LE NEONATOLOGISTE ET LES ENFANTS DE PMA

Chercheurs, biologistes et obstétriciens n'ont pas attendu l'avis des pédiatres pour se lancer dans l'extraordinaire aventure de la PMA. Les pédiatres, en fait surtout les néonatologistes, n'ont été que tardivement concernés lorsqu'ils ont vu progressivement augmenter le nombre d'enfants prématurés issus de grossesses multiples admis dans leurs services, surtout dans les unités de réanimation-soins intensifs. Ils ont eu à assumer bien des drames et à résoudre des problèmes d'organisation dans un contexte de rationnement des moyens. Bref, ils n'ont eu souvent à voir que le mauvais côté des choses.

Qu'en est-il actuellement ?. Peut-on faire un point précis du devenir des enfants issus de PMA ?. Il n'est évidemment pas possible de répondre complètement à ces interrogations, mais un certain nombre de données pédiatriques ressortent de façon claire des études qui ont été menées au cours des 5 dernières années : ces données concernent les malformations, les taux de prématurité et les taux d'hypotrophie. Nous essayerons également de donner quelques aperçus sur le devenir à moyen terme des enfants, tant sur le plan somatique que psychologique.

Le tableau I résume de façon synthétique les données pédiatriques concernant les enfants issus de PMA. Si l'on compare la population PMA à la population générale, on peut constater que 3 fois plus d'enfants issus de PMA doivent être transférés en unité de néonatologie ou réanimation-soins intensifs ; le taux global de prématurité est 5 fois plus élevé par rapport à la population générale, avec un taux de grande prématurité 7 à 10 fois supérieur ; en ce qui concerne l'hypotrophie, tous les indicateurs pondéraux montrent une très nette augmentation du retard trophique chez les enfants issus de PMA avec des taux 3 à 10 fois supérieurs par rapport à la population générale. L'augmentation est également très nette pour la mortalité néonatale, 4 fois plus élevée. En revanche, les taux de malformation sont identiques.

Le tableau I résume également les données pédiatriques en fonction du nombre de foetus. En ce qui concerne les singletons, les transferts en néonatologie sont identiques à la population générale. Le taux de prématurité est augmentée (7,7 % versus 4,6 %), mais les taux de grande prématurité sont peu différents. Les marqueurs de l'hypotrophie ont également des valeurs supérieures par rapport à la population générale avec une augmentation nette du nombre d'enfants pesant moins de 1500 g à la naissance. Enfin, la mortalité néonatale est élevée par rapport à la population générale (6,5 %° versus 3,6 %°).

Pour ce qui concerne les grossesses gémellaires, on ne note pas de différence flagrante au niveau des différents indicateurs : autant de transferts en néonatologie, un taux de prématurité équivalent avec curieusement un taux moindre de grands prématurés pour les enfants jumeaux issus de PMA, des taux identiques pour les marqueurs de l'hypotrophie, et une mortalité néonatale semblable aux alentours de 25 à 30 %°.

Pour les grossesses triples et plus, les valeurs sont plus difficiles à comparer car les grandes séries de grossesses triples donnent des chiffres variables pour les différents indicateurs. L'analyse du tableau tendrait à montrer que les enfants triplés issus de PMA sont moins souvent transférés en néonatologie, sont moins souvent hypotrophes : ces fait sont-ils à mettre sur le compte d'une meilleure surveillance des grossesses FIV ?.

Munis de ces éléments, nous allons essayer de montrer quel est leur impact au niveau des services de néonatologie et réanimation-soins intensifs.

Le recrutement des services de réanimation-soins intensifs est sensiblement augmenté par cette nouvelle population de bébés. A Port-Royal, au cours des années 89-90, 12 % des admissions étaient issues de FIV (20). Dans le service de Réanimation de Clamart, dont le recrutement provient de l'extérieur pour les 2/3, les enfants issus de FIV ont représenté 5,9 % des admissions entre 1988 et 1992. En outre, un taux double (12,2 %) est observé dans l'unité "les kangourous" de la maternité. Il est à noter que des chiffres semblables sont retrouvés pour les admissions d'enfants issus de grossesses obtenues après stimulation ovarienne (tableau II). Enfin, il n'existe pas de variation significative du nombre d'admissions d'enfants issus de PMA depuis 1989.

Sur un plan médical, ces enfants n'ont pas de particularité par rapport aux autres enfants admis : ils présentent les mêmes pathologies, requièrent les mêmes traitements, évoluent de la même façon que les enfants conçus naturellement.

En terme d'organisation des soins, deux problèmes sont soulevés :

- Celui de la disponibilité des lits de réanimation néonatale : le nombre de ces lits n'est pas extensif en raison de leur coût et de leur spécificité médicale et technique ; la demande est par ailleurs augmentée en raison de la fréquence de plus en plus grande de la prématurité consentie pour des raisons médicales chez des enfants de plus en plus petits ou immatures. A certaines périodes de l'année, les services sont donc surchargés, obligeant parfois à effectuer des transferts d'enfants dans des hôpitaux très éloignés du lieu de naissance.

- Le plus gros problème en pratique est celui de l'accueil des triplés, quadruplés, voire plus. S'ils sont hospitalisés en réanimation, c'est qu'ils sont en détresse vitale. Il faut donc concevoir dès la salle de naissance la multiplication des équipes et du matériel pour que chaque enfant puisse être pris correctement en charge. L'arrivée simultanée de ces enfants dans un service de réanimation déjà très actif va bouleverser son fonctionnement, retentissant parfois sur la qualité des soins procurés aux autres enfants. Ces difficultés sont mal supportées par les personnels, tant infirmiers que médicaux. Il sera parfois nécessaire de transférer chaque enfant dans des unités différentes, parfois très éloignées l'une de l'autre. On comprend aisément les difficultés que vont alors rencontrer les parents pour aller voir leurs bébés, et prendre contact avec des équipes différentes.

Pour le néonatologiste clinicien, le problème des malformations observées chez ces enfants particuliers n'est pas numériquement important. Toutes les grandes études confirment que le taux de malformations, qu'elles soient mineures ou majeures, n'est pas augmenté chez les enfants issus de PMA (14, 15, 22). Comme dans la population générale, ces taux sont de l'ordre de 2 à 3 %, selon le type de malformation retenu pour l'analyse, la prise en compte ou non des interruptions de grossesse pour motif médical, et la durée d'observation en période post-natale. En pratique, 2 % de malformés sur une population de 5 à 10 % d'enfants admis ne représentent pas une charge de travail supplémentaire considérable : un calcul théorique montre qu'en moyenne un enfant issu de FIV sera admis tous les 2 ans 1/2 dans le service avec une malformation.

Pour le néonatologiste, c'est évidemment le problème majeur. Les taux de prématurité sont nettement augmentés par rapport à la population générale, même chez les singletons (tableau I). Mais quel est l'impact sur l'activité d'un service de réanimation néonatale ?.

Le tableau III indique l'activité du service pour les années 1988 à 1992. Ainsi que l'on peut le constater, les "enfants FIV" représentent 7,2 % des prématurés admis pendant cette période, et les "enfants stimulés" 7,7 %. Tous ces enfants ont été admis pour une détresse vitale, la plupart du temps respiratoire. Mais les prématurés qui posent le plus de problèmes sont les grands immatures : les "enfants FIV" représentent 6,4 % des prématurés de 31-32 semaines, 7,6 % des 28-30 semaines, et 1,1 % des moins de 28 semaines. Le nombre de "prématurés stimulés" est pratiquement identique aux "enfants FIV", mais leur répartition est différente, avec beaucoup plus d'enfants très immatures.

D'autres remarques peuvent être formulées à partir du tableau III: près de la moitié des triplés admis provenaient de grossesses FIV, contre un tiers de grossesses "stimulées" : comme on l'a dit précédemment, ces enfants représentent une surcharge importante de travail pour le service bien qu'ils ne soient pas forcément hospitalisés tous les trois en même temps.

Enfin, on est frappé du fait que aucun singleton FIV n'ait été hospitalisé, alors que 25 singletons "stimulés" l'ont été. Là encore, s'agit-il d'une différence dans la surveillance des grossesses ?.

Pour le pédiatre, les problèmes posés par les hypotrophiques se posent schématiquement de trois façons (9, 10, 13) :

- L'enfant est à terme ou légèrement prématuré, et son poids est entre le 3e et le 10e percentile : des précautions simples de surveillance (dépistage d'une éventuelle hypoglycémie) et de nutrition (alimentation précoce, éventuellement en continu, enrichie en glucides) sont actuellement bien codifiées.

- L'enfant est à terme ou légèrement prématuré, mais sont poids est inférieur au 3e percentile : une surveillance continue s'impose alors, dans des structures de soins adaptées car il peut être nécessaire de recourir à des perfusions de glucose au cours des premiers jours.

- L'enfant cumule à la fois une immaturité importante et une hypotrophie en dessous du 3e percentile : une hospitalisation en réanimation-soins intensifs est alors nécessaire. Ces enfants peuvent poser de difficiles problèmes thérapeutiques: détresse respiratoire, ischémie mésentérique, hépatopathie anoxique, encéphalopathie anoxo-ischémique..... Les grandes études concernant les enfants issus de PMA ne prennent pas en compte ces critères qui pourtant, sur le plan de la pratique pédiatrique, sont très importants.

Dans le service de réanimation néonatale de Béclère, entre 1988 et 1992, 186 enfants hypotrophiques inférieurs au 3e percentile ont été admis : 11 (5,9 %) étaient issus de FIV. Pendant la même période, 271 enfants étaient hypotrophiques inférieurs au 10e percentile : 17 (6,3 %) étaient issus de FIV. Des chiffres similaires sont observés pour les "enfants stimulés" (tableau III).

A la vérité, on connait peu de choses sur le devenir à moyen et long terme de ces enfants. En effet, la plupart des grandes séries publiées se contentent d'apprécier la morbidité et la mortalité néonatales. Il n'y a cependant pas d'évidence que les survivants après PMA posent des problèmes particuliers.

- Sur le plan somatique, la majorité des enfants vont bien, ou tout au moins se comportent comme la population générale. Les séquelles observées et attribuables aux conditions de naissance sont en rapport avec la grande prématurité (infirmité motrice cérébrale, déficience développementale, dysplasie bronchopulmonaire...) (1, 5, 25). Dans l'étude française (22) menée à partir de questionnaires sur une population de 1669 enfants issus de grossesses FIV entre 1987 et 1989, 98 % des enfants survivants étaient normaux à l'âge de 1 an et plus. Les séquelles observées se répartissaient en 1/3 de pathologies péri-natales, 1/3 de pathologies malformatives et 1/3 de pathologies acquises secondairement. Dans l'étude de Brandes et al. (1), menée chez 116 "enfants FIV" scrupuleusement appariés à 116 enfants contrôles, les résultats suivants sont observés : les critères neuro-développementaux sont strictement identiques et uniquement corrélés au degré de prématurité et d'hypotrophie à la naissance ; mais les jumeaux et triplés ont des performances inférieures dans les 2 groupes par rapport aux singletons.

- Sur le plan psychologique, les études sont encore plus rares (4, 19, 21), en raison du petit nombre d'enfants et de familles étudiés, et des difficultés d'interprétation des constatations observées : y-a-t-il des corrélations entre la perception que l'on a de l'enfant et, l'infertilité du couple, le processus de PMA, les événements de la période périnatale........ ?. En dehors des cas où il existe des séquelles somatiques, sensorielles ou neuro-motrices, on peut retenir que le développement psycho-affectif des enfants FIV se déroule normalement. Il peut cependant exister des troubles mineurs mais transitoires témoignant des difficultés initiales dans la relation mère-enfant : troubles du sommeil et difficultés alimentaires. Ces constatations sont bien entendu très rassurantes, mais doivent être tempérées par les problèmes que, en revanche, rencontrent fréquemment les familles de grossesses multiples (11, 12, 16, 23).

Pour le pédiatre néonatologiste, qu'un enfant ait été conçu naturellement ou par PMA, ne fait aucune différence. Les pathologies observées, les soins à prodiguer, l'accompagnement des parents sont de même nature. En outre et fort heureusement, la majorité des enfants issus de PMA ne posent guère de problème, les bébé allant parfaitement bien : 75 % n'ont pas besoin d'être hospitalisés, et parmi les enfants transférés en période néonatale, 80 % d'entre eux le sont pour une simple surveillance, sans complication. Ultérieurement, l'évolution est strictement comparable à celle d'une population "normale" : toutes ces constatations représentent évidemment l'aspect très positif des techniques de PMA.

En revanche, il existe des aspects préoccupants qui, sans justifier le dénigrement systématique des techniques de PMA, doivent inciter à la prudence et à la réflexion. Il s'agit essentiellement des questions posées par la grande prématurité, elle-même due à l'excès des grossesses multiples :

- La grande prématurité pose des problèmes techniques, humains, éthiques et économiques considérables (7, 8). La mortalité de ces enfants est très élevée, fonction de l'âge gestationnel, et les séquelles surtout neurologiques sont observées dans 15 à 25 % des cas, la moitié d'entre elles pouvant être considérées comme gravement handicapantes. Et que dire du retentissement parfois très grave sur les couples qui se trouvent brutalement confrontés à des situations réellement impossibles à vivre lorsque, malheureusement, ils sont confrontés à la mort ou au lourd handicap de 1, 2, 3 voir 4 enfants.... Certains des couples que nous avons eus à prendre en charge paraissent d'ailleurs totalement ignorants des risques encourus du fait de la grossesse multiple et se sont trouvés dans un complet désarroi pour affronter une réalité cruelle (3).

- L'excès des grossesses multiples est directement lié aux techniques de PMA: ce sont surtout les grossesses triples qui posent problèmes, les triplés passant de 0,9 pour 10 000 en 1972, à 4,4 en 1989 soit une augmentation de plus de 450 %. Outre des taux de mortalité considérablement plus élevés que chez les enfants uniques, outre la fréquence de la grande prématurité, il convient de rappeler les problèmes psychologiques, sociaux et économiques rencontrés par les mères ayant à élever autant d'enfants simultanément.

En pratique pédiatrique, ces deux points représentent donc les problèmes majeurs. Aussi, les souhaits du pédiatre-néonatologiste sont-ils les suivants :

- Aboutir le plus rapidement possible à une diminution importante, significative des grossesses triples et plus ;

- Etablir en période anténatale, par l'intermédiaire de l'équipe obstétricale, un contact avec le couple en cas de menace d'accouchement prématuré ou de pathologie susceptible d'aboutir à une hospitalisation de l'enfant dès sa naissance ;

- Participer au suivi des enfants et de leur famille dans le cadre de l'organisation des centres de PMA d'une part, et de protocoles multidisciplinaires pluricentriques d'autre part ;

• Prendre place dans toutes les réflexions scientifiques, médicales, économiques et éthiques autour de la PMA.

1 - Brandes JM, Scher A, Itzkovits J, Thaler I, Sarid M, Gershoni-Baruch R. Growth and development of children conceived by in vitro fertilization. Pediatrics 1992; 90 : 424-9

2 - Bréart G, du Mazaubrun C. La périnatalité en France : 20 ans d'évolution. Médecine Sciences 1993 ; 9 : 323-6

3 - Campbell DM. Multiple birth : too often a disaster. BMJ 1991 ; 302 : 740-1

4 - David D, Francoual Ch. Devenir psychologique des enfants conçus par FIV. XXIIIes Journées Nationales de Néonatologie - Karger 1993 - p 220-6

5 - de Bethmann O, Monset-Couchard M, Huon C, Relier JP. Devenir à moyen terme des nouveau-nés de FIV. XXIIIes Journées Nationales de Néonatologie - Karger 1993 - p 210-9

6 Dehan M, Vodovar M, Goujard J, Crost M, Rougeot C, Gautier JP, Benisvy C, Plissier M, Voyer M. Devenir des prématurés de moins de 33 semaines d'âge gestationnel : résultats d'une enquête menée en 1985 dans la région parisienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 25-35

7 - Dehan M, Zupan V. Devenir des prématurés. In Traité d'Obstétrique. E. Papiernik J.C. Pons et D. Cabrol. Médecine Sciences - Flammarion. A paraître.

8 - Dehan M. Attitude du pédiatre face à la grande prématurité. In IXe JTA. M. Azoulay, A Ioan, R. Mezin. JTA - ARETEM - Paris - 1994.

9 - Doyle P, Beral V, Maconochie N. Preterm delivery, low birthweight and small-for-gestational-age in liveborn singleton babies resulting from in-vitro fertilization. Human Reprod 1992 ; 7 : 425-8

10 - Francoual C, Boulley AM, Carlus C, Vial M, Wallet A et la Commission des Pédiatres de Maternité du GENUP de la Région Parisienne. Comment soigner un nouveau-né malade près de sa mère ?. XXes Journées Nationales de la Société Française de Médecine Périnatale. Arnette 1990 : 71-83

11 - Garel M, Blondel B. Assessment at 1 year of the psychological consequences of having triplets. Human Reprod 1992 ; 7 : 729-32

12 - Kiely JL, Kleinman JC, Kiely M. Triplets and higher-order multiple births. Time trends and infant mortality. AJDC 1992 ; 146 : 862-8

13 - Lejeune C, Thizon I, Retbi JM et le groupe d'étude du RCIU. Problèmes cliniques posés par le nouveau-né atteint de RCIU. In Journées Parisiennes de Pédiatrie 1992 - Médecine Sciences - Flammarion. Paris 1992. p 49-56

14 - Morin NC, Wirth FH, Johnson DH, Frank ML, Presburg HJ, Van de Water VL, Chee EM, Mills JL. Congenital malformations and psychosocial development in children conceived by in vitro fertilization. J Pediatr 1989 ; 115 : 222-7

15 - MRC. Working party on children conceived by in vitro fertilization. Births in Great Britain resulting from assisted conception, 1978-87. BMJ 1990 ; 300 : 1229-33

16 - Papiernik E, Pons JC. Les grossesses multiples. Doin Editeur-Paris 1991 - 427 p.

17 - Peters H, Newell SJ, Obhrai M. Impact of assisted reproduction techniques on neonatal care. Lancet 1991 ; 337 : 797

18 - Putet G. Grossesses induites et naissances multiples. Pédiatrie 1990 ; 45 S : 389s-91s

19 - Raoul-Duval A, Bertrand-Servais M, Frydman R. Etude prospective et comparative du devenir des enfants nés par fécondation in vitro et de leur mère. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990 ; 19 : 203-8

20 - Relier JP, Couchard M, Huon C. Le pédiatre et la FIV. In XXIes Journées Nationales de Néonatologie 1991 - Karger - p 34-43

21 - Robin M, Cahen F, Pons JC. Maternal adjustment to a multiple birth. Early Child Development and Care 1992 ; 79 : 1-11

22 - Rufat P, Olivennes F, de Mouzon J, Dehan M, Frydman R and Collaborative Group. Outcome of pregnancies and children conceived by in vitro fertilization (France : 1987 - 1989). Fertil Steril. Accepté pour publication.

23 - Seoud MAF, Kruithoff C, Muasher SJ. Outcome of triplet and quadruplet pregnancies resulting from in vitro fertilization. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991 ; 41 : 79-84

24 Scott-Jupp R, Field D, MacFadyen U. Multiple pregnancies resulting from assisted conception : burden on neonatal units. BMJ 1991 ; 302 : 1079

25 - Wennerholm UB, Janson PO, Wennergren M, Kjellmer I. Pregnancy complications and short-term follow-up of infants born after in vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET). Acta Obstet Gynecol Scand 1991 ; 70 : 565-73