MORT
SUBITE DU NOURRISSON : DONNÉES EPIDÉMIOLOGIQUES ACTUELLES
Michel DEHAN
et Elisabeth BRIAND
Service
de Pédiatrie et Réanimation Néonatales
Centre de Référence Mort Subite du Nourrisson
Hôpital Antoine Béclère
92141 CLAMART
Introduction
Depuis la Conférence
Internationale de Consensus qui s’est tenue aux USA en janvier 1994, il est
admis aux plans médical et scientifique, que la position ventrale est un facteur
de risque majeur de mort subite chez les nourrissons (MSN) (17). De fait, tous
les pays qui ont lancé des campagnes d’information concernant le couchage des
nourrissons pendant leur sommeil afin d’éviter la position ventrale, ont vu
chuter immédiatement et de façon très importante l’incidence de la MSN.
La mise en évidence de ce facteur de risque a bouleversé la conception même
de la MSN pendant trop longtemps considérée systématiquement comme inexpliquée
(4). Elle a permis d’orienter différemment les recherches au sujet des cas résiduels,
et notamment, elle a permis de mettre en évidence d’autres facteurs de risque
qui ne pouvaient pas apparaître dans les études épidémiologiques précédentes
en raison de l’important « bruit de fond » qu’entretenait le facteur
« position ventrale ».
En France, la première campagne de prévention a été officiellement lancée par
les autorités sanitaires en octobre 1994 avec le soutien des professionnels
et des associations de parents. Six ans après cette campagne, il nous a paru
intéressant de faire le point sur les différents aspects du problème posé par
la MSN.
L’efficacité
spectaculaire des campagnes de prévention.
Depuis le début
des années 90, tous les pays ont peu à peu développé des campagnes de prévention
dont le message principal consiste à recommander la position dorsale de sommeil
pour tous les nourrissons bien portants, cette position dorsale étant considérée
comme la position de sécurité. Cette recommandation est accompagnée d’un certain
nombre d’autres conseils (tableau I). Leur impact sur la diminution du risque
de MSN est difficile à chiffrer précisément, mais on sait qu’ils évitent de
surajouter un danger lorsque l’enfant se trouve en position ventrale.
Tableau
I
Précautions
de couchage permettant de réduire le risque de MSN
-
Coucher le bébé sur le dos dès la naissance et pendant la première
année de vie
supprimer la position ventrale
éviter la position sur le côté
pendant les phases d’éveil, faire jouer le nourrisson sur le ventre
sur le dos, incitez-le à tourner la tête alternativement de chaque
côté
|
-
Utiliser une literie de sécurité jusqu’à 2 ans
lit à montants rigides
matelas ferme, de dimension bien adaptée au lit
pas d’oreiller
interdiction des couettes et de tout objet pouvant gêner la respiration
de l’enfant
|
-
Attention à l’environnement
température ambiante 18°-20°
bébé habillé légèrement, si besoin avec une turbulette
ne pas fumer dans les pièces où séjourne l’enfant
|
1. Au niveau international
:
Tous les pays n’ont pas eu exactement la même attitude. Les campagnes officielles
ont été lancées à des dates variables, et ont été plus ou moins bien relayées
par les médias, les associations de parents, les professionnels dont certains
ont eu une attitude ambiguë pendant plusieurs années. D’autre part, les conditions
socio-économiques et culturelles étant différentes, la compliance de la population
par rapport aux recommandations a été extrêmement variable. Par exemple, aux
Etats-Unis, l’influence des campagnes a été moindre et est toujours inférieure
à celle que l’on observe dans les pays de l’Europe du nord, plus petits et plus
homogènes en termes socio-économique et culturel.
Il est cependant tout à fait remarquable de noter que ces campagnes ont toujours
eu une influence bénéfique, comme l’indique le tableau II.
TABLEAU
II
Taux de MSN entre 1987 et 1997 dans 16 pays (pour 1000 naissances vivantes)
|
1987
|
1988
|
1989
|
1990
|
1991
|
1992
|
1993
|
1994
|
1995
|
1996
|
1997
|
Australie
|
2,49
|
2,32
|
2,16
|
2,19
|
1,80*
|
1,42
|
1,37
|
1,01
|
0,88
|
0,90
|
1,12
|
Canada
|
1,06
|
1,04
|
0,99
|
0,82
|
0,88
|
0,82
|
0,68
|
0,70
|
0,67*
|
n.d.
|
n.d.
|
Danemark
|
2,00
|
1,60
|
1,90*
|
1,60
|
1,80
|
1,20
|
0,56
|
0,30
|
0,17
|
n.d.
|
n.d.
|
Angleterre
|
2,40
|
2,5
|
2,10
|
1,80
|
1,60*
|
0,80
|
0,70
|
0,70
|
0,60
|
0,70
|
0,60
|
Finlande
|
0,60
|
0,60
|
0,50*
|
0,60
|
0,50
|
0,50
|
0,46
|
0,44
|
0,35
|
n.d.
|
n.d.
|
France
|
1,85
|
1,80
|
1,84
|
1,80
|
1,93°
|
1,74
|
1,59°
|
1,24*
|
0,74*
|
0,61*
|
0,49*
|
Allemagne
|
1,64
|
1,61
|
1,67
|
1,73
|
1,66°
|
1,18
|
1,12
|
1,02
|
1,01°
|
0,91
|
0,88
|
Irlande
|
2,3
|
2,3
|
2,0
|
1,8
|
1,6°
|
1,1*
|
0,7
|
0,8
|
0,7
|
0,8
|
0,8
|
Italie
|
n.d.
|
n.d.
|
n.d.
|
n.d.
|
0,26
|
0,26
|
0,25
|
0,27
|
n.d.
|
n.d.
|
n.d.
|
Hollande
|
0,91*
|
0,58
|
0,70
|
0,56
|
0,44
|
0,41
|
0,35
|
0,30
|
0,25
|
0,26
|
0,17
|
Nouvelle
Zélande
|
4,30
|
4,30
|
4,10°
|
2,90*
|
2,50
|
2,30
|
2,10
|
2,10
|
2,10
|
1,90
|
n.d.
|
Norvège
|
1,89
|
2,12
|
2,39*
|
1,70
|
1,36
|
0,85
|
0,59
|
0,53
|
0,48
|
n.d.
|
n.d.
|
Ecosse
|
2,00
|
2,00
|
2,20
|
2,00
|
1,30*
|
0,90
|
0,90
|
0,70
|
0,70
|
0,80
|
0,90
|
Suède
|
0,90
|
0,80
|
0,90*
|
1,00
|
1,10
|
0,90
|
0,70
|
0,44
|
0,41
|
n.d.
|
n.d.
|
Suisse
|
0,86
|
0,92
|
1,23
|
1,18
|
1,02
|
0,97°
|
0,98*
|
0,72
|
0,66
|
0,44
|
n.d.
|
USA
|
1,37
|
1,40
|
1,39
|
1,30
|
1,30
|
1,20°
|
1,17
|
1,03*
|
0,87
|
0,78
|
0,69
|
*
Années de campagnes officielles de prévention
° Actions de prévention limitées
n.d. Non disponible.
2.
En France :
Les résultats des différentes campagnes officielles menées depuis 1994
sont concluants comme le montre la figure 1 et le tableau III. Il est important
de souligner que c’est la diminution du nombre de MSN qui a permis d’observer
une diminution du taux de la mortalité infantile (5). En effet, pendant
la période 91-97, la mort subite du nourrisson a baissé de 75%, alors que
les autres causes ont baissé de façon beaucoup moindre, influençant ainsi
directement le taux de mortalité infantile. C’est souligner l’impact favorable
de ces mesures de prévention peu coûteuses, en terme de santé publique.
La MSN représente cependant encore un tiers des décès de la période post-néonatale
loin devant les anomalies congénitales (19%) et les affections d’origine
périnatale (11,5%) selon la classification internationale des maladies (CIM-9)
de l’OMS (5).
TABLEAU
III : Evolution de la mortalité infantile en France de 1970 à 1997, de la mort
subite du nourrisson (MSN) et des autres causes
Année
|
Effectifs
|
Taux
pour 1.000 naissances
|
|
Naissances
vivantes
|
Total
décès
infantiles
|
MSN
|
Mortalité
infantile
|
MSN
|
Autres
causes
|
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
|
850 381
881 284
877 506
857 186
801 218
745 065
720 395
744 744
737 062
757 354
800 376
805 483
797 223
748 525
759 939
768 431
778 468
767 828
771 268
765473
762 407
759 056
743 658
711 610
710 993
729 609
735 300
744 000
|
15 437
15 109
14 082
13 243
11 764
10 277
9 029
8 522
7 852
7 582
8 010
7 823
7 542
6 834
6 299
6 389
6 257
6 017
6 044
5 769
5 599
5 511
5 075
4 604
4 193
3 545
3 501
3 350
|
217
225
200
225
208
211
278
287
394
604
823
960
1 143
1 208
1 086
1 231
1 349
1 421
1 391
1 405
1 369
1 464
1 291
1 133
880
538
451
360
|
18,15
17,14
16,05
15,45
14,68
13,79
12,53
11,44
10,65
10,01
10,01
9,71
9,46
9,13
8,29
8,31
8,04
7,84
7,84
7,54
7,34
7,26
6,82
6,47
5,90
4,86
4,66
4,60
|
0,26
0,26
0,23
0,26
0,26
0,28
0,39
0,39
0,53
0,80
1,03
1,19
1,43
1,61
1,43
1,60
1,73
1,85
1,80
1,84
1,80
1,93
1,74
1,59
1,24
0,74
0,61
0,49
|
17,90
16,89
15,82
15,19
14,42
13,51
12,15
11,06
10,12
9,21
8,98
9,52
8,03
7,52
6,86
6,71
6,30
5,99
6,03
5,70
5,55
5,33
5,09
4,88
4,66
4,12
4,05
4,11
|
3. Les recommandations
concernant la position dorsale pour le sommeil du nourrissons ne résolvent pas
tous les problèmes.
- Beaucoup
de parents, de soignants et de médecins, restent réticents, pour des raisons
très diverses, à recommander systématiquement cette position. C’est la raison
pour laquelle, beaucoup d’enfants sont encore couchés sur le côté. Cette position
est évidemment bien moins dangereuse que la position ventrale, mais elle comporte
un risque, celui de changement spontané de position de l’enfant pendant son
sommeil : ce changement aboutit dans la plupart des cas à une position dorsale,
mais, dans les autres cas, l’enfant bascule sur le ventre, le remettant ainsi
en situation dangereuse, avec un risque relatif de 2, ce risque étant majoré
en cas de mauvaise literie (2, 8, 12, 13). Toute une série de dispositifs
sont proposés par les fabricants de matériel de puériculture pour caler le
bébé afin qu’il ne puisse pas se retourner : aucun de ces dispositifs n’a
fait la preuve de son efficacité, et ne peut donc être médicalement recommandé.
Certains moyens de contention peuvent d’ailleurs s’avérer potentiellement
dangereux.
- Vers
l’âge de 4 mois, le nourrisson, couché sur le dos, peut spontanément se retourner
en position ventrale : lui aussi se trouve à nouveau à risque, surtout en
raison d’une position inhabituelle pour lui. On estime actuellement qu’environ
20% des accidents de MSN relèvent de ce retournement. C’est la raison pour
laquelle, la campagne menée en France en 1999 a insisté sur l’intérêt potentiel
de favoriser le développement de la musculature postérieure de la nuque en
mettant l’enfant à plat ventre pendant les périodes d’éveil et de jeu, afin
de favoriser le relèvement de la tête en cas de basculement sur le ventre
pendant le sommeil. Ces mesures sont également adoptées dans les pays anglo-saxons(campagne
« back to sleep and prone to play »).
- La position
dorsale n’a pas que des avantages (2, 15) : elle entraîne indiscutablement
un risque important de plagiocéphalie (de pronostic très habituellement bon),
risque qui pourrait être diminué en plaçant l’enfant avec la tête tournée
alternativement d’un coté ou de l’autre, ou en changeant périodiquement l’orientation
de l’enfant par rapport à la lumière de sa chambre ou par rapport à ses jouets.
Il a été également montré qu’en position dorsale le développement moteur de
l’enfant était légèrement retardé mais, fort heureusement, on n’observe plus
aucune différence à partir de l’âge de 18 mois entre les nourrissons couchés
sur le ventre et ceux couchés sur le dos.
De très grandes craintes concernaient le risque de reflux gastro-oesophagien
et de fausse route alimentaires lorsque l’enfant est couché sur le dos. Toutes
les études menées dans les différents pays s’accordent pour dire qu’il n’y
a aucune inquiétude de ce type à avoir. On note même dans la plupart des études
une diminution des accidents de fausse route chez les enfants couchés sur
le dos.
Autres
facteurs de risque
1. La literie :
Comme cela a déjà été évoqué, la raison du danger de la position ventrale est
en grande partie à mettre sur le compte d’une mauvaise literie (8) : les matelas
mous, les oreillers, les couettes, les peaux de mouton, les couvertures trop
épaisses sont associés à un risque majoré d’accident mortel, surtout en position
ventrale. Bien évidemment, la position dorsale diminue considérablement ce risque,
mais les recommandations concernant une literie de qualité (tableau I) sont
capitales à diffuser et à respecter. Elles prennent toute leur importance lorsque
l’enfant devient capable de se retourner seul dans son lit.
2. L’hyperthermie
:
Le risque d’hyperthermie chez les nourrissons est bien connu des professionnels
depuis une trentaine d’années, mais reste méconnu de beaucoup de parents. Ce
risque est majoré lorsque l’enfant est trop couvert, ou est couché à plat ventre,
encore plus avec des couvertures épaisses, voire des couettes. L’hyperthermie
est plus fréquemment observée pendant les périodes hivernales, en rapport avec
les épidémies d’infection virale. Depuis que les nourrissons sont couchés sur
le dos, ce risque diminue nettement, y compris pendant l’hiver.
3. Le
tabac :
Lorsque l’on étudie les facteurs de risque de MSN au sein d’une population de
nourrissons couchés sur le dos, le facteur de risque qui apparaît le plus important
actuellement est le tabagisme maternel pendant la grossesse, et de façon moindre
mais toujours significative, le tabagisme passif après la naissance (1, 2).
Ce facteur est théoriquement accessible à une prévention, mais malheureusement,
on est obligé de constater combien il est difficile d’influencer le comportement
tabagique même au sein du personnel médical ou paramédical.
4. Et
l’ancien prématuré ? :
Pendant de nombreuses années, les enfants anciens prématurés ou de petit poids
de naissance, surtout ceux qui avaient eu une détresse respiratoire prolongée,
ont été considérés comme à haut risque de MSN, et ce d’autant plus qu’ils étaient
d’âge gestationnel faible. Il est actuellement formellement démontré qu’il n’y
a aucune corrélation entre la survenue d’apnées chez le prématuré pendant son
hospitalisation, et le risque de MSN ultérieure, rendant tout à fait illusoire
les dépistage polygraphiques et les monitorages à domicile (6). En revanche,
il a été montré que l’effet bénéfique de la position dorsale pendant le sommeil
était également observé chez les anciens prématurés (11, 13).
5. L’enfant
peut-il dormir dans le lit de ses parents ?
De nombreuses études anglo-saxonnes ont étudié le phénomène de « co-sleeping »
ou de « bed-sharing » en relation avec le risque de MSN (2, 3). Cette
pratique comporte le risque d’étouffement du nourrisson, soit par le corps de
ses parents, soit par la literie. Le risque d’accident dans cette situation
est significativement associé au tabagisme parental et à la consommation d’alcool.
En revanche, cette pratique peut être un facteur favorisant l’allaitement maternel.
Les risques d’accidents asphyxiques, même rares, liés à cette pratique en contre-indiquent
sûrement la promotion (7).
6. Existe-t-il
des risques pour la fratrie ?
- Hormis
des cas très particuliers et rares, comme ceux en rapport avec une maladie
héréditaire du métabolisme, il est actuellement admis que la MSN reste un
accident isolé, sans risque pour les enfants suivants d’une même fratrie.
Les professionnels doivent être profondément convaincus de cette réalité,
afin de contribuer à créer un climat de confiance vis à vis d’une nouvelle
vie à venir au sein des couples pour qui la crainte de récidive est, chez
eux, bien légitime.
- Plusieurs
publications ont documenté des cas de récurrence dans une même famille en
rapport avec des infanticides : ceci s’inscrit dans un syndrome particulièrement
difficile à diagnostiquer, le syndrome de Münchhausen par procuration, qui,
fort heureusement, reste exceptionnel.
7. Y-a-t-il
un risque supplémentaire chez les jumeaux ?
Pendant plusieurs décennies, ce risque a été considéré comme augmenté dans cette
population. Une étude récente, menée aux Etats-Unis, comparant 23.464 cas de
MSN chez des singletons à 1056 MSN survenant chez des jumeaux, conclut qu’il
n’y a pas de risque supplémentaire dans cette population. De plus, le risque
de survenue d’une mort subite simultanée ou à une période très rapprochée chez
les jumeaux est extrêmement rare (4.0 pour 100.000 grossesses gémellaires) (10).
8. Troubles
du rythme cardiaque
Une publication récente rapporte qu’un certain nombre de cas de MSN en Italie
pourraient être dus à un allongement de l’espace QT, dépistable sur les ECG
réalisés au cours de la première semaine de vie (11). De nombreux biais méthodologiques
concernant ce travail ont été dénoncés. En tout état de cause, un dépistage
systématique poserait des problèmes techniques et économiques considérables
pour une efficacité douteuse. Quelques cas de syndrome de QT long entraînant
des récidives de MSN ont été rapportés.
9. Existe-t-il
des facteurs qui protégeraient contre la MSN ?
- Plusieurs
études rétrospectives ont montré que l’allaitement maternel aurait un effet
protecteur. Cependant, d’autres études n’ont pas confirmé ces données.
- Un sujet
de controverse est actuellement en pleine discussion : c’est celui de l’utilisation
des tétines (9). Une telle pratique a été accusée de diminuer la durée de
l’allaitement et d’augmenter les risques d’otite et de mal-occlusion dentaire.
Mais des études récentes ont montré que les enfants utilisant les tétines
auraient un risque moindre de mourir subitement. Le mécanisme protecteur serait
dû à des déglutitions et des réactions d’éveil plus fréquentes. Il faut tout
de même signaler que la tétine peut être dangereuse (vomissement, étouffement)
si l’enfant, couché sur le ventre, positionne sa tête face au matelas.
10. Et
les vaccins ?
De tout temps, les vaccins ont été accusés d’augmenter le risque de MSN. Ceci
provient du fait qu’il existe une coïncidence chronologique entre le début de
la vaccination et l’âge où le risque de MSN est maximum. De nombreuses études,
menées tant en France qu’à l’étranger, ont toujours innocenté, au plan statistique,
la vaccination. Une étude française, non publiée, a montré que démarrer la vaccination
pentavalente dès l’âge de 2 mois n’augmentait pas le risque.
Conclusion
Au cours de la
dernière décennie, de réels progrès ont été enregistrés dans la prévention de
la MSN. Ce risque n’est plus au premier plan des préoccupations des professionnels,
mais reste encore inquiétant pour de nombreux parents. Plus de 300 décès subits
de nourrissons surviennent encore chaque année en France dont une grande partie
sont probablement évitables : enfants encore couchés sur le ventre ou sur le
côté, mauvaise literie, défaut d’information des parents concernant un certain
nombre de symptômes d’alarme, mauvaises conditions socio-économiques. Il ne
faut donc par relâcher les efforts, et poursuivre l’information du public et
la formation des professionnels. L’information est tout particulièrement
importante à donner dès la maternité, afin que l’ensemble des précautions
puisse être respectées dès le retour au domicile. Plusieurs pays dont la Norvège
et la Hollande ont montré que l’on pouvait obtenir des résultats bien supérieurs
à ceux de la France, moyennant une mobilisation permanente des personnels concernés
et une évaluation continue (16). Outre cette activité de prévention, il devient
nécessaire de pouvoir mener une recherche exhaustive sur les circonstances et
les causes des décès résiduels en France
REFERENCES
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WENNERGREN G, SKJÆRVEN R, OYEN N, NORVENIUS G. et al.
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