EXPÉRIENCE DE L'IGR
A PROPOS DES
MICRO CALCIFICATIONS MAMMAIRES (ANNÉE 1997)
Lanoux P, Castaigne D, Morice P,
Rochard F, Tardivon A, Guinebretière J.M.
En 1997, 1350 patientes ont été opérées d'une pathologie mammaire à l'institut Gustave Roussy:
1/3 pour des lésions bénignes
2/3 pour des lésions malignes
Il y a eu 364 repérages radiologiques pré opératoires dont
55% (200) pour micro calcifications.
Les critères amenant à poser l'indication opératoire devant des micro calcifications sont basés sur la classification de Le Gall:
Type IAnnulaires# 100 % bénignes
Type IIPonctiformes régulières # 22 % malignes
Type IIIPoussiéreuses# 40 % malignes
Type IVPonctiformes irrégulières# 66 % malignes
Type V Vermiculaires # 100 % malignes
A l'institut, toute demande de repérage radiologique pré opératoire impose un accord des radiologues après étude du dossier mammographique
Sont principalement retenues comme indications chirurgicales:
Les micro calcifications de type V, IV, III,
Les foyers se modifiant à la surveillance
mammographique,
Les micro calcifications de type II en cas d'antécédent personnel ou familial de cancer du sein.
En pratique:
- Le hameçon est posé la veille ou, de plus en plus, le matin
même de l'intervention. Ce repérage à lieu dans le service de
radiologie de l'institut.
- En cas de foyers multiples, on réalise un double repérage
radiologique sur les deux foyers les plus suspects.
- Puis sous anesthésie générale, l'exérèse des micro
calcifications est réalisée par une incision directe ou péri
aréolaire, avec une exérèse large.
- La pièce opératoire est orientée et toujours radiographiée en
per opératoire de manière à avoir la preuve formelle que toutes les micro calcifications ont été enlevées.
- Nous ne réalisons PAS D'EXTEMPORANÉ (30 % d'erreurs)
sauf en cas de découverte per opératoire d'une lésion caractéristique.
- La patiente sort à J1 avec un rendez-vous pour le comité de
pathologie mammaire.
- Le délai d'attente de l'histologie définitive sur coupe en
paraffine est de 10 jours en moyenne.
Résultats.
Nous avons retrouvé:
60 % de lésions bénignes: (mastose, hyperplasie...) pour lesquelles nous proposons une surveillance adaptée.
40 % de lésions malignes qui se répartissent comme suit:
Carcinome Intra Lobulaire (CIL) # 8 %
Carcinome Intra Canalaire (CIC)# 59%
CIC micro infiltrant*# 13%
Carcinome Infiltrant# 20%
(* Infiltration avérée, concernant au maximum deux foyers de 2 mm2).
Les attitudes thérapeutiques sont adaptées à l'histologie définitive.
Pour les CIL dont l'exérèse est complète, nous ne proposons pas de traitement loco-régional supplémentaire.
En cas de carcinome intracanalaire, le choix du traitement est guidé par l'index de VAN NUYS modifié IGR (Annexe). Le traitement va d'une simple surveillance à une mastectomie totale.
En revanche, s'il s'agit d'une récidive ou d'un carcinome intra canalaire de plus de 40 mm nous pratiquons toujours une mastectomie.Les CCI constituent selon nous une excellente indication de reconstruction mammaire immédiate (pas de radiothérapie après mastectomie).
Place du curage axillaire:Nous ne pratiquons de curage axillaire qu'en cas de comédocarcinome > à 40 mm ( 1° étage de Berg) ou de lésion micro infiltrante ou infiltrante associée.
Place de la radiothérapie:
Nous ne proposons pas d'irradiation post opératoire lorsque l'index de VAN NUYS modifié IGR est égal à trois, ou après mastectomie.
Pour les autres patientes, nous réalisons une radiothérapie de 50 Gy sur le sein (+ 15 Gy sur le lit tumoral si les berges d'exérèse sont inférieures à 1 mm).
Place du traitement anti-hormonal: Tamoxifène.
Il n'est proposé que chez les patientes ménopausées dans les situations suivantes:
CIL
Association CIL et CIC
Comédocarcinome de grade III
La durée habituelle de ce traitement est de 5 ans.
Les lésions infiltrantes sont traitées par TCA ou MCA et traitements adjuvants.
Devant le faible pourcentage de lésions malignes (40%) il a été récemment proposé de pratiquer des biopsies stéréotaxiques.
Micro biopsies Stéréotaxiques.
199749 biopsies
1998#120 biopsies.
Projet200 biopsies par an
Les indications sont:
En cas de micro calcifications d'allure bénigne:
Dans la surveillance des micro calcifications de type II.
Lorsqu'il existe des facteurs de risque ou des antécédents personnels ou familiaux, les micro biopsies stéréotaxiques trouvent leur meilleure indication en permettant un diagnostique histologique sans nécessiter une hospitalisation et une anesthésie générale.
En cas de micro calcifications d'allure maligne:
Les micro biopsies stéréotaxiques permettent de mieux
planifier la chirurgie et de mieux informer les patientes. (traitement conservateur versus
traitement radical).
Cependant cette technique présente encore certaines limites.
1) Les erreurs de cibles sont responsables de faux négatifs
(moins de 2% des biopsies stéréotaxiques)
2) Il existe également des limites diagnostiques puisque 10 à
50 % des lésions étiquetées "hyperplasie atypique" après
biopsie stéréotaxique correspondent à des vrais carcinomes à
l'histologie définitive de la pièce opératoire. (Toute hyperplasie atypique après micro biopsie stéréotaxique
doit être opérée).
3) En cas de CIC, les micro biopsies stéréotaxiques ne peuvent certifier l'absence de lésion infiltrante associée.
Conclusion.
L'exérèse des micro calcifications mammaires permet un diagnostique précoce des cancers du sein.
Les micro biopsies stéréotaxiques devraient dans l'avenir remplacer les biopsies chirurgicales à visée diagnostique.
Bibliographie:
Saccomandi E, Clough K.B, Mosseri V, Viehl Ph, Legal M, Fourquet A, Renolleau C, Durand J.C. - Cancers du sein révélés par des micro calcifications sans tumeur palpable.- La Presse Médicale, 09/95, 24, n° 28
Fisher B, Costantino J, Redmond C et al. - Lympectomy compared with lympectomy and radiation therapy for the treatment of introductal breast cancer.- N Eng J Med, 1993, 22, 1581-1586
Silverstein M.J et al. Lancet, 1995, 345, 1154-1157 et Cancer, 1996, 77, 2267-2274.
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