Nouveautés 2004 en biologie de
la reproduction
P. COHEN-BACRIE, P. CLEMENT, A.M. JUNCA, M.
DUMONT, HASSAN, A. HAZOUT
Les nouveautés en biologie de la reproduction
doivent répondre aux critères suivants : sélectionner dans le laboratoire
les meilleurs ovocytes et les meilleurs spermatozoïdes ; évaluer de façon
la plus fine possible le statut ovarien de la femme et dans certains cas tester
la fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes alors que rien ne laisse supposer
une participation masculine à cette infertilité.
Nouvelle approche de l'hormone antimüllérienne
L'hormone anti mullérienne (AMH), est une
glycoprotéine qui s'exprime dans le tissu testiculaire fśtal, elle est responsable
de la différenciation des organes génitaux internes. Chez la femme l'AMH
est spécifiquement produite par les cellules de la granulosa et plusieurs études
ont démontré une corrélation entre sa synthèse et le développement
folliculaire au cours d'un cycle. Les concentrations sériques d'AMH chez les
femmes traitées en AMP pourraient représenter un facteur prédictif
du succès d'une tentative d'AMP.
Matériels et méthodes
Lors d'un protocole de stimulation ovarienne (associant
un agoniste de la GnRh et une FSH recombinante) en vue d'une tentative d'AMP nous
avons évalué parmi 397 patientes (âge moyen 34.2 ans) à J3 les
concentrations sériques d'AMH, de FSH, de LH, d'oestradiol (OE2) et d'inhibine
B (INHB). Le nombre d'ovocytes en métaphase II, l'aspiration du liquide folliculaire
et le nombre d'embryons obtenus à J2 ont été déterminés
deux jours après la tentative. Le nombre d'embryons transférés et
le nombre d'embryons congelés ont été évalués.
Les concentrations sériques d'AMH
ont été déterminées par une technique immuno enzymatique ELISA
utilisant un immunosorbant spécifique (Beckman, France) avec un seuil de sensibilité
à 0.3 pmol/ml.
Les concentrations sériques d'INHB
étaient déterminées par une technique imuno enzymatique ELISA utilisant
un double anticorps (Serotec, France) avec une sensibilité de 15 pg/mL et des
coefficients de variation intra essais <9 % et inter essai de 5 %.
Les concentrations sériques de
FSH étaient déterminées par chemiluminescence (ACS-180, Bayer Diagnostics,
France) avec des coefficients de variation intra essai ‹8 % et inter essai ‹7 %,
et une standardisation avec le standard international 2 défini par l'OMS. Une
analyse statistique était réalisée pour corréler les concentrations
sériques de chaque hormone, le nombre d'ovocytes ponctionnés et le nombre
d'embryons avec l'issue de la tentative d'AMP (grossesse évolutive ou non).
Les concentrations d'OE2 étaient
déterminées par chemiluminescence directe, (ACS-180, Bayer Diagnostics,
France) avec étalonnage contrôlé par chromatographie en phase gazeuse
et spectrophotométrie de masse, seuil de détection à 15 pg/ml.
Les concentrations de LH étaient
déterminées par chemiluminescence (ACS-180, Bayer Diagnostics, France)
avec des coefficients de variation intra essai ‹8 % et inter essai ‹7 %, et une
standardisation avec le standard international 2 défini par l'OMS.
Une analyse statistique était
réalisée pour corréler les concentrations sériques de chaque
hormone, le nombre d'cvocytes ponctionnés et le nombre d'embryons obtenus transférés
et congelés avec l'issue de la tentative d'AMP (grossesse évolutive ou
non).
Résultats
Les concentrations sériques d'AMH dans les
deux groupes de patientes (grossesse évolutive : 140 patientes, ou absence
de grossesse : 257 patientes) étaient respectivement 2,70_+1,.2 ngl/mL et 1,52+_1,3
ng/mL (p‹0.0001), par ailleurs les concentrations sériques d'INHB étaient
respectivement 72,26+_33 pg/mL et 69,26+_32.2 pg/mL (p‹0.02), et les concentrations
sériques de FSH étaient 6.46+_2.5 IU/mL et 6,72+_2.4 IU/mL (p‹0.03).
Les différences du nombre d'ovocytes
et du nombre d'embryons entre les deux groupes de patientes sont résumées
sur les 2 tableaux ci dessous .
Il n'y a pas de variations significatives
dans les taux d'estradiol, de LH , et le nombre d'ovocytes et d'embryons congelés
les entre les groupes enceintes et non enceintes.Le coefficient de corrélation
de Spearman montre que l'AMH est étroitement corrélée au nombre d'ovocytes
en métaphase II et au nombre d'embryons.
Dans une étude présentée
à l'ESHRE de Madrid en 2003 la méthode de : « Categorical regression
with optimal scaling » avait montré une valeur seuil de 1,08 pg/ml au
dessous de laquelle aucune grossesse n'était observée.
Discussion
Chez la femme, Themmen et al ( 2002) ont montré
que les taux d'AMH étaient corrélés avec la réserve folliculaire
qui détermine le taux de succès lors des tentatives d'AMP. Dans leur première
étude chez des femmes volontaires ces auteurs ont montré que les taux
sériques d'AMH diminuaient dans le temps, et qu'il existait une étroite
corrélation entre ce taux et le nombre de follicules déterminés lors
d'échographie transvaginale. Dans une seconde étude chez des patientes
en protocole de stimulation ovarienne pour AMP, ils ont observé une bonne corrélation
entre les taux sériques d'AMH et le nombre d'ovocytes ponctionnés et le
succès de la tentative d'AMP.
Dans une étude longitudinale parmi
41 femmes en pré ménopause normoovulantes et 13 femmes ménopausées,
De Vet et al. (2002) ont observé que les taux d'AMH diminuaient significativement
au cours du temps (p<0.001). Les concentrations d'AMH variaient de 2.1 ng/mL
(écart 0.1-7.4 ng/mL) à 1.3 ng/mL (écart 0.0 - 5.0 ng/mL) entre les
deux dosages successifs chez les femmes en pré ménopause contrairement
aux autres marqueurs de l'ovulation (FSH, inhibine B, estradiol). Les concentrations
d'AMH sont corrélées avec le nombre de follicules antraux détectés
à l'échographie et l'âge de la patiente, mais pas avec les taux de
FSH ou d'inhibine B. Pour ces auteurs le dosage d'AMH représenterait un marqueur
prédictif de l'âge ovarien.
Dans
une étude rétrospective sur des sérums congelés provenant de
femmes ayant eu une tentative d'AMP, Seifer et al. (2002) ont montré l'intérêt
des dosages d'AMH au troisième jour du cycle. Les 28 femmes ayant moins de
6 ovocytes ponctionnés présentaient des concentrations sériques d'AMH
de 1.0+/- 0.4 ng/mL. En comparaison les taux d'AMH chez les 79 patientes ayant plus
de 11 ovocytes ponctionnés étaient 2 à 2.5 fois plus élevés
(2.5 +/- 0.3 ng/mL). Ces données préliminaires montrent la relation possible
entre le taux d'AMH au 3ème jour et le nombre d'ovocytes ponctionnés,
et un taux élevé d'AMH est corrélé au nombre d'ovocytes ponctionnés.
Dans une étude récente
présentée au dernier congrès de l'ASRM en octobre 2002 à Seattle,
Fanchin et al. ont montré qu'un taux d'AMH au troisième jour du cycle
était mieux corrélé avec le nombre de follicules antraux que les
taux d'inhibine B ou de la FSH.
Les
résultats analogues de notre étude montrent que les concentrations sériques
d'AMH semblent représenter un facteur de prédictivité de l'issue
d'une tentative d'AMP associées à l'âge et aux autres marqueurs hormonaux.
Il reste à confirmer cependant les valeurs limites de ce facteur prédictif
s'il est utilisé comme élément de screening avant une assistance
médicale à la procréation.
Etude de la fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes
Origine de la fragmentation de l'ADN spermatique
La formation des spermatozoïdes matures nécessite
une suite de mitose et de méiose, une modification de l'architecture spermatique,
et un remplacement des histones du noyau par des protamines permettant un haut niveau
de condensation de celui ci.
Les cassures de l'ADN se produisent
d'une part au moment des méioses et des mitoses nécessitant la mise en
place de chiasma avec échanges au niveau des chromosomes homologues (crossing
over) et d'autre part au moment de la protamination (remplacement des histones par
les protamines) qui entraîne une forte modification de la structure tertiaire
de l'ADN avec hyper condensation de celui ci (Balhorn et al, 1982).
Ces deux phénomènes font
intervenir des enzymes de réparations de l'ADN (les isomérases).
o Série complexe de modification
de l'ADN spermatique avec remplacement des histones par les protamines (Kramer and
Krawetz 1997 Mol Hum Reprod 3:473-478)
Causes des augmentations pathologiques de la fragmentation de
l'ADN des spermatozoïdes matures
Deux théories ont été proposées
pour expliquer ces anomalies du DNA dans les spermatozoïdes humains éjaculés.
La première théorie vient
de l'étude d'animaux modèles et de la manière unique avec laquelle
la chromatine des spermatozoïdes des mammifères est condensée.
Des cassures endogènes du DNA
ont été montrées chez la souris à des stades précis de
la spermiogenèse, et ont une signification fonctionnelle (Mc Pherson et Longo,
1992, 1993; Sakkas, 1995).
Un défaut de fonctionnement des
isomérases (enzymes de réparation) entraîne des problèmes au
niveau de la protamination avec possibilité de fragmentation de l'ADN. Cette
hypothèse est supportée par le fait que la présence d'altération
de l'ADN est corrélé avec une faible compaction de la chromatine liée
à une insuffisance de protamination (Manicardi et al, 1995; Sailer et al, 1995).
La seconde théorie fait intervenir
le phénomène d'apoptose. Ce phénomène physiologique permet de
réguler la prolifération clonale expansive des spermatogonies, et de la
limiter pour maintenir un équilibre entre les cellules de la lignée germinale
et les cellules de Sertoli. La présence de cassures endogènes dans l'ADN
des spermatozoïdes éjaculés pourrait être liée à un
phénomène d'apoptose permettant d'éliminer la présence de cellules
anormales du pool génétique (Gorczyca et al, 1993)
La protéine Fas, récepteur
de surface de la cellule germinale, est certainement impliquée dans la régulation
apoptotique (Lee et al, 1997). Chez la souris, les cellules de Sertoli expriment
le récepteur FasL et entraînent la mort des cellules germinales qui expriment
Fas en surface, limitant ainsi la population de cellules germinales que les cellules
de Sertoli peuvent supporter, créant ainsi un équilibre entre les deux
types de cellules (Lee et al, 1997; Rodriguez et al, 1997).
Dans certains cas pathologiques, les
spermatozoïdes échappent au phénomène d'apoptose, et on observe
alors une présence plus importante de spermatozoïdes éjaculés
présentant un ADN fragmenté.
L'augmentation de la fragmentation
de l'ADN spermatique peut également être liée à la présence
de radicaux oxygénés liés à un phénomène inflammatoire
et/ou infectieux.
Techniques d'études de la fragmentation de l'ADN spermatique
Différentes techniques peuvent être
utilisées pour la mise en évidence de la fragmentation de l'ADN spermatique
:
• Comet : Electrophoresis + Fluorescent
dye
• Tunel : UTP binding + Flow
cytometry
• NT : Nick translation biotinylated
UTP
• AO : Acridine orange + microscopy
• SCSA : Acridine Orange + Flow
cytometry.
Conséquences de la fragmentation de l'ADN spermatique
sur la fertilité
Différentes études ont décrit le
pourcentage de spermatozoïdes possédant une cassure endogène du DNA
dans l'éjaculat, et ont montré une corrélation avec une diminution
de la fertilité (Bianchi et al, 1993; Sakkas et al, 1996).
Sur une cohorte de 298 patients, l'étude
de la fragmentation de l'ADN par la technique TUNEL a montré une corrélation
négative entre le % de fragmentation de l'ADN spermatique, et la mobilité,
la morphologie, et la concentration des spermatozoïdes éjaculés.
Sur 143 patients de FIV, la même équipe montre une corrélation négative
entre le pourcentage de fragmentation de l'ADN spermatique et le taux de fécondation
et de clivage embryonnaire (Sun et al, 1997).
D'autres études ne montrent pas
de corrélation entre le pourcentage de fragmentation de l'ADN spermatique avec
la mobilité, ou la morphologie des spermatozoïdes, mais montre l'existence
une corrélation positive entre ce pourcentage de fragmentation et la numération
des spermatozoïdes (Evenson D et al, 1999).
Différentes équipes montrent
également une corrélation positive entre le pourcentage élevé
de fragmentation de l'ADN spermatique et la diminution du taux de fécondation
en ICSI (Sakkas et al, 1996 ; Lopes et al, 2002), la diminution du taux de clivage
embryonnaire (Lopes et al, 2002), la diminution du taux d'obtention de blastocystes
(Evenson DP, et al, 1999), et la diminution du taux de grossesses évolutives
(Evenson DP et al, 1999).
Bien que Aravidan et al (1997) établisse
une corrélation entre les différentes techniques (COMET assay, TUNEL assay,
SCSA), il semble que le seuil prédictif, des différents éléments
notés ci dessus, du pourcentage de fragmentation soit différents en fonction
de la technique utilisée.
Ainsi Evenson DP, avec la technique
SCSA, montre une chute importante du taux d'obtention de blastocyste et de grossesse
évolutive quand le pourcentage de fragmentation est supérieur à 30
%. Sur une grande série de patients, il n'obtient aucune grossesse évolutive
si le pourcentage de fragmentation de l'ADN spermatique est supérieur à
30 %.
Sur une série de 131 patients
en ICSI, Lopes et al (2002) obtiennent une chute des taux de fécondation quand
le taux de fragmentation de l'ADN spermatique est supérieur à 25 % (évaluation
par la technique TUNEL).
Sur une série de 154 cycles d'insémination
intra utérine, Duran E.H. et al (2002) n'obtiennent aucune grossesse évolutive
quand le pourcentage de fragmentation de l'ADN spermatique est supérieur à
12 %.
Ces différentes données montrent
qu'il faut rester encore prudent dans l'interprétation des résultats obtenus.
Il serait souhaitable de compléter ces études d'une part avec des évaluations
utilisant en parallèle différentes techniques de manière à comparer
les seuils prédictifs de chacune, et d'autre part en faisant une évaluation
de ces techniques sur une série de spermes venant d'hommes fertiles (donneurs).
Ces différentes données nécessitent
également d'autres études pour mieux connaître les causes des altérations
de l'ADN spermatique, et pour développer éventuellement des méthodes
de sélection des spermatozoïdes indemnes d'altération afin de pourvoir
les utiliser en assistance médicale à la procréation.
Evaluation fine des ovocytes
L'aspect des ovocytes et des dysmorphies ovocytaires
cytoplasmiques ont été décrites par Van Blerkom et Coll (Hum.Reprod,
1992).
En microscopie optique les ovocytes
normaux montrent un cytoplasme clair, homogène, à texture uniforme, un
espace périvitellin propre et de taille normale, un 1er globule polaire non
fragmenté.
Les dysmorphies ovocytaires portent
:
1 - sur la forme, la taille et
la couleur des ovocytes,
2 - la granularité et l'homogénéité
du cytoplasme ovocytaire,
3 - la zone corticale quand elle
est dépourvue d'organites cytoplasmiques,
4 - la présence de vacuoles
plus ou moins importantes, d'inclusions cytoplasmiques, de corps réfractiles,
de zones nécrotiques ou d 'accumulation de réticulum endoplasmique lisse,
5 - la taille de l'espace périvitellin
et la présence de débris dans cet espace,
6 - les anomalies du 1er globule
polaire (par exemple une fragmentation) et de la zone pellucide (par exemple l'épaisseur).
Dans notre expérience et malgré
une bibliographie contradictoire cette morphologie est très utile pour définir
la qualité ovocytaire.
Evaluation fine des spermatozoïdes
La pratique de l'ICSI et sa capacité à
produire des embryons et des grossesses avec des spermes très altérés
nous a fait croire , au début, que tous les couples confrontés à
la stérilité masculine allaient pouvoir être les parents biologiques
de leur enfant. Puis, très vite, on s'estt aperçu que des anomalies très
grossières portant sur la majorité des têtes des spermatozoïdes,
telles que la macrocéphalie ou la globozoospermie ne donnaient pas ou peu de
grossesses lorsque des embryons pouvaient être obtenus.
Bien que plusieurs auteurs n'aient
pas noté de relation entre le pourcentage de formes typiques et les résultats
de l'ICSI, le taux de succès semble néanmoins dépendre de l'aspect
morphologique du spermatozoïde injecté. De Vos et coll., 2003, ont publié
une analyse rétrospective concernant l'influence de la morphologie du spermatozoïde
injecté sur le taux de fécondation, la morphologie embryonnaire et les
taux de grossesses en ICSI. Un spermatozoïde, observé au grossissement
400x, était considéré normal si la tête était normale (forme,
taille et acrosome) et s'il n'y avait ni défaut du flagelle ni de la pièce
intermédiaire. Hormis les anomalies grossières de la tête des spermatozoïdes,
les défauts les plus évidents pouvant être observés étaient
:têtes allongées (2 fois moins large que la normale), têtes amorphes,
têtes au « cou cassé »(l'axe de la tête dévie
de 30° par rapport à l'axe de la pièce intermédiaire), les gouttelettes
cytoplasmiques. Tous les patients avaient des ovocytes matures et normaux au moment
de l'ICSI. Sur 1667 cycles et 1393 transferts d'embryons ils ont constaté une
baisse du taux de fécondation avec l'injection de spermatozoïdes anormaux
: 60,7 % contre 71,7 % pour les spermatozoïdes normaux et cela, quelle que
soit l'origine des spermatozoïdes utilisés (éjaculât, épididyme,
testicule). Alors qu'il n'a été observé aucune différence dans
la morphologie des embryons obtenus à J2 ou J3, les taux de grossesses et d'implantation
étaient significativement plus élevés avec les spermatozoïdes
normaux, soit : 36,7 % et 18,7 % contre 20,2 % et 9,6 % pour les anormaux. La présélection
des spermatozoïdes sur leur morphologie est donc une étape cruciale de
la procédure d'ICSI.
On sait que la structure et/ou la composition
de la chromatine des noyaux des spermatozoïdes humains est très variable
(même parmi les noyaux spermatiques de forme normale) et que des vacuoles nucléaires
de taille et de localisation variables sont régulièrement observées
en microscopie électronique à transmission (Bedford et coll.,1973). La
chromatine granuleuse peu condensée retrouvée dans les spermatozoïdes,
ressemble à celle que l'on trouve dans les spermatides allongées des autres
espèces de mammifères, ce qui traduirait une immaturité nucléaire.
En assistance médicale à la procréation, certains échecs d'implantation
et de grossesse évolutive pourraient être du à des altérations
de la chromatine. C'est pourquoi, Evenson et coll., 2002, préconise de faire
une évaluation de l'intégrité de la chromatine, en mesurant le taux
de fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes. Ce test, appelé SCSA pour
Sperm Chromatin Structure Assay, pourrait être utilisé dans les stérilités
dites inexpliquées et/ou les échecs répétés d'implantation
à condition d'avoir au moins 1 millions de spermatozoïdes par ml. Ce test
ne peut donc pas être utilisé pour les OAT sévères avec lesquelles
nous pouvons avoir des échecs répétés d'implantation après
ICSI.
Dans le but également , de voir
si des anomalies fines de la morphologie pouvaient interférer avec les résultats
de l'ICSI, Bartoov et coll., 2002, ont mis au point un microscope haute résolution
permettant d'observer les spermatozoïdes à un grossissement de 6600x.
La technique, appelée MSOME (pour Motile Sperm Organellar Morphology Examination),
consiste à noter tous les détails morphologiques (décrits en fonction
d'observations préalables faites en microscopie électronique à transmission
et à balayage) des spermatozoïdes mobiles en temps réel. L'observation
porte sur 6 parties du spermatozoïde : acrosome, lamina post-acrosomique, cou,
mitochondries, flagelle, noyau. Pour le noyau, forme et taille sont notées
et l'on porte une grande attention à l'aspect de la chromatine : le nombre
et la taille des vacuoles sont répertoriés. Un noyau est considéré
normal s'il a une taille de 4,75 + 0,28μm sur 3,28 + 0,20μm, et si les
vacuoles occupent moins de 4 % de la surface nucléaire. Sur une série
de 100 patients pour lesquels l'ICSI a été réalisée de façon
conventionnelle, les spermatozoïdes non utilisés ont été soumis
au MSOME ( 100 spermatozoïdes observés pour chaque patient). L'analyse
des résultats montre que seule le pourcentage de noyaux spermatiques normaux
est corrélé au taux de fécondation et au taux de grossesse. Aucun
des spermes contenant moins de 20 % de noyaux normaux n'a permis d'obtenir une grossesse.
L'application préalable en ICSI,
de ce test , à 24 couples en échecs répétés de cycles de
FIV et /ou ICSI (7,6+2,1 cycles), a permis à Bartoov et coll.,2001, d'obtenir
14 grossesses (G) sur 21 transferts (T) d'embryons, soit un taux de 58 % G/T.
Dans notre laboratoire, nous avons
équipé un microscope inversé Olympus (IX70) avec un contraste de
Nomarski. On utilise un objectif 100 à immersion, lequel, avec le sélecteur
de grossissement (x1,5) nous donne un grossissement de 150x sur le microscope. L'image
obtenu au microscope est récupérée par une caméra Sony vidéo
couleur de telle sorte que le grossissement final sur la vidéo soit de 6600x.
L'observation de spermes normaux, fécondant en FIV nous a permis de reconnaître
des spermatozoïdes à tête normale. Puis nous avons déjà
pu observer une très grande variabilité dans le nombre et la taille des
vacuoles nucléaires des spermatozoïdes de patients d'ICSI. Le tri des
spermatozoïdes par cette technique pourra être utilisé pour les patients
en échecs répétés d'ICSI , pour ceux dont la tératozoospermie
polymorphe portant sur les têtes sera élevée, pour les prélèvements
testiculaires et peut être aussi pour les patients ayant peu d'ovocytes...
Dans les cas où aucun spermatozoïde à tête « normale »
ne pourra être sélectionné, elle permettra au couple de passer à
l'IAD, à l'adoption ou à l'arrêt des techniques d'AMP.
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2004 EN BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION 255
256 P.
COHEN-BACRI, P. CLéMENT, A.M. JUNCA, M. DUMONT,
HASSAN, A. HAZOUT Description
de la population Age 34,01
Cycles 397
Grossesses 140
AMH 1,94
INHB 70,29
E2 26,13
FSH 6,62
LHS 4,28
Rang tentative 2,26
Durée de stimulation 11,68
E2 déclenchement 21,38
LH déclenchement 2,38
PRG déclenchement 0,84
Ovocytes MII 7,74
Embryons J2 5,36
Embryons transférés 2,24
Embryons congelés 1,26 Description
de la population
Données |
˙Non enceintes |
˙Enceintes |
˙Total |
˙Age |
˙34,29 |
˙33,50 |
˙34,01 |
˙Nombre |
˙257 |
˙140 |
˙397 |
˙AMH |
˙1,52 |
˙2,70 |
˙1,94 |
˙INHB |
˙69,26 |
˙72,18 |
˙70,29 |
˙E2 |
˙26,04 |
˙26,31 |
˙26,13 |
˙LHS |
˙4,20 |
˙4,44 |
˙4,28 |
˙FSH |
˙6,72 |
˙6,46 |
˙6,62 |
˙Rang tentative |
˙2,32 |
˙2,14 |
˙2,26 |
˙Durée de stimulation |
˙11,68 |
˙11,66 |
˙11,68 |
˙Ovocytes M II |
˙7,71 |
˙7,79 |
˙7,74 |
˙Embryons j2 |
˙5,06 |
˙5,90 |
˙5,36 |
˙Embryons transférés |
˙2,09 |
˙2,51 |
˙2,24 |
˙Embryons congelés |
˙1,19 |
˙1,39 |
˙1,26 |
NOUVEAUTéS
2004 EN BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION 257
258 P.
COHEN-BACRI, P. CLéMENT, A.M. JUNCA, M. DUMONT,
HASSAN, A. HAZOUT NOUVEAUTéS
2004 EN BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION 259
260 P.
COHEN-BACRI, P. CLéMENT, A.M. JUNCA, M. DUMONT,
HASSAN, A. HAZOUT NOUVEAUTéS
2004 EN BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION 261
262 P.
COHEN-BACRI, P. CLéMENT, A.M. JUNCA, M. DUMONT,
HASSAN, A. HAZOUT NOUVEAUTéS
2004 EN BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION 263
264 P.
COHEN-BACRI, P. CLéMENT, A.M. JUNCA, M. DUMONT,
HASSAN, A. HAZOUT NOUVEAUTéS
2004 EN BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION 265
266 P.
COHEN-BACRI, P. CLéMENT, A.M. JUNCA, M. DUMONT,
HASSAN, A. HAZOUT NOUVEAUTéS
2004 EN BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION 267 |