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Titre: Rôle du laboratoire dans l'insémination artificielle avec sperme de conjoint (IAC)
Année: 2000
Auteurs: - Cohen-Bacrie P.
Spécialité: Infertilité
Theme: IAC

Rôle du laboratoire dans L’insémination Artificielle avec sperme de Conjoint ( IAC )

Paul COHEN-BACRIE

Laboratoire d’Eylau

55 rue Saint Didier 75116 PARIS

Le rôle du laboratoire dans l’insémination artificielle avec sperme de conjoint ( IAC ) a été défini et réglementé par la loi dite de bioéthique du 29 juillet 1994 renforcée par l’arrêté du 12 janvier 1999 paru au Journal Officiel le 28 février 1999.

Ce rôle se compose de cinq étapes principales

Vérification de la conformité de la prescription aux textes réglementaires

Traitement du sperme du conjoint

Délivrance de la préparation en tenant compte de la distance et du lieu de l’insémination

Collecte des données sur la grossesse

Interrogation des cliniciens et ou des patients pour colliger l’issue de la grossesse

Conformité aux textes réglementaires

Le laboratoire chargé de la préparation des spermes pour insémination artificielle avec sperme de conjoint doit posséder un agrément délivré par le Ministère de la Santé à travers une commission (CNMBRDP : Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproduction et du Diagnostic Prénatal.)qui constitue le premier niveau de l’autorisation d’assistance médicale à la procréation ( AMP ). Cet agrément est accordé aux biologistes directeurs ou directeurs adjoint d’un laboratoire d’analyses médicales. Les cliniciens qui font ces inséminations ne sont pas eux-mêmes soumis à un agrément clinique et le biologiste a donc un rôle technique mais également un rôle éducatif pour que le clinicien respecte les textes et arrêtés réglementaires.

L’IAC est une assistance médicale à la procréation à part entière et en cela doit répondre à l’article 152- et 152-2.

L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants au moment de l’acte, mariés ou en mesure d’apporter une preuve de vie commune d’au moins deux ans et consentant préalablement à l’insémination.

Le couple doit disposer d’un délai d’un mois à l’issue de la première consultation et confirmer son accord après ce délai en signant un consentement (Document 1). Ce consentement doit être renouvelé avant chaque tentative d’IAC et l’identité des patients sera vérifiée.

L’arrêté du 12 JANVIER 1999 paru au Journal officiel du 28 février 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP définit des règles minimum de sécurité sanitaire. Une bonne pratique médicale implique la réalisation de certains tests sanitaires avant la mise en œuvre d'une AMP intra-conjugale pour éviter le risque de contamination de prélèvements d'autres couples, du personnel et de l'enfant à naître. Il est nécessaire de rechercher des marqueurs biologiques d'infection en particulier VIH1, VIH2, les virus des hépatites B et C et la syphilis chez les deux membres du couple. Cette recherche doit être réalisée avant la première tentative et aussi pour les autres tentatives si le délai depuis la dernière détermination est supérieur à douze mois.

Selon les résultats des tests sanitaires, il ne sera pas toujours possible d’effectuer l’IAC, ce qui oblige à les réaliser à distance raisonnable de l’acte d’IAC. En ce qui concerne l'infection par le VIH, la prise en charge des couples ne peut se faire que dans le cadre d'un protocole de recherche clinique pluridisciplinaire relevant de la loi Huriet comprenant ainsi l'avis d'un comité consultatif de protection des personnes pour la recherche biomédicale (CCPPRB).

Vis-à-vis d’une infection par le virus de l'hépatite B, si l'homme est porteur de l'antigène HBS, il conviendra de vacciner la conjointe séronégative préalablement à toute IAC. Si la femme est porteuse de l'antigène HBS, l'IAC est possible, mais le couple doit être averti de la nécessité de réaliser la sérovaccination spécifique de l'enfant à la naissance.

En cas de séropositivité avec virémie de l'un ou l'autre ou des deux membres du couple vis-à-vis du virus de l'hépatite C, la prise en charge des couples est uniquement possible dans le cadre d'un protocole de recherche clinique pluridisciplinaire, relevant des conditions de la loi Huriet comprenant l'avis d'un CCPPRB.

Si l’un des conjoints est atteint d’une syphilis, l'IAC doit être précédée d'un traitement spécifique.

Il est également indispensable d’être assuré de la possibilité de recueillir au moins 500 000 spermatozoides mobiles après un test d’aptitude à une AMP (si possible dans le même laboratoire que celui ou sera effectué la préparation).

Une spermoculture est réalisée pour dépister une infection asymptomatique cause d’hypofertilité ou dans le cadre des techniques d’AMP pour s’assurer de l’innocuité bactériologique du sperme Le biologiste doit avoir dans son dossier :

- Le détail de l’ensemble des traitements administrés et la réponse ovarienne à la stimulation ;
- La détermination du moment estimé de l’ovulation. -

- Les résultats de l’exploration du cycle comprenant un dosage de FSH et d’oestradiol en début de cycle (J2 à J5) ( Document 2 ).

2)Techniques de préparation du sperme

Après un délai d’abstinence de deux à six jours, le sperme sera recueilli au laboratoire par masturbation. Un respect rigoureux des consignes de recueil est un préalable indispensable afin de réduire la contamination par les bactéries commensales de l’urètre antérieur et de la peau.

Il peut arriver qu’un deuxième recueil soit demandé une heure après le premier mais en général cette pratique utile pour les techniques de fécondation in vitro ou de microinjection intracytoplasmique ( ICSI ) est ici beaucoup moins indispensable.

En cas de présence d’anticorps antispermatozoides le recueil du sperme devra s’effectuer directement dans un milieu pour FIV afin d’éviter l’agglutination des spermatozoides dans le flacon empéchant un traitement correct du sperme.

Avant et après la préparation, une numération des spermatozoides est effectuée soit au microscope, soit à l’aide d’un système CASA ( computer assisted semen analyzer ) qui permet de mesurer la vitesse de mouvement et l’amplitude du battement latéral de la tête (ALH ).

La séparation des spermatozoides du liquide séminal est réalisée par centrifugation sur une colonne en gradient discontinu de densité. La solution utilisée pour ce gradient est constituée d’une suspension stabilisée de silice colloïdale dans une solution saline tamponnée additionnée de glucose. Cette solution a été testée au préalable pour s’assurer de sa non cytotoxicité vis-à-vis des spermatozoides.

Une colonne de gradient permet de traiter 1 à 1,5 ml de sperme. La fraction la plus dense contient les spermatozoides les plus mobiles. Après lavage de cette fraction, les spermatozoides sont mis en suspension dans un milieu autorisé pour culture de fécondation in vitro.

Cette technique classique de séparation a remplacé la technique de migration. Elle permet de séparer les spermatozoides du plasma séminal pour éliminer les germes, les leucocytes, les spermatozoides immobiles, les restes cytoplasmiques, les débris variés, les anticorps antispermatozoides. Elle améliore la concentration, la mobilité, la morphologie des spermatozoides et favorise la neutralisation des radicaux libres.

L’objectif de cette préparation est d’obtenir au moins 500 000 spermatozoides pour l’insémination. En cas de sperme très riche de plus de 20 millions de spermatozoides mobiles, une dilution est effectuée, car les spermatozoides trop nombreux peuvent être délétères pour l’ovocyte.

La préparation à partir de paillettes cryoconservées issues d’une autoconservation nécessite le traitement d’autant de paillettes qu'il est nécessaire pour obtenir 500 000 spermatozoides . La technique est celle du .lavage migration ,elle est choisie en fonction des caractéristiques biologiques de la paillette. Il faut toujours veiller à garder un nombre suffisant de paillettes pour l’éventuelle réalisation d’une fécondation in vitro après échec de l’IAC .

La traçabilité requise nécessite de conserver le nom des intervenants ainsi que les numéros de lot des produits utilisés à chaque étape de la préparation.

Les caractéristiques biologiques du sperme préparé pour IAC accompagnent le cathéter d’insémination intra utérine. (Document 3 )

3) Délivrance de la préparation en tenant compte de la distance et du lieu de l’insémination

Si le laboratoire ne possède pas de plateau technique d’AMP intégré à une clinique, l’insémination est réalisée à distance du lieu de la préparation et un matériel isotherme emballant le cathéter est prévu pour le transport. Il existe des dispositifs commercialisés qui permettent au patient de transporter dans de bonnes conditions la préparation de sperme et simplifient le travail du clinicien qui fera l’insémination.

Le délai raisonnable entre la préparation et l’IAC est au maximum de deux à trois heures. Ce délai doit être cependant raccourci en tenant compte des paramètres déterminés lors du test d’aptitude à une AMP ou des résultats biologiques d’une IAC effectuée dans un cycle précédent.

4) Collecte Des données sur la grossesse

Ces données indispensables pour l’évaluation du travail clinicien/biologiste sont fournies par le clinicien avec le résultat de la première échographie. L’importance de ces données est essentielle et fera l’objet d’un tri informatique. Les résultats seront adressés à chaque clinicien avec une liste comportant les noms des conjointes, et devront être complétés pour s’assurer de leur exactitude et de l’évolutivité de la grossesse.

5) colleCTE Des issues de grossesse

Il faudra ré-interroger les cliniciens et ou les patients pour connaître le poids, le sexe, le terme des enfants nés, ainsi que les éventuelles anomalies congénitales.

En dernier lieu, le laboratoire doit fournir aux Autorités Sanitaires un bilan qui reprendra les données suivantes :

Nombre de couples

Nombre de cycles d’insémination

Les grossesses cliniques en nombre et en pourcentage par cycle

Le nombre de réductions embryonnaires

Les accouchements à plus de 22 semaines en nombre total et en pourcentage par cycle

La distinction entre grossesses uniques, gémellaires, triples ………

Le nombre d’enfants nés vivants

Ce bilan obligatoire pour la conservation de l’agrément pour le biologiste et non pour le clinicien, comporte la liste des cliniciens avec lesquels il a effectué ce partenariat que constitue l’IAC.

 

6) DONNEES PERSONNELLES

Les données recueillies au cours de l’année 1998 dans notre laboratoire concernent 2322 couples suivis par 188 cliniciens pour une IAC.

Le tableau suivant compare les valeurs biologiques du sperme avant et après préparation pour les couples ayant obtenu ou non une grossesse. Les données statistiques ont été évaluées par le test du chi2.

ANNEE 1998 AMP EYLAU

4239 cycles d’IAC 2322 couples

Min-max

Grossesses 642

Absence de grossesse 3597

Test de CHI 2

Volume moyen

2,88 ml

0,3 – 9,9

2,88

2,88

NS

 

Abstinence

3,43

0 – 21

3,59

3,41

p = 10-3

Spz/ml

50,6M

0,3 –250

52,8

50,3

p < 10-5

Spz/ejac

146,3M

1-630

147,9

146,1

p < 10-5

Mobilité

42%

5-90

44

41

p < 10-10

Mobilité

2,42

1,5-4,5

2,43

2,42

NS

 

Spz/prep

15,9

0,1-19*

18,3

15,7

p <10-10

Mobilité/prep

62

10-90

65

60

p <10-20

ALH avant séléction

1,90

0,3-6,9

1,92

1,85

p = 10-3

ALH après sélection

2,77

0,4-8,1

3,91

2,78

p = 10-5

* les préparations avec plus de 20M de spz sont diluées systématiquement

Document 1

CONSENTEMENT EN VUE D’INSEMINATION ARTIFICIELLE DU COUPLE

I.A.C.

Nous soussignés,

Madame : ...................................................Monsieur : ......................................

Nom de jeune fille : ....................................

Née le : ......................................................Né le : ............................................

 

* Certifions sur l’honneur que les conditions de couple requises pour bénéficier d’une assistance médicale à la procréation, justifiées lors de notre demande d’A.M.P. auprès du Docteur ............................................. sont toujours remplies.

* Consentons à un acte d’insémination artificielle entre conjoints, nécessaire à la réalisation de notre projet parental.

 

Fait à ,le ..............................................

 

Madame 1 Monsieur 1

 

1 : Signature des 2 membres du couple, précédée de la mention   « lu et approuvé »

Document 2

I.A.C fiche clinique

Nom du MEDECIN : le :

MONSIEUR MADAME

Nom : ……………………………………. Nom : …………………………………….
Prénom : …………………………………. Prénom : ………………………………….
Adresse : …………………………………. Adresse : …………………………………

……………………………………………. ……………………………………………

……………………………………………. ……………………………………………

Date de Naissance : ………/………/…….. Date de Naissance :………/………/……..
Tel : ………………………………………. Tel :……………………………………….

Mariés " Réponse ovarienne :
Vie commune de plus de 2 ans " OE2* FSH* INHB* J 2 3 4 5



INDICATION IAC


SECURITE SANITAIRE  (datant de moins de 1 an)

Syphilis* : Syphilis* :
Hépatite B* : Hépatite B* :
Hépatite C* :Hépatite C* :

HIV* :HIV* :

 

CARACTERISTIQUES DU SPERME* STIMULATION*
(Datant de moins de 3 mois)

-
Nombre / ml : %mob : OUI " NON "
- Nombre / éjaculat : %typ
- Test de séparation des spermatozoïdes :
Mobiles / éjaculat : Moment estimé de l’ovulation :
Le
- N° examen : spermoculture :

(* Photocopie obligatoire des résultats s’ils n’ont pas été effectués au laboratoire)

Signature du médecin prescripteur de l’IAC

 

DOCUMENT A RAPPORTER AU LABORATOIRE LE JOUR DE L’IAC

AVEC LE CONSENTEMENT SIGNE AU VERSO DE CETTE FEUILLE

Document 3

SPERME POUR I.A.C.

Date :

Madame Monsieur

Nom : Nom :
Prénom : Prénom :

Docteur : Heure prévue de l’insémination :

Tel : Heure prévue de la préparation :

SPERME AVANT PREPARATION

Abstinence : _ _ Jours

Volume :_ _ ,_ ml

Nombre de spermatozoïdes/ml _ _ _ , _ millions

Nombre de spermatozoïdes/éjaculat _ _ _ , _ millions

Provenance : - EYLAU

Sperme congelé : N° de paillette - CECOS

- AUTRE

Mobilité % Motilité _ _ , _

TECHNIQUE DE SELECTION

Lavage Migration ALH1 _ _ , _

Gradient de densité ALH2 _ _ , _

Puresperm

SPERME APRES PREPARATION

Volume _ _ , _ ml

Numération : _ _ _ , _ millions/ml

Mobilité : _ _ %

Motilité : _ , _

SPERME POUR INSEMINATION Intervenant :nom de la technicienne ou du biologiste ayant fait la

technique

Volume 0 , 3 ml

Nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés _ _ _ , _ millions