Stratégie
de don d'ovocytes : expérience Belge
Bernard LEJEUNE*
Le don d'ovocytes existe depuis une
vingtaine d'années : la première grossesse obtenue par cette méthode
date de 1984 et avait été obtenue par LUTGEN (1985) en Australie.
Le problème majeur du don d'ovocytes
ne réside pas dans sa réalisation technique, qui finalement revient à
séparer stimulation et prélèvement des ovocytes d'une part, du replacement
des embryons d'autre part, avec la nécessité bien évidemment de préparer
l'endomètre de la receveuse et si possible de synchroniser les cycles des deux
patientes si l'on veut éviter le passage par la congélation. La difficulté
réside avant tout dans les questions éthiques, psychologiques et de
responsabilité médico-légale que cette technique implique.
Complexité du don d'ovocyte
Le don d'ovocytes est loin d'être l'équivalent
pratique du don de sperme, en effet, l'émission de l'échantillon de sperme
ne demande aucun traitement et n'a aucune conséquence défavorable ou désagréable
pour le donneur. De ce fait le nombre de donneurs est presque suffisant et l'on
devrait idéalement avoir un choix d'échantillons de sperme de donneurs
de phénotypes différents. De plus, comme il n'y a aucune difficulté
à congeler le sperme et que cela se fait depuis des dizaines d'années,
il existe de nombreuses banques de sperme.
Le don d'ovocytes est beaucoup plus
complexe par contre :
Le prélèvement des ovocytes
est une procédure fort lourde qui implique la stimulation de la donneuse et
le prélèvement chirurgical de ses ovocytes ; les risques et les désagréments
que la donneuse encourt sont loin d'être négligeables : la donneuse doit
recevoir des injections, subir des prises de sang et des échographies ; il
en résulte des perturbations de son emploi du temps professionnel ou familial,
le prélèvement implique au moins une anesthésie locale, et souvent
une anesthésie générale. Diverses complications peuvent se produire,
heureusement très rares dans leur survenue : des infections au lieu d'injections
des médicaments, un hématome à l'endroit de prélèvement
de prises de sang, une hyperstimulation ovarienne avec douleurs, ascite, hémoconcentration
voire thrombose cérébrale ; une hémorragie secondaire à la ponction
ovocytaire avec nécessité de réintervenir pour contrôler l'hémorragie,
transfuser avec ses risques potentiels de contaminations, une infection secondaire
à la ponction avec pelvipéritonite, une torsion d'annexes et rien n'exclut
un décès per-opératoire lié à des complications anesthésiques,
thrombotiques ou hémorragiques.
En outre, il n'est pas encore possible
de congeler des ovocytes avec un rendement acceptable. Il n'existe dès lors
pas encore de banque d'ovocytes.
Donneuses d'ovocytes
Il existe quatre possibilités d'obtenir des
ovocytes pour le don :
Soit le don volontaire anonyme et
gratuit, tout à fait comparable au don de sperme. Malheureusement vu la
lourdeur de la procédure, ce don volontaire, anonyme et gratuit est tout à
fait exceptionnel. Nous n'avons reçu, en 10 ans de pratique du don d'ovocytes
dans notre Centre, que 5 donneuses spontanées volontaires. On peut donc négliger
ce mode de recrutement.
La deuxième possibilité consiste
à demander à la personne qui doit recourir à un don d'ovocytes, donc
à la receveuse potentielle, de recruter elle-même une donneuse dans
son entourage. Cette technique de recrutement avait d'ailleurs été
utilisée au début de la constitution des banques de sperme. Deux options
s'offrent alors : soit le don d'ovocytes direct où l'on transfère directement
les ovocytes de la donneuse recrutée à la receveuse, les deux personnes
se connaissent donc et il n'y a pas d'anonymat du don ; soit on réalise l'anonymat
en permutant les donneuses. La receveuse recrute donc dans ce cas une donneuse qui
alimente le pool d'ovocytes à donner. Cette méthode de recrutement est
beaucoup plus efficace que le don d'ovocytes gratuit et volontaire mais il n'est
pas sans difficultés ni inconvénients. Tout d'abord les inconvénients
et les dangers liés à la ponction ne sont évidemment pas différents
que ceux que l'on a évoqué dans le don anonyme gratuit et volontaire.
Il existe en outre très souvent
une pression psychologique intense, parfois inadmissible, de la receveuse sur la
donneuse, ce qui nous a amené à refuser un certain nombre de demande.
En particulier lorsque la mère amène sa fille pour lui prélever des
ovocytes, que ce soit pour elle-même ou pour alimenter le pool des donneuses
anonymes. Mais la législation interdisant de procéder à un paiement
pour tout don d'organe, de sang, de gamètes, à l'exception d'un dédommagement
minime, nous n'avons pas d'autre choix que de recommander à la receveuse de
trouver une donneuse dans son entourage. Enfin, dans le cadre des dons d'ovocytes
avec permutation des donneuses, la responsabilité du Centre de PMA est davantage
engagée quant à la sécurité du don et cela justifie la congélation
des embryons et le contrôle de la sérologie de la donneuse après
6 mois, même si le risque de contamination est infime.
La troisième source d'ovocytes
est celle qui est utilisée aux Etats-Unis, à savoir le recrutement, par
des agences indépendantes, de donneuses rétribuées (STEINBOCK
2004) .Et bien que cela choque profondément notre mentalité européenne
et que cela soit légalement incompatible actuellement avec notre façon
de procéder, il s'agit de la façon la plus efficace de résoudre le
problème de l'accès aux ovocytes. D'ailleurs, cette approche est appliquée
en Espagne depuis quelques années sous couvert d'un dédommagement à
la donneuse, un peu comme nous dédommageons aussi les donneurs de sperme en
Belgique mais le niveau de dédommagement est sans commune mesure comme l'est
d'ailleurs la lourdeur du don. Aux Etats-Unis, les donneuses d'ovocytes sont rétribuées
entre 2.500 et 5.000 dollars en moyenne (SAUER 1999). Et ce prix ne paraît
pas surfait : si l'on tient compte du temps consacré, des inconvénients
et des risques encourus, cette indemnité est parfaitement adéquate. Cette
façon de faire laisse à la donneuse une totale indépendance d'esprit,
elle peut accepter ou refuser le contrat en connaissance de cause. On n'exerce sur
elle aucune pression psychologique. Cette solution américaine peut donc paraître
éthiquement tout autant sinon plus acceptable que la solution européenne
qui consiste à obliger des proches à se soumettre à un traitement
dangereux sans contrepartie. Elle permet de choisir l'anonymat ou l'absence d'anonymat
sans difficulté. Elle permet aussi un plus grand choix de phénotype mais
elle n'est pas légalement autorisée en Europe.
La quatrième possibilité
d'obtenir des ovocytes pour le don est le partage des ovocytes, dans lequel
une patiente qui doit subir une PMA pour elle-même accepte de donner une partie
de ses ovocytes moyennant un partage des coûts de la procédure de PMA,
qui est alors partiellement supportée par la receveuse. Cette technique est
assez largement utilisée en Angleterre ; son succès dépend de l'existence
ou non d'un remboursement de la procédure de PMA. Cette modalité peut
être vue favorablement comme une solidarité entre femmes infertiles mais
aussi comme l'exploitation de la détresse de femmes défavorisées
socialement ne pouvant se payer la FIV et acceptant une réduction de leur chances
de succès pour avoir accès au traitement. Il ne semble pas cependant que
cette réduction soit très importante (THUM 2003). L'avantage majeur est
que cette modalité n'impose pas une prise de risque supplémentaire de
la part de la donneuse (AHUJA 2003).
Psychologie de la donneuse et de la receveuse
Sur le plan psychologique, donneuse et receveuse
conçoivent la procédure tout à fait différemment. La donneuse
anonyme volontaire conçoit le don de façon tout à fait altruiste
et anonyme. La donneuse rétribuée le fait le plus souvent en grande partie
pour des raisons financières. En ce qui concerne la donneuse recrutée,
dans notre expérience, elle n'accepte souvent d'entrer dans la procédure
que pour autant que ses ovocytes soient implantés chez une receveuse qu'elle
connaît, pour qui elle accepte de se soumettre aux inconvénients et aux
dangers de la procédure, ce qu'elle ne ferait pas pour une inconnue ; elle
souhaite souvent garder le contact avec l'enfant. La donneuse n'est donc pas majoritairement
favorable à l'anonymat. Parfois, elle accepte de donner dans la mesure où,
bien que la permutation rende le don anonyme, son intervention permette effectivement
à celle qui l'a recrutée de recevoir des ovocytes du pool.
Par contre, la receveuse souhaiterait
le plus souvent mais pas toujours, l'anonymat du don, probablement par peur de perdre
une partie de son ascendant psychologique sur l'enfant. Lorsque la donneuse est
apparentée à la receveuse, le don direct est assez souvent demandé
avec la justification selon laquelle, par ce mécanisme, une partie de l'héritage
génétique est quand même sauvegardé et transmis. Lorsque la
donneuse n'est pas apparentée, cet argument en faveur du don direct ne joue
évidemment pas. Par ailleurs, personne ne semble prendre en considération
le besoin ou le souhait éventuel de l'enfant à connaître sa filiation
biologique.
Aux Etats-Unis, les futurs parents
semblent rechercher pour leur enfant, le meilleur bagage génétique possible,
du moins à leurs yeux. On recherche typiquement une donneuse blanche, jeune,
sportive, avec de grandes capacités intellectuelles et de brillants résultats
universitaires, et de préférence blonde aux yeux bleus. Ils ne recherchent
absolument pas de communauté génétique entre donneuse et receveuse,
au contraire, on voit des couples d'origine asiatique ou latino-américaine,
choisir une donneuse du type germanique, avec l'idée que l'enfant s'intégrera
mieux dans la société américaine.
Révélation de la filiation biologique
Le problème du secret ou de la
révélation à l'enfant de son origine biologique est fort différemment
vécu selon qu'il s'agit de don direct ou de don anonyme. Il est évident
que le don anonyme permet beaucoup plus facilement de garder le secret sur la filiation
que la donneuse ait été recrutée ou qu'elle ait été rétribuée.
Mais faut-il garder le secret ? C'est, sans doute, important lorsqu'il y a don anonyme
car divers témoignages mettent en évidence l'angoisse des enfants nés
par don anonyme ou adoptés après abandon à la naissance : ils se
lancent parfois dans une quête obsessionnelle de leurs parents biologiques.
Par contre si la donneuse est apparentée, pourquoi serait-il inacceptable pour
un enfant, d'apprendre qu'il est issu d'un don d'ovocytes provenant de sa tante
et qu'il a ensuite été porté pendant 9 mois par sa mère ?
Receveuses
Trois catégories de patientes recourent au
don d'ovocytes :
Il y a tout d'abord les patientes en
âge de procréer mais qui n'ont plus d'ovocytes, ce sont des ménopauses
précoces idiopathiques et les castrations chirurgicales.
Un deuxième groupe est constituée
par les patientes qui ont des ovocytes de qualité médiocre. C'est un diagnostic
d'exclusion basé sur l'absence d'embryons de qualité morphologique satisfaisante
et sur l'absence de grossesse après plusieurs essais de fécondation in
vitro. Ce groupe tend à augmenter progressivement car on y met tous les échecs
répétés de fécondation in vitro même quand il est
évident que l'échec est dû à une réceptivité endométriale
détériorée (utérus DES, endomètre hypotrophique, polypes
et myomes, etc.).
Enfin le troisième groupe est
constituée par des patientes en post-ménaupause véritable, au-delà
de 45 ans. Ce sont des femmes qui ont retardé leur intérêt pour la
reproduction et la parentalité au-delà de ce qui est raisonnable et qui
souhaitent, à 50 ans et plus, constituer une famille. On y trouve également
des femmes qui recomposent un nouveau couple avec un homme souvent plus jeune et
sans enfant.
Si les deux premiers cas, c'est-à-dire
la ménopause précoce et la castration chirurgicale, ne posent guère
de problèmes éthiques, on peut déjà avoir quelques réticences
pour le deuxième groupe. En effet, comment placer le seuil au-delà duquel
on considérera que les ovocytes sont de qualité médiocre. Après
4 essais, 6 essais, 10 essais de fécondation in vitro et dans quelles conditions
?
Enfin pour les patientes qui sont en
ménopause véritable, et donc au-delà de l'âge limite de la reproduction
naturelle, on peut se demander s'il est alors légitime de procéder à
une assistance médicale à la procréation, utilisant des ovocytes
donnés. Cela dépend à la fois de l'espérance de vie et de la
manière d'appréhender socialement la vieillesse. À ce propos, jusqu'au
XIXe siècle, les rapports « démographiques », parlait
de vieillard à partir de 45 ans. Puis on a reporté la limite à 60
- 65 ans et peut être la reportera-t-on encore au-delà, parallèlement
à l'augmentation de l'espérance de vie. La limite éthique que l'on
fixe le plus souvent actuellement vers 48-50 ans, pour le don d'ovocytes, ne sera
peut-être pas toujours valable.
Expérience belge du don d'ovocytes
La situation en Belgique est caractérisée
par l'illégalité de la rétribution du don d'ovocytes comme celle
du don d'organe, il n'existe donc pas de donneuses rétribuées. Il n'existe
pas davantage de partage des ovocytes car la procédure de PMA est, depuis 1
an et demi, totalement remboursée pour 6 essais et n 'était déjà
pas hors de prix auparavant. Les seules possibilités sont donc le don direct
et le don rendu anonyme par permutation sur base de donneuses recrutées par
les receveuses.
Le nombre de don d'ovocytes en Belgique
est passé de 60 en 1990 à 450 en 2001 et notre Unité de PMA, intégrée
dans un centre hospitalier privé, à Bruxelles, réalise 40 %
du total des dons d'ovocytes pratiqués en Belgique (rapport du Collège
national de Médecine de la Reproduction de 2002) ; cette activité a explosé
entre 1997 et 1999 et s'est stabilisée depuis lors autour de 200 cycles par
an.
Nous avons reçus, au cours des
10 dernières années (1993-2004), 1 403 couples avec une demande de
don d'ovocytes ; il s'agissait de don direct dans 87 % des cas, de don croisé
dans 6 % et de don anonyme (le couple receveur n'ayant pas recruté de donneuse)
dans 7 %.
Les receveuses
L'âge moyen des receveuses était de
38 ans et 10 mois (écart type 6 .0 ans), les extrêmes allant de 21 à
51 ans. La majorité des demandes (79 %) étaient justifiées par
une réponse ovarienne insuffisante à la stimulation (avec FSH augmentée
et inhibine effondrée le plus souvent), 19 % par une aménorhée
avec ménopause installée, 3 % par une anomalie génétique
chez la receveuse ; 85 % des receveuses n'avaient pas d'enfant.
Le bilan préalable au transfert
devait idéalement comporter une HSG, une Hystéroscopie et une échographie,
éventuellement une coelioscopie, à la recherche d'anomalies intracavitaires,
d'hypotrophie endométriale, et d'hydrosalpinx, toutes circonstances défavorables
à l'implantation mais 25% seulement des receveuses avaient eu une mise au point
optimale et parmi celles-ci, un quart étaient anormales ; l'on peut donc considérer
qu'un certain nombre d'échecs sont imputables à une mise au point insuffisante.
Le traitement de la receveuse comporte
normalement une préparation oestrogénique de l'endomètre d'une durée
de 2 à 3 semaines suivie d'une phase lutéale artificielle comportant des
oestrogènes et de la progestérone, cette dernière débutant la
veille du jour du recueil des ovocytes, de sorte que la receveuse soit synchronisée
avec la donneuse et que la fenêtre d'implantation soit ouverte au moment adéquat.
Ce traitement combiné est poursuivi pendant les 3 premiers mois de la grossesse.
Tesarik (2003) propose d'ajouter une injection de LH ou HCG chez les receveuses
sous agoniste ; Letur Konisch (2003) propose d'ajouter un traitement par pentoxiphylline
et tocophérol.
Les donneuses
La donneuse est la sœur de la receveuse dans 16 %
des cas, une parente plus éloignée dans 4 %, une amie proche dans 70 %
des cas, et une vague connaissance recrutée pour la circonstance (et peut-être
rétribuée à notre insu) dans 10 % environ. La motivation est une
aide directe, spécifique ; il n'y aurait pas eu de don si la donneuse n'avait
pas été une proche de la receveuse.
L'âge moyen de la donneuse est
de 31.8 ans (range 18-45 ; écart type 5.5) ; les _ avaient moins de 36 ans,
_ 36à 39 ans, 3% plus de 40 ans ; 8 % des donneuses étaient nullipares.
Le bilan préalable de la donneuse
comporte un entretien au cours duquel sont abordés les risques encourus et
les éventuels problèmes psychologiques, une évaluation de la réserve
ovarienne (FSH, inhibine, AMH), une sérologie HIV et Hépatites, et il
se termine par la signature d'un consentement éclairé.
1 686 cycles ont été
programmés chez les receveuses pour 1 556 cycles de donneuses : quelques
donneuses ont été couplées à 2 receveuses dans les dons avec
permutation.
Dans 83 % des cas, la donneuse
est placée sous agoniste long et reçoit de la FSH ; dans 16 % des cas,
un traitement par agoniste court a été utilisé.
193 cycles n'ont pas été
entamés, 48 ont été abandonnés pour des raisons non médicale,
117 pour échecs de stimulation (7 % des cycles entamés), 3 pour
risque d'hyperstimulation.
Finalement, 1 195 prélèvements
ont été effectués, mais il y a eu 59 prélèvements blancs
(absence d'ovocytes chez la donneuse : 5%) et 4 absences de sperme.
Cycles de don d'ovocytes
11 069 ovocytes ont été obtenus soit
9.1 par cycle (écart type 5.3 ; range 1-41), 70 % ont été fécondés.
Des 7 731 zygotes, 5 867 embryons viables ont été obtenus, 3 412 transférés
in utero (2,7 par cycle ; écart type 1,3 ; range 1-8) et 2 455 congelés
(2,0 par cycle ; écart type 3,3 ; range 1-33).
Nous avons observé 12 échecs
de fécondation et 19 échecs de développement embryonnaire sur quelque
1 180 procédures de laboratoire. Dans 75 cas, tous les embryons ont dû
être congelés car la receveuse n'était pas synchronisée ou présentait
un endomètre déficient.
Sur les 1 147 transferts effectivement
réalisés, 125 ont été perdus de vue et considérés
comme échecs probables, 656 sont des échecs certains et 373 grossesses
ont été observées (32,5 %) ; elles se répartissent en 34 grossesses
biochimiques, 69 fausses couches, 10 grossesses extra-utérines, 2 avortements
pour malformations, et 258 grossesses évolutives (22,5 % des transferts). Nous
avons obtenus des informations complètes sur 304 grossesses dont 165 accouchements.
L'âge de la receveuse ne paraît
pas avoir une influence sur le taux de grossesse. Par contre l'âge de la donneuse
importe bien davantage : on observe un taux de grossesses évolutives de 20
% si la donneuse est âgée de moins de 36 ans ; de 16 % si elle a entre
36 et 39 ans ; et de 0 % si elle a plus de 40 ans. On peut donc accepter sans trop
de réserve les donneuses jusqu'à 40 ans mais pas au-delà.
Le taux d'implantation est de
13,3 % (317 sacs ovulaires pour 2 388 embryons replacés dans les grossesses
complètement documentées) et correspond à quelque 75 % du taux observé
pendant la même période de 10 ans chez les patientes de FIV et d'ICSI
classiques.
On note en outre une importante perte
de sacs et d'embryons (vanishing embryo) au cours des 3 premiers mois de la grossesse
: 40 % des 317 sacs gestationnels sont éliminés et 22 % des embryons avec
rythme cardiaque fœtal sont perdus avant 3 mois. Cette perte importante avait déjà
été signalée par RODRIGUEZ-GONZALEZ (2002) et pourrait être
liée :
à une mise au point insuffisante
de la receveuse : il est important d'éliminer avant le don d'ovocytes,
toute anomalie intra-cavitaire (polype, myome sous muqueux certainement mais aussi
intra mural, hydrosalpinx même discret), à une synchronisation inadéquate
des cycles de la donneuse et de la receveuse, mais aussi à un développement
inadéquat de l'endomètre sous préparation oestroprogestéronique
; certains traitements adjuvants ont été proposés notamment la pentoxyphylline
et la vitamine E (LETUR KONISCH 2003), le sildenafil, l'aspirine, et à la déficience
en LH des cycles des receveuses : beaucoup de receveuses sont en effet sous
agoniste pour bloquer leur cycle endogène résiduel et présente un
taux de LH bas au moment du transfert et ce défaut d'action directe de la LH
sur l'endomètre pourrait expliquer une réduction du taux d'implantation
(TESARIK 2003).
A terme, 29 % des grossesses
sont des grossesses multiples, la plupart gémellaire (25 %) mais 4 % sont triples.
Le taux d'implantation relativement bas ne permet guère actuellement de diminuer
le nombre d'embryons transférés et de réduire les grossesses multiples
mais les pistes pour améliorer ce taux ont été évoquées
plus haut, ce qui permettrait alors de diminuer le nombre d'embryons replacés
chez les receveuses présentant une réceptivité correcte.
De rares complications ont été
relevées chez les donneuses : 16 hyperstimulations avec ascite ont été
observées (1,2 %) et 2 hémorragies (< 0,2 %) nécessitant coelioscopie
et transfusion : aucune brèche vasculaire n'était présente cependant,
il s'agissait de saignement diffus au niveau des follicules ponctionnés ; ce
taux de complication n'est pas différent de celui observé en FIV.
Sur les 75 transferts différés
en raison de la mauvaise préparation de la receveuse, et sur les autres
transferts d'embryons décongelés ultérieurement chez les receveuses
n'ayant pas obtenus de grossesse viable lors du transfert frais, nous avons encore
obtenus 80 grossesses supplémentaires dont 53 accouchements, ce qui porte à
218 le nombre d'accouchements officiellement rapportés et à 311 le nombre
d'accouchements probables pour les 1101 cycles au cours desquels des embryons avaient
été obtenus (28 %). Le taux de succès global pour un prélèvement
chez une donneuse couplée à une receveuse est donc de 28 % si l'on
ajoute aux résultats obtenus avec le transfert frais (22,5 %), les accouchements
issus des replacements d'embryons congelés.
Le don d'ovocytes est donc une technique
qui a atteint un degré suffisant de maturité pour être appliquée
largement ; elle peut encore être améliorée par un choix adéquat
de la donneuse (jamais au-dessus de 40 ans !) mais surtout par une meilleure mise
au point des receveuses et une meilleure préparation de leur endomètre.
Un taux d'implantation plus élevé pourrait alors permettre de ramener
à 2 voire 1,5 le nombre moyen d'embryons replacés (au lieu de 2,7 actuellement)
et réduire, comme pour les cycles FIV, le taux de grossesses multiples.
Bibliographie
[1] AHUJA KK, SIMONS
EG, NAIR S, RIMINGTON MR, ARMAR NA. Minimizing risk in anonymous
egg donation. Reprod Biomed Online 2003 7(5) 504-5).
[2] LETUR KONISCH
H, DELANIAN S. Successful pregnancies after combined pentoxyiphylline tocopherol
treatment in women with premature ovarian failure who are resistant to hormone therapy.
Fertil Steril 2003 79(2) : 439-441.
[3] LUTGEN PJ,
LEETON JF, FINDLAY JK. Oocyte and embryo donation in IVF program. Clinics
in Obst and gynaecol 1985 ; 12(4) : 799-813).
[4] RODRIGUEZ-GONZALEZ
M, SERRA V, GARCIA VELASCO JA, PELLICER A, REMOHI J.
The vanishing embryo phenomenon in an oocyte donation program. Human Reprod 2002
17(3) :798-802).
[5] SAUER MV Indecent
proposal : $5,000 is not reasonable compensation for oocyte donors. Fertil Steril
1999 71(1) :7-8).
[6] STEINBOCK
B. Payment for Egg Donation and Surrogacy ; The mount Sinai. J. of Medicine 2004
; 71 (4) : 255-265).
[7] TESARIK
J, HAZOUT A, MENDOZA C. Luteinizing hormone affects uterine receptivity
independently of ovaries. Reprod Biomed Online 2003 7(1) : 59-64).
[8] THUM MY, GAFAR
A, WREN M, FARIS R, OGUNYEMI B, KOREA L, SCOTT L, ABDALLA
HI. Does egg-sharing compromise the chance of donors or recipients achieving birth
? Hum Reprod 2003 18(11) :2363-7.
* Centre de PMA. Centre
Hospitalier InterRégional Edith Cavell. Bruxelles
82 B.
LEJEUNE STRATéGIE
DE DON D'OVOCYTES : EXPéRIENCE BELGE 83
84 B.
LEJEUNE STRATéGIE
DE DON D'OVOCYTES : EXPéRIENCE BELGE 85
86 B.
LEJEUNE STRATéGIE
DE DON D'OVOCYTES : EXPéRIENCE BELGE 87
88 B.
LEJEUNE STRATéGIE
DE DON D'OVOCYTES : EXPéRIENCE BELGE 89 |