QUELLE FORMATION MÉDICALE CONTINUE POUR LES MÉDECINS EN FRANCE 

L’Ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins du 24 avril 1996 souligne que l’entretien et le perfectionnement des connaissances constituent pour chaque médecin un devoir professionnel.

La formation médicale continue (FMC) est présentée dans le rapport préliminaire au Président de la République comme " étant le moyen essentiel d’une politique de qualité. Elle doit contribuer à l’amélioration de la qualité des soins mais aussi à la maîtrise des dépenses de santé. "

En application de ce texte législatif, tout médecin, qu’il exerce à titre libéral ou dans un établissement de santé public, ou privé participant au service public hospitalier, doit justifier du respect de cette obligation, pour les libéraux auprès de leur conseil régional de la formation médicale continue, pour les hospitaliers auprès de la commission médicale continue. La méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des sanctions disciplinaires et le conseil régional de l’ordre des médecins est, dans ce cas, saisi à cet effet.

- Pour les libéraux, l’ordonnance de 1996 conduit à la création pour les médecins exerçant à titre libéral d’une part d’un Conseil National, d’autre part de conseils régionaux pour chaque région sanitaire de la formation médicale continue.

Un décret du 5 décembre 1996 précise les missions de ces conseils destinés à gérer la FMC des médecins exerçant à titre libéral.

Le conseil national doit élaborer une liste annuelle des thèmes de FMC prioritaires au plan national, recenser les moyens nationaux de FMC disponibles, apprécier leur valeur scientifique et pédagogique, établir un barème qui permet à chaque médecin de se conformer à l’obligation de FMC.

Les conseils régionaux doivent recenser l’ensemble des moyens de formation à caractère régional, apprécier leur valeur scientifique et pédagogique, établir, pour chaque médecin exerçant à titre libéral, l’attestation que ce praticien a bien répondu

1. Etat de la situation au 10 novembre 1998
2. Président du Conseil National de la FMC Hospitalière

à l’obligation de formation, fournir chaque année pour le conseil national, un rapport qui rend compte pour la région de l’impact des actions de formations validées sur l’évolution des pratiques professionnelles.

- Pour les hospitaliers, alors qu’elle institue la même obligation de FMC, ces ordonnances n’ont pas prévu la création de conseils national et régionaux pour ces

praticiens. Un conseil national de la FMC Hospitalière a cependant été mis en place par un arrêté du 6 mai 1997. Ce conseil a à peu près les mêmes missions que le conseil national des libéraux mais l’arrêté précise bien qu’il n’a qu’un rôle consultatif.

Il est à noter qu’aucun texte législatif ou réglementaire ne mentionne d’obligation de dispositif de FMC pour les médecins salariés.

L’ordonnance du 24 avril 1996 introduit de nouvelles dispositions en matière de formation médicale continue qui peuvent être discutées.

- L’obligation instituée s’inscrit, comme le souligne un rapport de l’IGAS d’avril 1998, " en rupture avec la conception dominante du droit de la formation professionnelle tel qu’il est issu de la loi de 1971, dite Loi Delors ". En effet, cette loi indique une obligation de financement à la charge des employeurs ou des membres de la profession libérale qui ouvre un droit potentiel à la formation pour ses bénéficiaires. Cette conception s’inscrit dans une vision volontariste de la formation selon laquelle elle ne peut produire d’effets positifs que si elle est souhaitée par ceux à qui elle est destinée. L’obligation inscrite dans l’ordonnance de 1996 inverse totalement cette approche, en faisant de cette formation un enjeu de santé publique.

Elle vient conforter une obligation déontologique reconnue et respectée depuis longtemps par la plupart des médecins.

- Cette obligation va au-delà de la conception aujourd’hui habituellement considérée qui fait de la formation continue un moyen de réalisation d’un projet professionnel ou d’un épanouissement personnel. Elle introduit la formation médicale continue comme un élément essentiel, d’une politique de qualité en matière de santé publique.

- Cette obligation est une obligation de moyens et non de résultats. D’après

l’ordonnance, elle ne conduit donc pas à une évaluation des compétences.

- Le dispositif institué par l’ordonnance conduit à deux filières organisationnelles et de financement totalement distinctes pour la FMC, l’une pour les médecins libéraux, l’autre pour les médecins hospitaliers.

Sur ces bases législatives et réglementaires, en application des missions qui leur ont été confiées, les conseils nationaux de FMC libérale et hospitalière ont accompli un très important travail au cours des années 1997 et 1998.

Le conseil national de la FMC libérale a remis en Janvier 1998 à Monsieur le Secrétaire d’Etat à la Santé un rapport proposant 24 thèmes prioritaires nationaux pour 1998, des recommandations concernant le recensement et l’évaluation des moyens de formation, des critères de validation, les principes d’établissement d’un barème, des propositions quant à l’expertise des actions de FMC, un budget prévisionnel.

Le conseil national de la FMC hospitalière a remis début février 1998 au secrétariat d’état à la santé un guide pratique de la FMC hospitalière des médecins, pharmaciens, biologistes, chirurgiens dentistes, à l’usage de ces professionnels, des commissions médicales et des directeurs des établissements hospitaliers. Ce guide relevait les catégories de personnel redevable de l’obligation de FMC, proposait des modalités de mise en œuvre de la FMC en définissant en particulier les plans de formation et le dossier de formation voulu par la loi, indiquait ce que devaient être l’organisation de la FMC et l’attestation de suivi (barème), faisait des propositions quant à l’offre de formation (charte de qualité), son recensement (création d’un serveur). Ce guide de la FMC hospitalière soulignait la spécificité de cette formation du fait de l’exercice médical, de l’environnement professionnel particuliers, des objectifs des établissements (projet médical et projet d’établissement) à prendre en compte, du financement.

Les deux conseils nationaux dans leurs rapports insistaient fortement sur le fait que la FMC est d’abord affaire individuelle. Ils ont considéré que le rôle des conseils n’est pas de s’ingérer dans cette procédure personnelle. Il est de proposer une organisation de la FMC qui permette la satisfaction des besoins particuliers en fonction de la pratique, des conditions d’exercice, des besoins spécifiques, des attentes de chaque praticien, en garantissant l’indépendance et la qualité de toute action de FMC.

Les textes réglementaires en vigueur prévoient que ces dispositions proposées par les deux conseils nationaux des médecins libéraux et hospitaliers ne peuvent mises en application avant validation par le ministre chargé de la santé qui doit les approuver par arrêté. Au mois de novembre 1998, les deux conseils n’ont toujours pas eu de courrier de leur ministère de tutelle indiquant la suite qui pourrait être donnée à ces propositions.

Depuis la publication des ordonnances en 1996, alors que le début de l’obligation de FMC est toujours, en application de ce texte législatif, fixée au 1er janvier 1997, aucune nouvelle disposition réglementaire n’est parue. Ceci ne signifie pas que les médecins, dans leur majorité, ne se sont pas attachés, comme ils l’ont toujours fait, à perfectionner leurs connaissances.

Les médecins généralistes libéraux ont poursuivi leur auto-formation (lectures), participé à des groupes locaux associatifs de FMC, à des séminaires, réunions, congrès. Les médecins spécialistes libéraux et hospitaliers, outre leur auto-formation, ont bénéficié des formations dispensées par les sociétés savantes, l’université, les hôpitaux, l’industrie pharmaceutique.

Le bilan de ces formations, même réalisé sur des bases superficielles montre bien que tous les médecins ne suivent pas une formation efficiente, que la qualité de l’offre de formation est très inégale, que l’évaluation est quasi inexistante. La prise en compte du besoin d’une organisation efficiente de l’offre de formation et d’une évaluation de la qualité ont été les principales préoccupations des deux conseils au cours de l’année 1998.

Dans les faits, le dispositif antérieur de FMC a été cependant paralysé par l’absence de dispositions réglementaires au moins transitoires, par ce défaut d’instructions administratives. Il n’est pas étonnant que la démotivation et l’incompréhension grandissent parmi les médecins. Cette grande incertitude a été aggravée ces derniers mois par les données suivantes :

- La mise en place de l’obligation de formation n’est toujours pas opérationnelle pour les libéraux du fait de l’absence d’agrément des statuts du fonds d’assurance formation des médecins d’exercice libéral (FAF-MEL). Cette situation provoque un blocage du financement alors que les médecins continuent à verser aux URSSAF.

- Un rapport de l’IGAS remet en cause l’organisation de la FMC prévue par l’ordonnance, propose en particulier que soit créé un seul conseil national de FMC pour les médecins libéraux, hospitaliers et salariés, une mutualisation du financement.

- Le Conseil d’Etat a invalidé l’élection des présidents des conseils national et régionaux de FMC libérale, ce qui oblige à la parution d’un nouveau texte législatif (qui sera dans le cadre d’une DMOS programmée pour le début de l’année 1999).

- Le protocole d’accord entre la CNAM et MG France créant une formation médicale continue conventionnelle pour tous les médecins généralistes souhaitant être médecin référent.

Alors que la préparation d’une DMOS comportant des mesures concernant la FMC fait l’objet d’une réflexion semble-t-il intense dans les cabinets ministériels, les représentants des conseils nationaux de FMC libérale et hospitalière, dont nul ne discute la légitimité, n’ont participé à aucune réunion de travail, n’ont le 10 novembre 1998 pas eu connaissance des textes en préparation et n’ont pas été consultés sur les mesures envisagées.

Des rumeurs, des lectures de la presse, il semble que le secrétariat à la santé souhaiterait :

- La remise en question de début de l’obligation de FMC au 1er janvier 1997. Cette obligation resterait mais s’appliquerait à tous les médecins quel que soit leur mode d’exercice, libéral, hospitalier, salarié (seuls les libéraux et hospitaliers étaient concernés par l’ordonnance de 1996).

- Le maintien d’une organisation basée sur les deux conseils nationaux de FMC existant et la création d’un conseil de FMC des médecins salariés. Les travaux de ces trois conseils qui deviendraient des collèges devront être coordonnés par une instance dont la nature et les missions précises ne sont pas connus.

• Que la formation médicale continue soit distinguée :

. en FMC scientifique, seule obligatoire, avec soit obligation de 35 heures de formation annuelle, soit bilan de compétence tous les cinq ans. Ce bilan ne porterait que sur les priorités de santé publique.

. en FMC professionnelle qui s’exercerait dans le cadre conventionnel pour les médecins libéraux

. en FMC syndicale

Le Ministre de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche a aussi manifesté son intérêt pour la FMC, souligné que l’Université ne pouvait être absente et qu’il envisageait la création d’un diplôme universitaire d’Etat de FMC.

Conscients que la FMC, malgré les spécificités de l’exercice, doit être l’objet d’une réflexion commune, les représentants des deux conseils nationaux de FMC libérale et hospitalière, auxquels se sont joints les représentants de l’association inter-syndicale des médecins salariés pour la FMC, répondant en cela aux souhaits de leur ministre de tutelle, ont créé un comité de coordination aujourd’hui très actif.

En l’absence de toute communication sur la DMOS en préparation qui devrait modifier au fond les textes régissant aujourd’hui la FMC, prenant en compte que l’incertitude et le manque d’information sur la FMC, toujours obligatoire, est une situation qui n’est plus supportable pour les praticiens, les représentants de ces trois instances ont fait connaître leur position, en espérant qu’elle sera prise en compte dans la DMOS.

Ils ont fait parvenir à leurs ministres de tutelle, le 4 novembre 1998, le texte présenté ci-après qui synthétise leurs positions communes sur la FMC.

Ils rappellent fermement leur accord total avec une des recommandations du récent rapport de l’IGAS sur la FMC, qui souligne la responsabilité exclusive des professionnels de santé sur l’organisation, la mise en œuvre et l’évaluation de la FMC. Les professionnels de santé sont les garants de la qualité de la formation.

La FMC existe depuis de nombreuses années et s’est développée en fonction des spécificités propres des professionnels. Il est indispensable de l’organiser aujourd’hui en tenant compte de l’existant. Pour répondre aux besoins essentiels d’harrmonisation, les professionnels de santé souhaitent la consolidation des 2 CNFMC (libéral et hospitalier) et la création d’un CNFMC des médecins salariés, avec la même base législative.

Les 3 CNFMC ont pour mission d’établir l’organisation générale de l’ensemble du système, notamment les relations avec les structures qui proposent et dispensent la FMC, le niveau d’exigence, les critères de validation des formations, les conditions de l’accréditation des structures. Après avis consultatifs des collèges d’experts, les conseils ont la responsabilité de la validation de la formation.

Ils sont favorables à la formalisation du comité de coordination, dont les membres sont délégués par les trois conseils. Ce comité assurera la cohérence de la FMC entre les 3 conseils, notamment dans le domaine de la qualité et de l’évaluation. Il émettra ses avis à l’unanimité et la mise en application de ses avis restera sous la responsabilité de chacun des trois conseils.

La réalité de l’exercice médical et son évolution conduisent à penser que la distinction entre formation scientifique et formation professionnelle est artificielle. La FMC est unique et relève du professionnel concerné.

En application de l’article 5 du code de déontologie médicale, le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle, quel que soit son mode d’exercice ; il est donc responsable du choix de sa formation.

Une organisation de la FMC, claire spécifique, cohérente, accessible à tous, de qualité et permettant le libre choix de l’intéressé doit être mise en place de façon urgente. Cette organisation doit se situer à deux niveaux : national et régional, respectant l’indépendance entre l’organisation, la validation scientifique et pédagogique et le financement des formations. Les textes actuellement en vigueur ne permettent pas de répondre à cette option essentielle. La mise en place d’un serveur commun aux trois conseils est un outil nécessaire pour assurer l’information efficiente des praticiens sur les formations de qualité.

Au plan de l’offre de formation, les structures doivent être accréditées et les formations validées. La démarche d’auto-évaluation d’un praticien n’a comme objectif que l’appréciation de ses besoins de formation, à l’exclusion de toute autre finalité. La mise au point d’outils qui permettent au praticien de déterminer ses besoins de formation doit être favorisée, particulièrement dans la perspective d’une amélioration des soins offerts au patient. Les plans de formation individuels prennent en compte les priorités de santé publique, qui concernent chaque praticien.

Quel que soit le statut du médecin, sa FMC a un coût. Tout praticien a droit à une formation financée au niveau nécessaire. Les trois conseils attendent des pouvoirs publics l’identification claire de sources possibles. Les professionnels de santé concernés ont la responsabilité de l’utilisation des fonds mis à disposition.

Au 10 novembre 1998, date de remise de ce texte aux organisateurs des J.T.A., il n’est pas possible de dire ce que sera la formation médicale continue pour les médecins en France.