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Titre: Spécificité de la contraception chez l'adolescente
Année: 1999
Auteurs: - Pelissier-Langbort C.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Contraception

SPECIFICITE DE LA CONTRACEPTION

CHEZ L’ADOLESCENTE

Clara Pelissier-Langbort

L’adolescence est une période délicate, difficile, aux limites assez floues, qui hésite entre l’enfance et l’âge adulte jeune.

La définition de l’OMS, qui peut être discutée, a le mérite de borner celle de l’enfance : 10 ans

(14 ans en France pour l’INED), et celle de l’adulte jeune : 19 ans.Fig.n°1 (1)

Les adolescents représentent en France 10% de la population globale, et la puberté des filles se stabilise autour de 13 ans (1)

L’évolution générale des moeurs entraine aujourd’hui une absence de censure de la sexualité pendant l’adolescence, ce qui explique une plus grande précocité des rapports sexuels.Mais leur fréquence est limitée chez les adolescents ; elle augmente avec l’âge, mais il faut noter que dans cette époque de maladies sexuellement transmissible (MST) et de Sida, 55% ont un seul partenaire.

Avec cette plus grande précocité des rapports sexuels, la contraception des adolescents est devenue une nécessité, dont le but essentiel est d’éviter une grossesse non désirée, débouchant sur une demande d’interruption de grossesse.

En france, ces IVG représentent 10% de l’ensemble des interruptions volontaires de grossesse, dont le nombre a certes décru depuis 1976, mais trop faiblement. (2)

Pourtant les moyens de contraception sont connus, mais une adolescente sur huit fait encore une confusion totale entre : régulation des naissances (retrait-abstinence), contraception, avortement et stérilisation. Une adolescente sur 10 pense encore que l’IVG est un moyen de contraception (3)

Lors de cette enquête, il a été vérifié qu’une adolescente sur six n’a aucune contraception, et le recours à une IVG est dûe à une absence de contraception plus qu’à une échec de la contraception (3)

Pourtant la grossesse des adolescentes (Fig.n°2) est une « grossesse à risques »

- Pour l’adolescente enceinte d’abord

- augmentation des dysgravidiques (fausse couche, prématurité, toxémie gravidique)

- conséquences socio-économiques péjoratives, d’où l’augmentation des abandons d’enfants après accouchement sous x.

- Pour l’enfant né de mère adolescente ensuite

- diminution du poids à la naissance

- augmentation du risque de prématurité et d’abandon

Pour toutes ces raisons, la contraception de la jeune adolescente doit être efficace, fiable et sans danger

La première consultation est la plus délicate :

le médecin doit être disponible, attentif,simple dans ses propos, mais complet.

L’interrogatoire doit être précis, minutieux, et c’est au cours d’un dialogue instauré, que le médecin corrigera, en restant à l’écoute de l’adolescente, parfois même du jeune couple, une information contraceptive, mal comprise et erronnée.

Au cours de cette consultation, le médecin doit aborder non seulement le problème de la contraception, mais aussi de la sexualité, des MST et du Sida sans oublier l’hépatite B.

Il doit comprendre quelle est la personnalité de l’adolescente, et l’aider au terme de l’examen clinique, à choisir sa méthode contraceptive, en fonction de ses pathologies ou son absence de patholohie, de son psychisme, de sa sexualité, de son choix personnel.

L’examen clinique général sera toujours très attentif, pour dépister des pathologies sérieuses : diabète, cardiopathies, insuffisance rénale, anomalies de la coagulation.

L’examen gynécologique ne sera pratiqué au cours de cette 1ère consultation, que si l’adolescente a déjà eu des rapports. Sinon, il faudra savoir dans quels cas, remettre à une autre consultation l’examen gynécologique, qui pourrait « heurter » certaines très jeunes adolescentes. (4)

C’est au cours de cette consultation qu’il faut parler du tabac, des partenaires multiples, de la pratique régulière et répétée des frottis cervicaux-vaginaux de dépistage ; expliquer qu’adolsecentes très jeunes, elles cumulent les risques si elles fument et ont plusieurs partenaires, et que seuls des frottis annuels tous les 18 mois, peuvent dépister des lésions tout à fait guérissables alors et sans danger.

- Quelle contraception pour l’adolescente ?

Il faut impérativement expliquer qu’à leur âge, le préservatif est indispensable pour les protéger des MST, des condylomes et des papillomavirus, et du Sida surtout, mais que c’est une contraception tout à fait insuffisante (indice de Pearl pouvant atteindre 22). Une double protection est indispensable associant et le préservatif et une pilule oestro-progestative.

La contraception de l’adolescente doit être facile d’utilisation, et ne doit pas la faire grossir.

La moindre prise pondérale est sanctionnée par l’arrêt de la contraception.

La contraception oestro-progestative : « la pilule »

Il faut absolument recommander aux adolescentes la prise régulière de la pilule, en dépistant bien sûr les contre-indications.

La pilule semble le meilleur moyen moyen de contraception pour une adolescente : 80% des adolescentes ayant eu des rapports sexuels et une contraception, utilisent la pilule (SOFRES) (5). Elle est en effet d’ultilisation facile, et ne gêne pas la spontanéité de l’acte sexuel, puisqu’elle se prend tous les jours, 21 jours sur 28, à une heure fixe, et se dissocie donc très aisément de la relation amoureuse.

L’indice de Pearl est aujourd’hui voisin de 0. Encore faut-il que l’adolescente ait intégré l’acte sexuel à une sexualité pouvant la conduire à une maternité : la contraception n’a de sens, pour elle, qu’à ce moment-là et ce n’est qu’alors que la pilule sera utilisée correctement.

- c’est la seule méthode valable qui permette à une jeune fille vierge, de débuter sa sexualité.

- elle n’a aucun effet délétère sur l’axe hypothalamo-hypophyso gonadique (6), cela est connu depuis longtemps, et n’a aucun effet néfaste sur la fertilité ultérieure.

Malgré les polémiques récentes sur les progestatifs de 3e génération (7-8-9), il faut recommander à la jeune adolescente, sans risque décelé à l’examen clinique, et à l’interrogatoire, une pilule oestro-progestative à 20 gamma en première intention. Il faut se rappeler que les progestatifs norstéroïdes de 3e génération, qui les constituent sont antigonadotropes aux doses utilisées (gestodène-desogestrel) que l’oestradiol synthétique n’est là que pour le confort du cycle ou presque, ce qui explique l’imminence de la sortie d’une pilule à 15 gamma.

Ces jeunes filles doivent toujours être revues à 3 mois avec un nouveau bilan biologique, à comparer à celui demandé avant la prise d’oestro-progestatifs (selon les recommandations des R.O).

Si tout est normal, la poursuite de la contraception se fait aisémént.

Si des anomalies apparaissent : prise pondérale, pottigns, absence d’hémorragie de privation, modifications des constantes biologiques, il faut alors entreprendre une contraception « à la carte », même chez les très jeunes filles, et ne jamais, à cet âge, sauf cas psychiatriques, accepter de poser un dispositif intra-utérin. Les risques infectieux sont majorés à cet âge, et une MST peut alors prendre un caractère catastrophique, avec annexite et risques ultérieurs d’infertilité.

- Après les récentes publications sur les thromboses veineuses, la hantise du prescripteur est de se retrouver avec un tel accident. (7-8-9)

Le risque dépend de la dose d’ethinyl oestradiol. Si certaines thromboses surviennent, sans aucune raison apparente, et sans que l’on ne retrouve la moindre anomalie biologique; dans d’autres cas, au contraire, apparaissent des déficits congénitaux en inhibiteurs de la coagulation, en antithrombine III, en protéine C ou S, avec résistance à la protéine C activée, déficits qui se transmettent sur le mode autosomique dominant, anomalie du facteur V de Leiden, par exemple.

C’est dire l’importance de l’interrogatoire sur les antécedents personnels de la jeune adolescente, mais aussi sur ses antécédents familiaux : phlébites et/ou embolie pulmonaire chez les ascendants :

Si la jeune adolescente a de tels antécédents, il faut lui expliquer :

- que les pilules contenant de l’ethinyl oestradiol, même à 20 gamma, sont définitivement contre-indiqués. En effet, même si les perturbations des paramètresde la coagulation ont pratiquement disparu avec 20ug, quelques phlébites ont pû survenir dans ces cas.

- qu’il existe une contraception particulière qui est admise et autorisée par tous les spécialistes de l’hémostase, et qui a maintenant plus de 20 ans de recul : la contraception progestative normodosée discontinue (10-11-12). C’est une contraception d’exception (4), adaptée, prescrite chez les femmes pour lesquelles les oestrogènes synthétiques des associations oestro-progestatives sont formellement contre-indiquées, ou chez lesquelles les DIU ne peuvent être posés (nullipares - traitements anticoagulants).

- La dose du progestatif doit être antigonadotrope (10-11-12) ;

- la durée d’administration doit être suffisante pour être antigonadotrope et non lutéomimétique (ce qui n’a aucun intérêt), mais non trop prolongée pour ne pas induire d’atrophie endométriale, ce qui a pour corrolaire soit des spottings, soir une absence d’hémorragiue de privation ;

- La nature du progestatif doit être adaptée : il ne doit s’agir que de progestatifs « innocents » de toute incidence métabolique ou tensionnelle. C’est pourquoi, les progestatifs norstéroïdes, androgéniquesn ne peuvent être prescrits à ces femmes en raison de leur action défavorable sur les métabolismes lipide et glucidique, sur la pression artérielle et sur certains éléments de la coagulation.

L’acétate de chlormadinone, à fortes doses, Lutéran 5x2 (10 mg/24h.), discontinues du 8e au 26e jour du cycle a été le premier progestatif dérivé de la 17 OH-progestréone, à être utilisé chez les « femmes à risque » pour leur contraception. Son innocuité métabolique et tensionnelle, ainsi que sur les paramètres de la coagulation, a été étudiée à maintes reprises et sur plusieurs années. Il n’y a jamais eu, durant les études réalisées, ni grossesse, ni grossesse extra-utérine. Sa cinétique autorise à prendre les deux comprimés en une seul prise.
Depuis, les dérivés norprégnanes : acétate de nomégestrol (Luthényl) et promégestrone (Surgestone), ont fait la preuve de leur pouvoir antigonadotrope et de leur innocuité métabolique. Mais on ne dispose pas avec ces molécules, d’études aussi prolongées dans le temps chez les femmes à risque métabolique et/ou vasculaire.

Quant à la contraception progestative microdosée en continu, elle a des contre-indications gynécologiaues certaines. En effet, les micropilules qui contiennent de faibles doses de progestatifs norstéroïdes n’inhibent l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien que dans 50% des cas avec pour corrolaire une aménorrhée avec hypo-oestrogénie, et donc un risque de déminéralisation du squelette.

Dans 40% des cas, l’axe est mal freiné avec persistance de secrétion de LH et FSH et parfois même un pic de LH : il s’ensuit une véritable dystrophie ovarienne induite, avec hyper-oestrogénie, kystes fonctionnels ovariens, spottings et mastodynies.

C’est dire que, non seulement ce type de contraception est contre-indiquée chez les femmes ayant eu des dystrophies ovariennes avec ou sans kystes fonctionnels, masi surtout chez les femmes qui saignent lorsqu’elles sont sous anticoagulants ou aspirine.

Microprogestatifs

- Milligynon(acétate de noréthistéroe 0,6 mg)

- Micorval(lévonorgestrel 0,3 mg)

- Exluton(lynestrénol 0,5 mg)

- Ogylin(norgestriénone 0,35 mg)

C’est ce type de contraception progestative normodosée discontinue qui doit être conseillée à toutes les femmes ayant un risque vasculaire et/ou artériel :

- soit parce qu’elle fument plus de 10 cigarettes par jour. Le médecin prescripteur doit absolument considérer le tabagisme comme une véritable contre-indication aux oestro-progestatifs, même ceux ne contenant que 20 ug d’éthinyloestradiol ;

- soit parce qu’elles sont hypertendues, cardiaques, insuffisantes rénales, ou diabétiques, en sachant bien dans ce dernier cas combien il est important non seulement de planifier la grossesse (comme dans les autres affections) mais d’avoir un contrôle glycémique parfait au moment de la conception : en effet, ce n’est qu’à cette condition que diminuent les risques de malformations foetales et de complications obstétricales.

Si, chez ces femmes à rique vasculaire, les dispositifs intra-utérins sont autorisés (s’il s’agit de multipares), ils sont formellement contre-indiqués chez la femme ayant eu une cardiopathie valvulaire, en raison du risque de greffe oslérienne, chez la transplantée (transplantation rénale,cardiaque, hépatique), en raison des traitements immunosuppresseurs, chez la lupique, en raison de la corticithérapie au long cours.

Ainsi, toutes ces femmes peuvent trouver une contraception adaptée, fiable, reversible, sans danger, et ce, à toutes les étapes de leur affection, et plus encore, les jeunes adolescentes à risque.

- la contraception d’urgence

chez la jeune adolecente, la contraception de rattrapage est essentielle :

la pilule du lendemain : au plus tard, 72 heures après le rapport sexuel à risques, prendre Stédiril, pour l’instant, car d’autres pilules du lendemain vont sortir d’ici quelques semaines,

deux comprimés au milieu du repas (en une seule prise), reprendre deux autres comprimés 12 heures plus tard, oit quatre comprimés en tout.

Cette pilule du lendemain pourrait éviter de nombreuses grossesses.

- la contraception locale

le préservatif. si d’après M.J. Magner (3), 81% des jeunes filles ont utilisé le préservatif lors des premiers rapports, cette sage précaution a tendance à diminuer avec le temps. Le comportement lors du 1er rapport n’est pas predictif de l’attitude future.

Dans cette même étude, une adolescente sur 10 utilise la double protection, pilule + préservatifs.

Or, à l’exemple des Pays-Bas, il faut privilégier cette double protection et l’expliquer à l’adolescente, et si possible à son partenaire.

En fait quelquesoit le moyen contraceptif utilisé, il est essentiel de responsabiliser l’adolescente : elle ne peut le faire qu’en se structurant.

Quant aux autres techniques locales, spermicides, ovules, éponges, ce sont des moyens utiles mais insuffisants.

Face à une demande de contraception chez une adolescente, il faut certes proposer et expliquer, mais il faut surtout écouter et être entendu. Le médecin peut influer alors sur l’observance de la jeune adolescente.

BIBLIOGRAPHIE

1- Serfaty D., Langlande G.

La contraception chez l’adolescente in La contraception Doin ed. 48.465.476

 

 

2- Mimoun S.

Le gynécologue face à la demande de contraception de l’adolescente

Gynécologie et Psychosomatique, 1997 - 19.20.24

3- Magner M.J.

Pratique contraceptive et recours à l’IVG chez les adolescentes en Haute Vienne, in Cahiers de maternologie 1996-7

4- Pelissier-Langbort C.

Guide pratique de Gynécologie

Medi Media Ed. 1997-79-80

5- Enquête Sofres/Organon

Les jeunes filles, la sexualité et la contraception, Mars 1987

6- Rey, Stocker I., Zuffeury M.M., Le Machand M.Th., Rais M.

Sensibilité hypophysaire gonadale et thyroïdienne chez l’adolescente avant et après contraception hormonale.

Contraception Fertil. Sexual. 1979.7.419.440

7- World health Organisation

Collaborative Study of Cardiovascular disease and steroïds Hormone Contraception.

Lancet 1996.346.1575.1582

8- Bloemenkamp K.W.M, Rosendaal V.R., and all,

En hancement by factor V leiden mutation of risk of deep verin thrombosis associated with oral contraceptive containing third generation

Lancet 1996-346-1593-1596

9- Spitzer WO. Lewis M.A, Heinemann L.A.,and all.

This generation oral contraceptive and risk of veinous thromboemolic disorders, an international case control study.

B.M.J. 1996, 312.83.88

10- Basdevant A., Conard J., Denis C. et coll

effets métaboliques et hormonaux de l’administration de 1 mg/24h. de promegestone

Gynécologie 1989-40-17-21

11- Basdevant A., Pelissier C., Conard J.

Effects of normegestrol. Acetate in hormonal, metabolic and haemostatic parameters in premenopausal women

Contraceptions, 1991-44-599-605

12- Pelissier C., Basddevant A., Conard J. and all.

Administration prolongée d’Acetate de Chlormadinone. Effets métaboliques, tensionnels et hormonaux

Gynécologie 1991-42 (2) 79-86