Lorsque l’appendice devient volumineux, il refoule par effet de masse le bas-fond cæcal..

Chez les patients mucoviscidosiques, l’atteinte intestinale est liée à plusieurs facteurs. Le mucus est épais et visqueux ; il est déshydraté et ceci de façon directement liée au défaut cellulaire intestinal de CFTR au niveau des cellules épithéliales.
A cette déshydratation s’ajoute l’hyperplasie des glandes à mucus et la possibilité d’anomalies qualitatives des mucines. Des gènes responsables de la liaison épithélium/mucus (MUC2, MUC3) et de la production de mucine (MUC1) sont connus. Chez les souris CF transgéniques, il y a une augmentation importante de l’expression du gène MUC1 et de sa protéine par rapport aux souris contrôle. De plus, les souris transgéniques CF qui n’expriment pas MUC1 ont moins d’obstruction intestinale par du mucus que celles qui l’expriment de façon importante. En revanche, les autres gènes MUC2 importants au niveau colique chez le sujet normal et MUC3 (important au niveau du petit intestin) sont peu exprimés (15).
La protéine CFTR ne semble pas intervenir dans la glycosylation et la sulfatation de MUC1 (17). Au niveau pulmonaire, dans les glandes sous-muqueuses bronchiques d’un homme de 31 ans mucovisidosique, il a été démontré que le gène MUC2 s’exprimait (2). Expérimentalement, les liposaccharides produites par le Pseudomonas aeruginosas font surexprimer au niveau des cellules épithéliales pulmonaires, le gène MUC2 et cet effet est bloqué par les antagonistes des liposaccharides (10).
Il existe par ailleurs une dysmotricité du tractus digestif lié à des perturbations des peptides digestifs (14) et à l’ insuffisance pancréatique externe par le biais de nutriments partiellement non-absorbés (16).Cette dysmotricité digestive jouerait un rôle important dans la survenue du SOID et de l’iléus méconial. L’utilisation de fortes doses d’extraits pancréatiques (comme dans notre observation 4) n’a jamais été rapporté comme facteur favorisant la survenue d’accidents occlusifs.

La fréquence de la mucocèle appendiculaire au cours de la mucoviscidose est inconnue mais probablement sous-estimée. Une étude rétrospective portant sur des patients décédés de leur maladie, a estimé la fréquence des mucocèles à 24%. Plus de 90% des patients présentait les caractéristiques histologiques évocatrices: Hyperplasie et distension des cellules glandulaires. ( 13 )

La mucocèle appendiculaire peut rester complètement asymptomatique. Lorsqu’elle devient volumineuse, on peut palper une masse en fosse iliaque droite (4 ).

La mucocèle s’accompagne d’une morbidité augmentée. Elle peut se compliquer de douleurs abdominales chroniques ou intermittentes en fosse iliaque droite. Selon Coughlin, ces douleurs régressent complètement après une appendicectomie classique (3). La mucocèle peut être le siège d’une authentique appendicite aiguë. La survenue d’une appendicite aiguë au cours de la mucoviscidose n’est que de 1,5% et moindre que dans la population générale (13). Le tableau clinique peut être atypique, le diagnostic se fait fréquemment au stade d’abcès ou de perforation (12,19 ).

La mucocèle appendiculaire constitue un facteur mécanique favorisant la survenue d’invaginations intestinales de type iléocæcale. En effet cette masse dure sert de point d’appel à l’invagination du grêle dans un colon souvent dilaté et hypotonique. Une invagination intestinale aiguë survient chez 1% des patients mucoviscidosiques. Parmi les 22 cas d’invagination intestinale aiguë décrits par Holsclaw, chez des sujets atteints de mucoviscidose, 50% avait une mucocèle (7).
Le tableau clinique est celui de douleurs anciennes et récidivantes en fosse iliaque droite pouvant être associé à une masse. Les épisodes d’invagination peuvent se répéter se traduisant par une symptomatologie stéréotypée que l’enfant reconnaît lui-même, comme l’illustre le cas n° 2.

Examens complémentaires

L’échographie abdominale permet de suspecter une mucocèle en objectivant un appendice augmenté de volume, dont la paroi est épaissie et la lumière est distendue par un contenu échogène. Une image kystique ou celle d’une calcification centrale avec cône d’ombre peut se voir (8).
Cependant, l’échographie systématique dans cette population montre fréquemment des appendices mucoïdes et des parois épaissies sans signification pathologique chez des sujets asymptomatiques. (20).

L’opacification radiologique (baryte ou gastroraphine) met en évidence une image d’empreinte du bas-fond cæcal, et l’absence de remplissage de l’appendice. Lorsqu’un lavement opaque est effectué à but diagnostique et thérapeutique pour une invagination intestinale aiguë, la persistance d’une image lacunaire du bas-fond cæcal doit faire suspecter une mucocèle appendiculaire.

L’image tomodensitométrique d’une mucocèle est celle d’une masse extrinsèque refoulant le bas-fond cæcal dont la densité dépend du contenu (9,21).

La découverte fortuite d’une mucocèle chez un patient asymptomatique ne doit pas mener à une intervention.
Lorsqu’une mucocèle appendiculaire est suspectée chez un patient souffrant de douleurs abdominales chroniques, une discussion médico-chirurgicale décidera de l’indication d’une appendicectomie.
Si Coughlin a constaté la guérison des douleurs dans 100% des cas après appendicectomie, le cas n° 3 illustre le fait qu’une appendicectomie n’entraîne pas forcement la régression des douleurs.
Lorsqu’une mucocèle appendiculaire se complique d’une invagination intestinale aiguë, la désinvagination radiologique n’est pas suffisante. Une appendicectomie doit être effectuée pour éviter la survenue de récidives (6).
Dans les cas n° 1 et 2, l’appendicectomie classique n’a pas prévenu l’accumulation de concrétions mucoïdes à partir du moignon appendiculaire dans le cæcum. Pour cette raison, certaines équipes proposent lors d’une intervention pour mucocèle appendiculaire, l’exérèse systématique non seulement de l’appendice mais aussi d’une collerette de la paroi cæcale autour du moignon appendiculaire pour éviter les récidives de mucocèle et d’invaginations intestinales.

Conclusion

La recherche d’une mucocèle appendiculaire par l’échographie fait partie de l’exploration des douleurs abdominales chroniques de patients mucoviscidosiques. Le diagnostic fortement suspecté par les examens radiologiques (échographie, lavement baryté etc.…) est confirmé par l’exploration chirurgicale de l’abdomen. Outre l’anomalie de la protéine CFRT responsable de la déshydratation du mucus, des anomalies de l’expression des gènes de la mucine (MUC1, MUC2) probablement médiés par des toxines pourraient être responsables de l’obstruction de l’appendice par un mucus anormalement épais. Des travaux supplémentaires dans les situations d’obstruction intestinale et/ou de mucocèle appendiculaire, comportant l’analyse de la production et de l’expression des gènes contrôlant la sécrétion de mucus, sont donc du plus grand intérêt.

Figure 1 - Hypertrophie des cellules glandulaires en gobelet. Accumulation de sécrétions muqueuses dans les cryptes dilatées par le mucus en rétention et extériorisation dans la lumière appendiculaire. Présence de cellules picnotiques

Figure 5 - Mucocèle appendiculaire. Diamètre appendiculaire augmenté (ø = 1,4 cm pour une normale < 0,8 cm)

Figure 6 - Coupes transversales de l'appendice montrant les concrétions muqueuses

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