L’infection génitale et la F.I.V.

Jean BELAISCH

Les spécialistes de la FIV sont persuadés de la nocivité des infections génitales tant masculine que féminine, et des répercussions fâcheuses de la présence de germes sur les résultats des méthodes de PMA.

Et cependant, les gynécologues, même intéressés par les questions de stérilité, n’ont pas la même conscience de l’importance de ces facteurs. Ils n’ont que rarement été informés par leurs collègues des PMA de l’utilité de la recherche des infections cachées.

Quelle est la raison de cette dichotomie ? Quels seraient les avantages de la transmission de ces connaissances ?

Comment peut-on améliorer la situation si elle comporte des inconvénients ?

C’est à ces trois questions que nous nous efforcerons de répondre

I ) LES OPINIONS CONVENTIONNELLES SUR LES FACTEURS INFECTIEUX :

A) Chez la femme

Le gynécologue, consulté par une femme désirant une grossesse sans pouvoir l’obtenir, a coutume d’explorer la perméabilité des trompes, parfois altérées par un processus infectieux considéré comme le plus souvent lié à une contamination par les chlamydiae. L’étude de la sérologie des chlamydioses, si les trompes sont obturées ou paraissent altérées, est de règle, de même que la recherche directe des chlamydiae dans les sécrétions génitales. Mais cette démarche est une démarche mécaniciste et étiologique.

Lorsque le test post-coïtal est favorable dans une glaire limpide, et que les trompes paraissent perméables, si donc la stérilité semble inexpliquée, il n’est pas habituel que le gynécologue à son cabinet fasse pratiquer des études bactériologiques systématiques.

Toute leucorrhée atypique conduit aussi à une recherche bactériologique, mais celle qui semble ordinaire n’y pousse pas !

Enfin, l’interrogatoire qui pourrait orienter vers des facteurs de risques de contamination sexuelle, est rarement poussé en raison des difficultés psychosociales qu’il peut induire et sur lesquelles il n’est pas utile de s’étendre

Le rôle de l’infection génitale dans l’hypofertilité masculine a été l’objet de discussion sans fin. Il s’agit ici seulement de l’infection latente.

Les cliniciens attribuaient une valeur grande ou moyenne à l’hyperviscosité du sperme et surtout à la réduction de son volume qui faisaient penser à une infection de la voie séminale et à la plus ou moins sévère destruction du parenchyme des glandes annexes. En outre l’éventualité d’une réduction du pouvoir tampon du sperme sur l’acidité vaginale ce que l’insémination ou les injections vaginales de bicarbonate pouvaient corriger, contribuait à faire accorder une importance à ces observations. Mais dès lors que le test post-coïtal était satisfaisant, ces anomalies étaient considérées comme sans conséquence sur la fertilité. Les biologistes eux étaient beaucoup plus sévères mais ils n’apportaient pas de preuves convainquantes.

La spermoculture, la présence de cellules rondes, l’identification des polynucléaires parmi ces cellules rondes, leur excès (> 106/ml d’éjaculat), la libération possible de radicaux libres par les cellules de l’inflammation ou celles de lymphokines et de monokines, ont été tour à tour sur le devant de la scène. La possibilité de retirer par des méthodes complexes les polynucléaires du sperme, a été envisagée et décrite. Mais la démonstration que les spermes infectés étaient moins fécondants in vivo n’a jamais été apportée.

Les travaux de bactériologie, tels que ceux de Maurice AUROUX démontraient que les bactéries ajoutées au sperme provoquaient une asthénospermie, mais ils étaient réalisés avec des concentrations bactériennes élevées, exceptionnellement retrouvées par spermoculture. Le rôle de mycoplasme était considéré comme majeur par certains fertologues(TOTH, HILL ) , mais beaucoup considéraient que leur présence ou leur absence ne changeait rien à la fertilité spontanée des couples (STYLER & SHAPIRO).

En définitive, seuls les hommes souffrant d’une hypospermie franche attribuable à une sténose des canaux éjaculateurs, ou à une prostatite patente, étaient considérés comme présentant une hypofertilité d’origine infectieuse

La spermoculture toujours défendue par les biologistes était rarement demandée systématiquement sauf par des andrologues partisans des bilans systématiques et les résultats en étaient toujours considérés avec septicisme en raison surtout de la variabilité des germes retrouvés à différents examens et de leur caractère le plus souvent non pathogène. Les orthodoxes considéraient, dès qu’il y avait plus de 1000 colony forming units /ml sous forme de bactéries gram négatives ou d’Uréaplasma uréalyticum, que la concentration témoignait d’une infection qu’il fallait soigner. Mais les gynécologues pensaient que les grossesses obtenues l’étaient plus en raison de l’amélioration de la glaire que de celle du sperme, car les traitements étaient toujours prescrits au couple et non à un seul de ses membres.

Mais l’on sait aujourd’hui que les germes sont potentiellement nuisibles au cours de la FIV et cela ne peut manquer de susciter de nouvelles interrogations.

II) QUELLE CONDUITE DOIT TENIR LE GYNECOLOGUE DE TERRAIN avant d’adresser à un centre de PMA les couples qu’il a explorés et chez lesquels il a porté un diagnostic de stérilité inexpliquée ou même tubaire ou de nature endométriosique?

En ce qui concerne le patient masculin: l’asthénospermie, la nécrospermie, la leucospermie, le faible volume spermatique étant souvent liés à une infection génitale, la spermoculture est indispensable dans ces éventualités, mais elle doit désormais être aussi considérée comme nécessaire chaque fois que le patient a présenté, dans ses antécédents, des épisodes dysuriques ou de brûlures en urinant ou a fortiori un écoulement uréthral.

L’interrogatoire attentif doit donc être à l’origine d’une investigation bactériologique même lorsque le sperme paraît strictement normal. On pense, en effet, que les modifications que la présence de bactéries provoquent dans le spermogramme dépendent du degré de fertilité de base du sujet. Un homme qui a l’état non infecté aurait une spermatogénèse modeste serait beaucoup plus affecté dans sa fertilité par une contamination bactérienne qu’un homme dont le spermogramme basal serait très satisfaisant. Et le spermogramme peut donc être "normal" alors même qu’il contiendrait suffisamment de bactéries pour altérer les résultats d’une Fécondation in Vitro.

Quel est l’avantage de cette spermoculture effectuée avant la rencontre avec l’équipe FIV?

C’est essentiellement un bénéfice chronologique qu’il apporte. Car la découverte de germes peut conduire à une échographie des voies génitales et à un traitement dont la durée sera fonction des anomalies observées. Elle est obligatoirement prolongée sinon très prolongée lorsque des lésions épididymaires ou prostatiques sont évoquées par l’examen aux ultra-sons. Cependant elle doit être conduite jusqu’à une date assez proche de la FIV en raison de la fréquence des rechutes. Mais on ne doit pas négliger l’effet nocif potentiel sur la spermatogenèse de ces antibiotiques eux mêmes (de GEYTER et al.) d’où l’obligation d‘une véritable stratégie réfléchie du traitement de l’infection principalement masculine même si les deux membres du couples sont toujours ou presque soignés. Le contrôle bactériologique post thérapeutique est en effet indispensable.

Chez la femme, la pratique systématique d’un prélévement vaginal pourrait être défendue, mais la complexité de la flore vaginale et de son écologie est telle ( voir NOEL ) que la découverte de germes risque de pousser à des traitements systématiques pas nécessairement inoffensifs. Faut-il alors se limiter au prélévement de glaire cervicale profonde en période ovulatoire, mais bien avant la FIV comme pourrait le faire penser le travail d’EGBASE ? Et que penser alors de l’état endométrial revu par BELAISCH ALLART et MAYENGA? Que penser des endométrites chroniques alléguées (la congestion endométriale de TAYLOR et FRYDMAN) et diagnostiquées sur des aspects atypiques de l’hystéroscopie décrites en particulier par J. HAMOU, dont le traitement a apporté des améliorations statistiques des fécondations in vitro? Et cela pour ne pas évoquer la controverse sur la conduite à tenir vis à vis des trompes en cas d’hydrosalpinx.

On voit qu’il se dessine un mouvement vers une médicalisation à outrance de ces couples, médicalisation dont les limites doivent être tracées mais qui apporte peut-être par chacun de ces gestes un petit mieux contribuant à l’accroissement de l’efficacité de la FIV. L’évaluation serait une fois encore le maître mot de ces reflexions qui ne viennent qu’en complément de celles suggérées par les pratiques habituelles des équipes de FIV et qui ne s’opposent à l’évidence à aucune d’entre elles. Les biologistes de ces équipes ont des opinions qu’ils feront valoir au cours de cet atelier et qui seront l’occasion de fructueuses discussions.

Service du Pr TOURNAIRE

Maternité Pinard

Hôpital St VINCENT de PAUL PARIS 75014

BIBLIOGRAPHIE

- AUROUX M.

Le rôle des mycoplasmes dans la modification de la mobilité

des spermatozoïdes

Contracept Fertil Sex 17 N°9 : 845-847, 1989

- AUROUX M.

Infection urogénitale et fertilité masculine

Gynecol Obst Biol Reprod 17 : 869-875, 1988

- BELAISCH J. MAYENGA JM.

Endomètre et fertilité. Actualité Aspects cliniques p 89-95

in ENDOMETRE 39èmes Assises de la SFG Serfaty Charpin

Paniel rapporteurs généraux. Ed ESKA 1999

- DE GEYTER C., DE GEYTER M., BEHRE HM., and al.

Peroxidase-positive round cells and microorganisms

in human semen together with antibiotic treatment

adversely influence the outcome of in vitro

fertilization and embryo transfer

Int J Androl 17 : 127-134, 1994

- EGBASE PE. AL-SHARPAN M. AL-OTHMAN et al.

Incidence of microbial growth from the tip of the embryo

transfert catheter after embryo transfert in relation to

clinical pregnancy rate following IVF and embryo transfert

Hum Reprod. 8: 1687-89,1996.

- HILL A., TUCKER M., WHITTINGHAM D., CRAFT I

Mycoplasma and in vitro fertilization

Fertil Steril 47 : 652-656, 1987

- NOEL AM.

La flore vaginale normale in Infections gynécologiques M.

Delcroix Masson Paris 1994 p75-8

- STYLER M., SHAPIRO S.

Mollicutes ( mycoplasma ) in infertility

Fertil Steril 44 : 1-12, 1985

- TAYLOR S FRYDMAN R.

Hystéroscopie et infection du sperme

Contracept Fertil Sex 24 : 549-51 1996

- TOTH A., LESSER ML., BROOKS C., LABRIOLA D.

Subsequent pregnancies among 161 couples treated

for T-mycoplasma genital infection

New Engl J Med 3O8 : 5O5-5O7, 1983