Chapitre 8 - La grande prématurité : jusqu'où aller ?

REFLEXIONS A PROPOS DES LIMITES DE LA VIABILITE

M. DEHAN* Service de pédiatrie et réanimation néonatales. Hôpital Antoine-Béclère, 92141 Clamart.

La naissance d'enfants extrêmement prématurés (entre 23 et 27 semaines d'âge gestationnel : AG) est un problème très difficile à gérer au sein des équipes obstétricales et pédiatriques. Le spectre d'un enfant survivant avec des handicaps graves hante les esprits, aussi bien chez les professionnels que chez les parents. Aussi, chacun s'est plus ou moins fixé des limites d'intervention, compte tenu de ses convictions personnelles, de son expérience, de ses connaissances, de son environnement et des moyens à disposition. Mais il est facile de remarquer combien souvent ces limites sont variables d'une équipe à l'autre, d'un individu à l'autre, car elles sont fréquemment fondées sur un a priori personnel plus que sur une évaluation objective des possibilités réelles. De nombreuses raisons peuvent être fournies pour expliquer un tel constat, mais ceci ne peut pas satisfaire la recherche d'une objectivité que la médecine tend à introduire dans ses concepts et dans ses actes.

LE CONSTAT : ATTITUDES DES EQUIPES FACE A LA TRES GRANDE PREMATURITE

Plusieurs enquêtes ont exploré la diversité des comportements des professionnels face à la grande prématurité.

Au Etats-Unis, Amon et coll. ont interrogé en 1986, 405 obstétriciens " spécialistes de la médecine materno-foetale " [1]. On demandait à ces professionnels à partir de quel âge gestationnel (ou quel poids de naissance estimé) une césarienne d'indication foetale était réalisée. Le fait marquant des réponses concernait la diversité des attitudes, certains acceptant la césarienne dès 24 semaines, d'autres la reculant jusqu'à 28 semaines d'aménorrhée (SA). Une enquête plus récente, celle de Haywood et coll. illustre la méconnaissance des éléments objectifs du pronostic parmi 224 obstétriciens américains [2]. Comme le montre la figure 1, ces professionnels ont tendance à sous-estimer de façon très importante les taux de survie sans handicap des grands prématurés. Dans ces conditions, il est clair que les obstétriciens peuvent avoir tendance à prendre des décisions inappropriées en cas de menace d'accouchement très prématuré ou de grave retard de croissance : les résultats dans ces conditions seront forcément mauvais, confortant ainsi l'idée qu'il n'est pas nécessaire d'intervenir chez les grands prématurés.

Figure I- Comparisons of actual versus estimates of freedom form handicap for infants of 23 to 36 week's gestation. Respondents' underestimations of freedom from handicap were significant (p<0,05) from 23 through 36 weeks' gestation when compared with results of a meta-analysis of outcome sutudies (d'après 2).

En France, une étude a été réalisée en 1994 par Bréart et coll., par l'intermédiaire d'un questionnaire auprès d'un échantillon au quart des membres du Collège national des gynécologues et obstétriciens, et auprès des membres de la Fédération nationale des groupes d'études en néonatologie [3]. Le support de cette enquête était une série de questions concernant les décisions d'extraction, de transfert et de réanimation. Il a été ainsi mis en évidence un grand étalement des réponses pour les mêmes questions, entre 24 et 32 SA quel que soit le poids de naissance (figures 2 et 3). Une référence nette à 28 SA et 1 000 g, surtout pour les obstétriciens, apparaissait nettement. De plus, on notait une réserve plus marquée de la part des obstétriciens par rapport aux néonatologistes pour accepter des césariennes très précoces. La comparaison avec enquête de Amon et coll. montrait en outre une très grande différence entre les attitudes française et américaine : 90 % des obstétriciens américains acceptent une césarienne d'indication foetale à 26 SA, alors que les obstétriciens français n'interviennent à ces termes que dans moins de 10 % des cas.

Figure 2 - Enquête auprès des obstétriciens et néonatalogistes français. Pourcentage cumulé de praticiens acceptant le principe d'une extraction par césarienne pour une indication strictement foetale (d'après 3).

Au total, ces enquêtes révèlent qu'il n'existe aucun consensus sur les attitudes à respecter vis-à-vis de la très grande prématurité, et que, dans un certain nombre de cas, une meilleure connaissance des résultats sur le devenir à long terme de ces enfants pourrait éviter des abstentions thérapeutiques indues.

Figure 3 - Enquête auprès des obstétriciens et néonatalogistes français. Pourcentage cumulé des praticiens acceptant le principe d'une réanimation en cas de naissance en état de mort apparente, en fonction de l'âge gestationnel (d'après 3).

QUELLES SONT LES RAISONS EXPLIQUANT UNE TELLE VARIETE D'ATTITUDES ?

Ces raisons sont certainement nombreuses, intriquées et complexes à démêler. Parmi les causes les plus évidentes, on peut citer les suivantes :

1. La situation ambiguë des équipes françaises peut tout d'abord provenir des règles concernant la déclaration légale, et donc obligatoire, de la naissance en France. Pendant longtemps, cette déclaration a été fixée à 28 SA, alors que dans de nombreux pays, elle doit être effectuée dès 24 SA, l'OMS recommandant même pour sa part une déclaration dès 22 SA ou 500 g, afin de faciliter les comparaisons épidémiologiques. Ainsi, jusqu'à une date récente en France, la population des nouveau-nés d'AG inférieur à 28 SA n'avait pas de référence légale, incitant à considérer que les accouchements avant ce terme pouvaient entrer dans le cadre des fausses couches tardives. Pour tenter de remédier à cette situation, la loi n° 93-22 du 8 janvier 1993, publiée au Journal officiel du 9 janvier 93, relative à l'état civil, a modifié les modalités de déclaration des nouveau-nés. Depuis cette date, les enfants nés vivants et viables sur production d'un certificat médical, ont un acte de naissance et éventuellement un acte de décès, à partir du moment où ils sont nés au-delà de 22 SA ou qu'ils pèsent plus de 500 g (malheureusement, cette loi n'inclut pas les déclarations des mort-nés). Cette modification de la loi va certainement contribuer à modifier les attitudes.

2. Pendant longtemps, les possibilités thérapeutiques offertes pour traiter les grands prématurés après leur naissance étaient très limitées. Notamment, les méthodes de ventilation artificielle, techniques dont dépend la survie immédiate des enfants, n'étaient pas adaptées à la physiopathologie des problèmes posés. La mortalité précoce était importante, et parmi les survivants, on observait très fréquemment une maladie respiratoire chronique redoutable, la dysplasie broncho-pulmonaire, qui grevait très lourdement le pronostic respiratoire. De plus, le pronostic neurologique restait toujours incertain faute de moyens d'investigations suffisamment performants pendant la période néonatale. On comprend que dans ces conditions, les équipes n'étaient pas très portées à " secourir " les grands prématurés.

3. La réanimation néonatale s'est développée progressivement au cours des trois dernières décennies. Les priorités se sont d'abord portées sur les détresses vitales des nouveau-nés à terme, puis des enfants présentant une prématurité moyenne (supérieure à 32 SA). Ce n'est que peu à peu que la disponibilité des lits a permis d'accueillir des enfants plus jeunes, dont la durée de séjour à l'hôpital, notamment en réanimation-soins intensifs, est inversement proportionnelle à l'âge gestationnel. Il y a une dizaine d'années, une enquête menée en région Ile-de-France avait montré que, alors que les grands prématurés (< 32 SA) représentaient 1 % des naissances, ils occupaient 50% des lits de réanimation soins intensifs néonatals.

4. Dans le cadre de cette réflexion, on ne peut ici qu'évoquer les problèmes de coûts, qui ont été considérés pendant longtemps comme excessifs compte tenu des résultats obtenus, forte mortalité, taux élevé de handicaps graves. Cependant, bien que les contraintes économiques actuelles doivent être prises en considération, il faut réfléchir à ces problèmes en relativisant les coûts par rapport aux autres choix budgétaires de santé : par exemple le coût du séjour d'un nouveau-né en réanimation est inférieur de 50 % à celui d'un adulte hospitalisé dans une structure équivalente, et cela pour une espérance de vie bien supérieure. En outre, à une époque où la dénatalité est importante, il paraîtrait déraisonnable de ne pas donner les moyens suffisants pour tenter de sauver plusieurs milliers d'enfants chaque année. Les prématurés nés à moins de 27 SA représentent actuellement 0,3 à 0,5% des naissances, soit 2 000 à 3 000 enfants par an.

PLAIDOYER POUR UNE ATTITUDE PLUS RIGOUREUSE

Depuis le début des années 1990, beaucoup d'éléments sont venus transformer le regard pessimiste posé auparavant sur les grands prématurés, et le temps est venu d'adopter des attitudes plus rigoureuses vis-à-vis de ces enfants.

Tout d'abord, les moyens thérapeutiques à disposition ont complètement transformé le pronostic vital (cf. article de T. Lacaze). La surveillance prénatale et les techniques d'exploration du foetus, l'utilisation large de la corticothérapie anté-natale aux fins de maturation enzymatique, la diffusion des surfactants exogènes, ont permis de franchir progressivement des étapes d'intervention : les résultats actuellement obtenus pour les enfants de 28 semaines sont comparables à ceux qui étaient obtenus au-delà de cet âge gestationnel, il y a une dizaine d'années. A titre d'exemple, la figure 4 présente le taux de mortalité hospitalière observé dans une population de 196 prématurés de moins de 27 SA hospitalisés dans le service de réanimation de l'hôpital Antoine Béclère, entre 1992 et 1995. Ces chiffres confirment que dès 25 semaines, le pourcentage de survivants est largement supérieur à 50 %. La figure 5 étudie le devenir de 50 enfants nés à moins de 27 SA pendant la même période, et suivis pendant plus d'un an : près de la moitié d'entre eux sont considérés comme normaux, et seuls 12 % ont des séquelles lourdes. Ces chiffres corroborent ceux de la littérature (4, 6).

Figure 4 - Mortalité de 196 enfants de moins de 27 SA hospitalisés à l'hôpital Antoine-Béclère (Clamart) entre 1992 et 1995.

Figure 5 - Devenir neurologique de 50 enfants nés à moins de 27 SA et âgés de plus d'un an.

Le deuxième élément de progrès concerne l'évaluation du pronostic en période néonatale précoce. Depuis une dizaine d'années, les méthodes de détection des lésions cérébrales susceptibles d'entraîner chez les grands prématurés des handicaps ultérieurs, se sont affinées. Parmi ces méthodes, le monitorage EEG et l'échographie transfontanellaire occupent une place prépondérante. Le monitorage EEG (2 à 3 EEG pendant la première semaine de vie, puis un toutes les semaines jusqu'au moins 32 semaines), permet de dépister précocement les figures appelées pointes positives rolandiques (PPR) qui sont la résultante directe des lésions ischémiques périventriculaires. Ces lésions de la substance blanche évoluent généralement vers des leucomalacies cavitaires dont la visualisation précoce peut être effectuée par des échographies transfontanellaires répétées. Ces échographies ont bénéficié des avancées techniques récentes dans le domaine des ultrasons, et donnent actuellement, entre des mains entraînées, des images d'une grande précision et d'une grande sensibilité. En cas de doute, ou pour préciser l'extension ou la localisation exacte des lésions, le recours à l'IRM est possible, même chez l'enfant en ventilation artificielle. Ce sont actuellement ces examens qui permettent, beaucoup plus que l'anamnèse ou la clinique, de porter un pronostic. En cas de normalité de tous ces examens, à condition qu'ils aient été effectués dans de bonnes conditions, le risque de survenue d'un handicap ultérieurement est minime. En revanche, la présence de PPR nombreuses et répétées, associées à des images de leucomalacie cavitaire, est associée à la survenue de handicaps graves. C'est ici poser le problème de la légitimité de la poursuite des soins chez ces enfants. Bien que ne connaissant pas de façon précise la physiopathologie complexe de la leucomalacie périventriculaire, des facteurs de risque ont récemment été mis en exergue : Zupan et coll. [7] ont montré que des enfants extraits par césarienne pour RCIU sévère avant l'apparition d'une souffrance foetale aigu', avaient un risque 10 fois moins important de développer une leucomalacie périventriculaire que les prématurés, d'âge gestationnel égal, nés dans un contexte infectieux (ouverture prématurée de la poche des eaux, chorioamniotite) ou hémorragique (placenta praevia, hématome rétro-placentaire) (figure 6). De plus, des résultats préliminaires tendent à montrer l'effet protecteur d'un accouchement par césarienne en cas de chorioamniotite, la césarienne réduisant de 85 % le risque de leucomalacie dans ce contexte [8]. L'approfondissement de ces données permettra sans doute à l'avenir de mieux gérer les menaces d'accouchement et les naissances très prématurées.

L'abord rigoureux des problèmes d'éthique au sein des équipes obstétrico-pédiatriques est un élément important de l'attitude de ces équipes vis-à-vis de la grande prématurité. En effet, compte tenu des résultats possibles, il est difficile de justifier une abstention thérapeutique systématique lorsqu'il existe par exemple plus de 50 % de chances de succès. On ne concevrait pas que dans d'autres domaines de la médecine, les équipes médicales n'essaient pas de soigner des individus lorsqu'il existe une telle chance que " ça marche ". Il est donc éthiquement plus facile de défendre une attitude inverse, c'est-à-dire tournée a priori vers la vie et vers l'espoir. Une telle attitude aboutit alors au fait que l'obligation de moyens doit être mise au service de tous les nouveau-nés, même s'ils sont très prématurés. En revanche, dans un certain nombre de cas, il faudra savoir accepter d'interrompre une réanimation lorsque les lésions cérébrales s'avèrent être étendues, afin de ne pas faire survivre malgré tout un enfant handicapé [9]. Cette prise de position éthique, affirmée et reconnue au sein des équipes obstétrico-pédiatriques, clairement exprimée et mise en pratique, conduit à une confiance réciproque des obstétriciens et des néonatologistes, et à un partage entier des responsabilités. Une telle démarche favorise en outre la cohérence médicale face à l'interrogation des parents, tout en permettant des adaptations en fonction des situations individuelles.

Figure 6 - Incidence de la survenue d'une leucomalacie périventriculaire en relation avec l'anamnèse obstétricale (d'après 7).

Des moyens thérapeutiques efficaces, des résultats en progression constante, des attitudes médicales plus cohérentes justifient enfin la réflexion qui doit être menée actuellement en faveur de l'organisation des soins périnatals. En dehors de considérations économiques qui, par ailleurs, sont tout à fait justifiées, il est clair que la prise en charge de la très grande prématurité ne peut se concevoir que dans des centres particulièrement équipés et intéressés par ce problème. Le repérage des situations à risque d'accouchement très prématuré et le transfert avant la naissance vers des centres spécialisés, s'imposent si l'on veut donner une chance raisonnable de succès à ces enfants. Il convient donc de mettre en place progressivement, mais rapidement, au niveau de chaque région, une telle organisation. Dans cette optique, les professionnels concernés doivent mener des actions communes auprès des tutelles, et notamment des nouvelles agences régionales de santé.

27 semaines d'AG, 26, 25, 24... mais jusqu'où aller ? N'y a-t-il pas tout de même une limite ? A cette question, on peut répondre par les éléments objectifs que représente la physiologie foetale [10]. En effet, la physiologie impose ses propres limites, qui sont schématiquement sous la dépendance de 3 ordres de facteurs. Le premier correspond à l'immaturité pulmonaire, liée aux capacités de synthèse du surfactant (qui apparaît dès la 20e semaine, mais dont la production ne commence à être efficace que 2 à 4 semaines plus tard) et au développement des structures anatomiques (alvéolisation et développement des capillaires pulmonaires dont dépend l'efficacité des échanges gazeux). Le deuxième facteur concerne l'immaturité des structures cérébrales : la perturbation de la migration neuronale vers le cortex cérébral à partir des zones germinatives périventriculaires, la fragilité de la vascularisation cérébrale avec ses risques d'hémorragie et surtout d'ischémie intra-parenchymateuse, l'absence de myélinisation sont les éléments de risque de séquelles neurologiques, d'autant plus important que l'enfant est de faible âge gestationnel. Le troisième facteur concerne les capacités à maintenir une homéostasie stable, car la coordination des multiples fonctions neuro-hormonale, hépatique, rénale, métabolique et enzymatique ne commence à être efficace qu'à partir de 24-26 semaines d'AG. Ainsi, sur le plan biologique, la limite de viabilité s'établit aux alentours de 23-24 semaines d'AG.

Mais, face à cette limite qui paraît pour l'instant infranchissable, de nouveaux progrès médicaux et thérapeutiques sont en attente, et permettront peut-être, dans un proche avenir, non seulement d'améliorer les prises en charge actuelles, mais peut-être de faire reculer ces limites. Parmi ces progrès à venir, il convient de citer tous les facteurs qui sont actuellement à l'étude pour accélérer le processus de maturation enzymatique des organes, et les recherches actuellement menées dans le domaine de la neuro-protection pour diminuer les risques de survenue des lésions cérébrales qui grèvent encore si lourdement le pronostic.

CONCLUSION

On se plaît souvent à dire que depuis que l'on dispose de moyens de diagnostic anté-natal, le foetus est devenu un patient. Pourquoi alors le très grand prématuré n'en serait-il pas un ? Cette population d'enfants représente un véritable défi médical pour les équipes obstétricales et pédiatriques. Longtemps ignorée, elle est actuellement au coeur des préoccupations, puisque les moyens de faire survivre ces enfants sont actuellement disponibles. Les enjeux sont majeurs : la grande prématurité représente 50 % de la mortalité périnatale et environ la moitié des séquelles motrices observées dans la petite enfance. La prise en charge des problèmes posés par la grande prématurité implique nécessairement une politique de régionalisation des soins périnatals, afin que les transferts des mères dans un centre obstétrico-pédiatrique adapté puissent être effectués devant tout risque d'accouchement très prématuré. Enfin, la venue au monde d'un enfant (voire de plusieurs en cas de grossesse multiple) dans une famille entraîne un bouleversement considérable sur le plan familial et social. Il est important de rappeler que, même en cas de décès, il est très important pour les parents de savoir que cet enfant qui a existé pour eux, n'a pas été escamoté par les professionnels : malgré sa prématurité, sa fragilité, sa petitesse, il a été soigné, accompagné, et tout ceci aide beaucoup les parents à affronter cette pénible épreuve.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Amon E., Shyken J.M., Sibai B.M. : How small is too small and how early is too early ? A survey of american obstetricians specializing in high-risk pregnancies. Am J Perinatol, 1992, 9 : 17-21.

2] Haywood J.L., Goldenberg R.L., Bronstein J., Nelson K.G., Carlo W.A. : Comparison of perceived and actual rates of survival and freedom from handicap in premature infants. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171 : 432-439.

3] Bréart G., Dehan M., Paris-Llado J., Tournaire M. : Attitude des obstétriciens et des néonatologistes face à la grande prématurité. In : Mise à jour en gynécologie et obstétrique. Dix-huitièmes Journées nationales. Collège national des gynécologues et obstétriciens. Vigot éd., 1994 : 121-132.

[4] Hack M., Fanaroff A.A. : Outcomes of extremely immature infants. A perinatal dilemma. N Engl J Med, 1993, 329 : 1649-50.

[5] American Academy of Pediatrics. Perinatal care at the threshold of viability. Pediatrics, 1995, 96 : 974-976.

[6] Dehan M., Zupan V. : Devenir des prématurés. In : Obstétrique. E. Papiernik, D. Cabrol, JC. Pons. Médecine Sciences Flammarion, 1995 : 1407-1420.

[7] Zupan V., Gonzalez P., Lacaze-Masmonteil T., Boithias C., d'Allest A.M., Dehan M., Gabilan J.C. : Periventricular leukomalacia : risk factors revisited. Dev Med Child Neurol, 1996 (sous presse).

[8] Baud O., Ville Y., Zupan V., Boithias C., Lacaze T., Gabilan J.C., Frydman R., Dehan M. : Neonatal brain lesions due to intra-uterine infection are related to mode of delivery (submitted).

[9] Dehan M. : Problèmes éthiques soulevés par la réanimation néonatale. Médecine Sciences, 1993, 9 : 260-265.

[10] Dehan M. : Les limites de l'extrême prématurité. Presse Méd, 1994, 23 : 600-601.