Faire ou ne plus faire dans l'exploration
d'un homme azoospermique
A. HAZOUT
Maternité A.Béclère.Clamart
et 15 Rue Faraday 75O17 Paris
L'exploration d'un homme azoospermique est aujourd'hui
d'un intérêt capital compte tenu de l'avènement de
l'ICSI et en particulier des résultats obtenus après micro
injection de sperme testiculaire , que l'azoospermie soit excrétoire
ou sécrétoire.
Le pronostique étant différent, il est
essentiel d'assurer un interrogatoire complet et un examen attentif afin
d'orienter au mieux la thérapeutique.
1°L'INTERROGATOIRE:
Il doit rechercher la notion d'un éjacula normal
ou non et la présence ou non de spermatozoïdes quelques mois
ou années auparavant.
Il importe de préciser les antécédents
:
d'infections génitales
d'interventions chirurgicales
d'anomalies familiales et dans la fratrie
de traumatismes anciens ou récents
de chimio ou radio thérapie
d'exposition à des substances toxiques
de traitements hormonaux intempestifs.
2°L'EXAMEN CLINIQUE :
Il recherche la présence ou l'absence
de testicules dans les bourses
Il évalue le volume et la consistance
des testicules
Il apprécie la présence d'une
varicocèle clinique.
l'épididyme : plat ou dur?
turgescent et globuleux?
régulier ou moniliforme ?
le canal différent, les orifices inguinaux.
Au terme de cet examen clinique ,dans un grand nombre
de cas un diagnostic et un pronostic peuvent être posés.
Cependant d'autres arguments en particulier biologiques
doivent étayer les arguments cliniques
avancés.
3°LA BIOLOGIE:
Un nouveau spermogramme doit rechercher par coloration
spécifique des spermatides (que l'on retrouverait dans près
de 4O% des azoospermies de type sécrétoires. Y.Tezarik
et al 1997)
L'étude de la biochimie séminale
évalue dans tous les cas les anomalies associées.
Les dosages plasmatique de FSH, testostérone
et accessoirement de prolactine rendent compte de l'état sécrétoire
testiculaire.
Le dosage de l'inhibine B a pu être proposé
comme marqueur de la spermatogénèse. En réalité
il rend compte de la présence de cellules de sertoli secrétantes.
L'analyse du caryotype sanguin doit s'accompagner
de la recherche de mutations du gène CFTR à la recherche
de mucoviscidose
si l'anomalie est obstructive congénitale avec
agénésie épididymo déférentielle (considérée
comme une forme mineure de mucoviscidose).
Si l'anomalie est secrétoire le bilan sera
complété selon les cas et les antécédents
dans la fratrie d'une recherche de micro-délétions
sur le bras long du chromosome Y.
Exceptionnellement le séquençage
des récepteurs à la FSH au niveau du parenchyme testiculaire
reste du domaine de la recherche tant il s'agit d'un phénomène
rare plurigénique et familiale.
De la confrontation des éléments cliniques
et biologiques émaneront des propositions thérapeutiques
tendant à la réalisation d'un prélèvement
testiculaire ,synchrone de la ponction ovocytaire de la conjointe, ou
à visée diagnostique complémentaire avec ou non cryoconservation.
4° LA BIOPSIE TESTICULAIRE:
Elle peut être un argument diagnostique entérinant
un contexte clinique très défavorable.
Dans ce but elle doit être proposée avec
prudence en sachant que:
négative , elle n'a pas de valeur absolue et n'interdit
pas une recherche plus approfondie y compris après action d'une
collagénase sur le parenchyme testiculaire lorsque la dilacération
a été infructueuse .
positive, elle peut avoir extrait le seul
foyer de spermatogénèse présent dans les cas d'azoospermie
secrétoire avec hypospermatogénèse ou défaut
de maturation.
La cryoconservation éventuellement proposée
dans ces cas n'est pas franchement efficace puisque dans notre expérience
si les taux de grossesses ainsi obtenus sont globalement équivalents
les taux d'avortements spontanés sont trois fois plus élevés.
Dès lors, il ne faut proposer une biopsie qu'au
terme d'une stimulation de la conjointe pour éventuellement pratiquer
une ICSI avec du sperme testiculaire frais.
Aux inconvénients sus décrits se surajoutent
, le risque de fibrose post opératoire ou de "sidération"
d'une spermatogénèse limitée anihilant tout espoir
de succès en cas de besoin d'une deuxième tentative.
5° LES RESULTATS:
En pratique nous nous trouvons souvent devant trois
situations:
a) la plus caricaturale:
Les testicules sont petits et mous
Le taux de FSH est très élevé
, supérieur à 40 UI
Le taux d'Inhibine B est inférieur à
30 pg/ml
Le caryotype est anormal ou normal
La biopsie testiculaire est inutile et seul le don
de sperme pourra être proposé.
b) la plus facile:
Les testicules sont de volume et consistance
normaux
La FSH est normale ou basse
Il y a des spermatides dans l'éjaculat
L'Inhibine B est supérieure à 130pg/ml
Le caryotype est normal
La biopsie testiculaire au besoin après un
traitement hormonal si la FSH est basse , aura toutes les chances d'être
positive en cas d'azoospermie sécrétoire.
Il va de soit qu'en cas d'anomalie obstructive la
biopsie sera fructueuse tant la spermatogénèse est normale
et conservée.
Il ne faut tout de même pas ignorer les formes
complexes car mixtes et dont le pronostic dépend du degré
de maturation des spermatozoïdes.
c) la plus incertaine:
Les testicules sont petits et fermes
La FSH est subnormale ou normale
Il y a ou non des lésions associées
Il n'y a pas de spermatides dans l'éjaculat
Le taux d'Inhibine B est compris entre 30 et 130 pg/ml
Le caryotype est normal
La biopsie est imprévisible
(La part de l'acharnement du biologiste à trouver
des spermatozoides est capitale)
CE QU'IL NE FAUT PAS FAIRE résulte
de tout ce qui précède:
- négliger l'interrogatoire et l'examen clinique
- négliger une interprétation attentive
des arguments biologiques et cytogénétiques
- biopser tous les testicules sans discrimination
- privilégier l'aspect cytologique et non
l'aspect "fonctionnel"
- biopser ailleurs que dans un centre d'AMP capable
de rechercher des spermatozoïdes , de les "maturer",de
les micro-injecter ou de les congeler.
- dilacérer hâtivement le parenchyme
testiculaire et conclure non moins hâtivement.
En conclusion: nous
manquons aujourd'hui d'arguments cliniques ou biologiques formels nous
permettant de fixer avec précision le pronostique d'une azoospermie
sécrétoire en particulier.
Dans les cas apparemment évidents d'azoospermie
obstructive des surprises ne sont jamais exclues quant à la qualité
de la spermatogenèse car des formes mixtes peuvent compliquer des situations
à priori simples.
La qualité des grossesses obtenues après
micro injection de spermatozoïdes issus de testicules d'hommes atteint
d'azoospermie sécrétoire avec défaut de maturation
mérite d'être débattue.
L'enjeu est de trouver le plus rapidement possible
des marqueurs séminaux et /ou plasmatiques
qui pourront nous permettre de poser des indications plus précises
de ponctions de tel ou tel testicule en vue d'ICSI.
Nous recherchons des marqueurs séminaux pré
et post méïotiques (SCF ,cKit , Hormone anti mullérienne
) capables de mieux nous orienter demain.
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