TRANSFERTS IN-UTERO EN ILE DE FRANCE

Dr S.TAYLOR - CLAMART

Envisager de traiter les transferts maternels en Ile de France, c’est aborder une question d’actualité bien épineuse et cette problématique peut être très différemment envisagée selon le type d’activité et les intérêts de chacun.

Néanmoins, pour l’ensemble des professionnels de la maternité, ce qui est et qui demeure primordial est l’amélioration du pronostic obstétrical des patientes qui nous font confiance et la réduction au maximum des mortalités et morbidités foeto-maternelles.

Nous n’avons pas la prétention de résoudre cette problématique, tout au mieux, nous proposons nous d’exposer l’état des lieux, d’indiquer les moyens actuels permettant d’y répondre et d’énoncer les problèmes spécifiques qui se posent à nous.

D’après les données de l’enquête nationale périnatale de 1995, en France, environ 9000 enfants sont nés grands prématurés (avant 33 semaines). Ces enfants représentaient
1,2 % des naissances totales.

En Ile de France, en 1991, le taux de transferts « in-born » a été estimé à 16 %. Si ce taux de transfert était ramené à 80 %, on éviterait ainsi, en Ile de France, environ 130 décès et 80 handicaps lourds par an.

A la suite de ces naissances d’enfants très prématurés dans des structures inapropriées au terme de leur grossesse, 59 % de ces enfants sont secondairement transférés pour leur prise en charge et donc, séparés de leur mère.

Si on prend l’exemple de la Suède, seuls 5 % des admissions en soins intensifs néonatals concernent les enfants transportés « out-born ».

Le taux de mortalité périnatal en 1991 pour la Suède était de 6,5 %o tandis qu’en France, il était de 8,2 %o.

Aux USA, la régionalisation des services de réanimation néonatale s’est révélée être une nécessité et ce, de façon précoce.

L’organisation des transferts néonatals a précédé l’organisation des transferts des femmes enceintes. Cette organisation s’est imposée au vu du bilan des enfants prématurés transportés en période néonatale. Depuis plus de 20 ans, ont été en effet publiés nombre d’articles démontrant la supériorité du transport « in-born » au transport « out-born ».

Harris et Al. dans une étude réalisée en Arizona de 1974 à 1976, a étudié 239 enfants nés après transfert in-utero versus 642 enfants transportés en période néonatale, après exclusion des enfants décédés d’anomalie congénitale.

La mortalité des enfants transportés in-utero s’est révélée être de 9,6 % versus 12,5 % pour ceux transportés en période néonatale.

Le poids moyen de ces enfants morts était de 1407 grammes pour les transferts in-utero versus 1866 grammes pour la période néonatale.

Levy et Al. dans une étude réalisée en Louisiane, a retrouvé les mêmes résultats.

Lamont et Al. a publié dans le journal périnatal de médecine en 1983, une étude rétrospective au sein du Hammersmith Hospital de Londres comparant 212 enfants de moins de 34 semaines, transportés « in-born » comparés à 166 enfants transportés « out-born » au terme de 26 à 34 semaines.

Il a montré que 83 % des enfants survivaient après le transfert in-utero versus 70 % pour ceux transportés « out-born », différence significative à (p<0.01).

1/ Outre les problèmes organisationnels liés au transport que nous verrons plus loin, il est à noter qu’un des gros écueils est représenté par la reconnaissance de la nécessité du transfert par l’équipe soignante et la difficulté d’évaluation en temps réel et sans retard du degré de risque pour la mère et pour le foetus.

2/ Le transfert représente un stress psychologique pour la mère du fait de l’éloignement de son domicile, de son mari et de sa famille, ce stress se surajoute à celui motivant le transfert in-utero, dans la plupart des cas, un accouchement prématuré qui est déjà une situation hautement effrayante pour elle.

Une revue de la littérature montre que globalement, l’indication du transfert est motivée dans : - 40 à 60 % par un accouchement prématuré,

- 14 à 40 % par une rupture prématurée des membranes,

- 10 à 20 % par une pathologie hypertensive de la grossesse,

- 8 à 20 % par un problème hémorragique.

Le problème posé est fréquemment celui de la détermination de la limite de viabilité foetale.

Globalement, pour l’ensemble des équipes qui réalisent le meilleur score de transferts in-utero, la prise en charge du transfert est systématiquement effectuée et la décision du terme de viabilité est laissée à l’appréciation de l’équipe qui va avoir à accueillir et à gérer la patiente transférée et ce en accord avec la politique du service.

Ceci semble être la position la plus couramment adoptée en raison, en particulier, des erreurs possibles de terme. En effet, une patiente peut être annoncée à 6 mois et être à
28 semaines ou être à 24 semaines, et la marge d’erreur n’est pas négligeable.

D’autre part, certaines patientes transférées à un terme très précoce vont, contre toute attente, voir leur grossesse maintenue plusieurs semaines permettant une prise en charge néonatale à un terme permettant une viabilité.

Enfin, il appartient aux centres périnatals de déterminer la prise en charge adéquate de la patiente.

1/ Repérer les grossesses à risque

Certains ont proposé de déterminer un risque obstétrical, par exemple, le score de Hobel aux Etats-Unis, qui tient compte, non seulement, de critères de risque d’accouchement prématuré, mais aussi de critères de risque obstétrical global en tenant compte notamment des antécédents de pathologies maternelles ou des pathologies intercurrentes.

Ce type de score concernant les menaces d’accouchement prématuré en France, a été proposé par le Professeur PAPIERNIK avec le CRAP (Coefficient de Risque d’Accouchement Prématuré) visant à reconnaître les patientes susceptibles d’avoir un risque plus important d’accouchement prématuré et de permettre une mise en œuvre de mesures de prévention de cet accouchement prématuré.

Repérer les grossesses à risque, c’est probablement lors de la première consultation prénatale qu’un grand nombre de celles-ci pourront être mises en évidence.

2/ Il convient d’adapter le niveau de soins au niveau de risque obstétrico-pédiatrique

Il est à noter que, pour l’ensemble de la France, 41 % des maternités des C.H.R. effectuant plus de 1500 accouchements par an sont de niveau III.

C’est donc dire qu’un grand nombre de maternités effectuant plus de
1500 accouchements par an ne sont pas équipées pour accueillir des très grands prématurés.

Sans attendre la publication des décrets de périnatalité publiés le 10 octobre 1998, certains circuits permettant de solutionner cette problématique ont été mis en place. En particulier, les réseaux de périnatalité d’une part et la Cellule d’Orientation des Transferts in-utero d’Ile de France d’autre part.

L’Ile de France, c’est environ 160 000 naissances qui sont prises en charge par 150 à 160 établissements.

Si l’on envisage les réseaux de périnatalité de l’Ile de France, on peut imaginer que ceux-ci forment un maillage d’établissements de types différents mais dans lesquels il existerait un établissement de type III. Plusieurs établissements de type II et de type I constitueraient le maillage autour de l’établissement de type III comportant donc une réanimation néonatale.

En Ile de France, actuellement, on recense 8 établissements de type III. Aussi, sur l’ensemble de l’Ile de France, peut-on imaginer au mieux 8 réseaux qui seraient, en quelque sorte, centrés sur un type III. Néanmoins, bien entendu et compte-tenu de la répartition géographique des établissements disposant d’une réanimation néonatale, l’ensemble de l’Ile de France est inégalement desservi.

Si l’on considère le problème d’un point de vue arithmétique, cela signifierait que 8 réseaux pourraient être constitués sur l’Ile de France, chacun d’entre eux ayant à prendre en charge environ 20 000 naissances.

Le réseau obstétrico-pédiatrique de la région parisienne sud-ouest, mis en place à l’initiative de l’équipe de périnatologie de l’Hôpital Antoine Béclère a été mis en place en 1994 et concerne une trentaine d’établissements du sud-ouest de l’Ile de France appartenant au service public et au service privé, couvrant environ 20 000 naissances annuelles.

Les établissements de ce réseau travaillent en partenariat en vue d’optimiser la qualité des soins pour la mère et l’enfant grâce à l’utilisation adaptée des moyens disponibles, en particulier par l’organisation des transferts anténatals en cas de pathologie materno-foetale grave.

L’appartenance à ce réseau est volontaire, révisable et non exclusive. Il respecte le libre choix des patientes.

Nous ne reprendrons pas ici le bilan de ce réseau puisque nombre de publications ont été déjà faites, néanmoins, il apparaît important de souligner que le bon fonctionnement d’un tel système nécessite une excellente coordination entre les médecins adressant les patientes et les services les accueillant.

L’appartenance à un réseau ne signifie pas « détournement de clientèle et séquestration de patiente » mais une prise en charge adaptée au cours d’une période à risque avec une incitation au retour dans l’établissement d’origine non seulement décidé lorsque le moment aigu est passé mais déjà évoqué auprès de la patiente avant même son transfert. Ainsi, peut-on maintenir une confiance réciproque et un accueil adéquat.

Cette structure a pour rôle la mise en contact facile et rapide des professionnels de la Maternité à la recherche d’une place adaptée à leur patiente, avec les sites périnatals de
type III ou de type II de proximité disposant d’une place.

Lorsque les réseaux de proximité ne peuvent accueillir une patiente transférée ou lorsqu’un cas particulier se présente, la Cellule dispose des informations permettant la recherche d’une place adaptée au cas.

Actuellement, les modalités à effectuer pour parvenir à transférer une patiente sont longues, aléatoires et décourageantes.

Sur simple appel téléphonique, au 01 46 01 5000, et ce 24 heures/24, 365 jours par an, la demande de transfert formulée par un professionnel sera prise en compte.

Les informations administratives et médicales nécessaires à la synthèse du problème posé seront enregistrées. Aussitôt, une place adaptée au cas considéré sera recherchée dans une Maternité et le plus à proximité possible du domicile de la patiente, et les responsables d’origine et d’accueil seront mis en contact.

Ainsi, les petites structures disposant de moyens plus limités pourront-elles, à tout moment, envisager le transfert d’une patiente en réduisant au maximum le délai nécessaire au transfert et en adaptant celui-ci au terme de la grossesse, à la pathologie motivant celui-ci et au domicile de la patiente.

Le fonctionnement de la Cellule d’Orientation des Transferts in-utero d’Ile de France repose sur une équipe constituée de sages-femmes.

Ces sages-femmes travaillent pour un temps déterminé au sein de la structure. Elles s’y sont portées volontaires. Toute sage-femme, quel que soit son mode d’exercice et son lieu d’exercice, peut, à sa demande, venir travailler à l’orientation des transferts in-utero de l’Ile de France.

Au terme d’une période de travail de 4 à 6 mois, cette sage-femme réintègre son mode d’exercice préalable et son établissement d’origine.

Ainsi, un grand nombre de sages-femmes pourront être confrontées aux situations d’urgences des transferts in-utero et acquérir les notions nécessaires à la bonne gestion de ces transferts.

La structure a ouvert ses portes au 1er septembre 1998, c’est donc uniquement le bilan d’activité de deux mois de fonctionnement que nous pouvons donner à ce jour.

Nombre d’appels pour demandes de transferts : 155

Type de maternité demandant le transfert :

Hôpital type I = 34

Hôpital type II = 39

Hôpital type III = 10

Clinique type I = 59

Clinique type II = 2

Autres = 11

Origine géographique des transferts :

Dpt 75 = 31

Dpt 77 = 21

Dpt 78 = 14

Dpt 91 = 11

Dpt 92 = 31

Dpt 93 = 12

Dpt 94 = 13

Dpt 95 = 7

Autres = 15

Terme de la grossesse :

< 24 SA = 7

24 à 27 SA + 6 j = 36

28 à 31 SA + 6 j = 62 Ô 24 à 31 SA + 6 j = 98 (63 %)

32 à 35 SA = 40

> 35 SA = 8

après accouchement  = 2

Motif des transferts :

Destination des transferts en fonction du type de maternité :

I –> I	1
I –> II	20
I –> III	73
II –> I	0
II –> II	1
II –> III	39
III –> I	3
III –> II	0
III –> III	7
Samu –> I	1
Samu –> II	1
Samu –> III	5
Autres	4
TOTAL	155

Echecs de transferts : 22

Accouchement inopiné sur place : 9

Transfert non urgent, reporté : 4

Refus de la patiente : 2

Refus de l’obstétricien : 4

Autres causes : 3

Nombre de transferts effectués : 133

Au total : Sur les deux premiers mois, nous avons toujours pu solutionner les demandes de transfert. Néanmoins, sur 155 demandes, seuls 133 transferts ont pu être effectués.

Les relations des maternités avec la Cellule sont débutantes mais prometteuses.

Nous espérons que l’efficacité du fonctionnement de la Cellule permettra de répondre aux objectifs fixés par le plan de périnatalité.

La publication des décrets de périnatalité, si elle n’a pas précédé l’organisation des professionnels, doit les inciter néanmoins à mettre en place des circuits de prise en charge qui ne sont pas sans soulever très justement des interrogations de fond sur notre profession et sur son devenir.

Si on parle d’orienter les grossesses à risques, est-ce à dire que toute patiente à risque devra systématiquement être suivie et accoucher dans un établissement pourvu d’un service de néonatologie ou d’un service de réanimation néonatale ? ou à l’inverse est-il possible d’imaginer que l’appartenance à un réseau permette de réaliser un transfert in-utero au sein même de ce réseau lorsqu’une complication survient lors d’une grossesse à risque ?

En France, le système de santé laisse théoriquement aux patientes le libre choix du médecin.

L’accueil des patientes, selon la spécificité de la maternité, est perçue différemment par la femme selon qu’elle est accueillie dans un établissement jugé « technique » ou dans un établissement jugé plus convivial et familial.

La patiente pourra t-elle encore émettre ce choix ?

Réaliser les transferts in-utero spécifiquement dans un lieu adapté, c’est aussi induire pour cet établissement une spécialisation, un surcroît de travail et mettre une distance notable entre les soignants et la grossesse normale, c’est à dire l’accueil d’une femme et d’un bébé dans de meilleures conditions psychologiques et relationnelles que l’on peut rêver.

Peut-on imaginer une surtechnicité de certaines équipes, aux dépens d’une humanisation nécessaire lors de ce moment privilégié de la vie d’un couple ? Les personnels de la maternité, sans aucun doute, ne souhaitent pas être éloignés du vécu de la grossesse et d’un accouchement normal. En interrogeant un certain nombre de sages-femmes, nous avons pu constater qu’elles sont d’accord pour prendre en charge et avoir à gérer nombre de grossesses et d’accouchements pathologiques mais continuent à vouloir être confrontées à l’accueil d’un bébé à terme et à la surveillance d’un accouchement dit normal.

A l’inverse, on peut se demander si les professionnels travaillant dans des structures non dotées de néonatologie doivent, pour autant, perdre leurs compétences en matière de suivi de grossesses à risques et d’accouchements difficiles.

Nous n’avons nullement l’intention d’énoncer ici des solutions qui ne sont pas à notre portée mais qui doivent être le fruit d’une réflexion globale de la profession et ce, quel que soit le mode et le lieu d’exercice.

Il a été proposé dans certains cas, récemment, de mettre en place des lieux de surveillance de grossesse dits de proximité ; peut-être pourrait-on se pencher sur de telles hypothèses, qui permettraient à chacun de continuer à suivre des patientes reconnues à risques pour solutionner le problème du suivi par tout un chacun de telles patientes.

Pour ce qui est de la pratique obstétricale des naissances à risques, le problème est bien vaste puisqu’il pourrait, sur le papier, être solutionné par une mobilité des obstétriciens permettant à ceux-ci une pratique obstétricale alternée entre leur lieu d’exercice principal et un lieu d’exercice temporaire et intermittent dans d’autres structures publiques ou privées adaptées au plan technique à la prise en charge des naissances à risques.

Bien entendu, ceci est un voeu pieux et seule une réflexion approfondie devrait permettre de juger de la faisabilité d’un tel dispositif. Il apparaît donc que l’horizon de la profession ne doit pas être bouché. Chacun d’entre nous doit s’engager dans un processus de réflexion et de concertation afin que ce soit l’ensemble du corps médical de la maternité qui solutionne son devenir.

Il a été démontré que le pronostic des grands prématurés est amélioré par leur transfert « in-born ». Il est donc évident maintenant, pour l’ensemble des acteurs du domaine de la périnatalité, que les transferts in-utero doivent être facilités afin d’obtenir, en Ile de France,
que 80 % des naissances à très haut risque se déroulent dans des structures appropriées.

La mise en place et la formalisation des réseaux de proximité permettra la prise en charge de la majorité de ces transferts.

Dans les autres cas, le recours à la Cellule d’Orientation des Transferts in-utero solutionnera le problème rencontré.

Ainsi, pourrons-nous améliorer nos résultats et optimiser la prise en charge des grossesses dans la région Ile de France.