Gastroentérites aiguës
du nourrisson de moins
de trois mois
Spécificités ... en dix points

E. MALLET

1 - Il y a tout d'abord des PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES au cours du premier trimestre de vie.

1.1 - La muqueuse intestinale est perméable aux grosses molécules, dont peptidiques, et elle est encore dépourvue de la barrière de défense immunologique constituée de dimères d'IgA secrétoires.

1.2 - Il y a une invasivité bactérienne systémique facile et les anticorps en particulier vis à vis du rotavirus acquis par la mère n'ont qu'une efficacité relative à cet âge.

1.3 - Le turn-over de l'eau de l'organisme est à son maximum et l'immaturité rénale ne permet pas encore d'avoir un pouvoir de concentration urinaire satisfaisant, ni d'ailleurs d'acidification correcte.

2 - Les RISQUES AFFERENTS sont donc :

2.1 - Une possibilité de sensibilisation aux protéines du lait de vache en cas de maintien ou de reprise prématurée de ce type d'alimentation, avec installation d'une diarrhée chronique secondaire, puis d'une dénutrition.

2.2 - Une bactériémie à départ digestif avec localisation septique secondaire redoutée au niveau méningé, mais également au niveau des articulations ...

2.3 - Une déshydratation extra-cellulaire plus rapide et intense.3 - Les AGENTS INFECTIEUX SONT PEU DIFFERENTS de ceux de l'enfant :

3.1 - Ce peut-être des bactéries potientiellement invasives comme les salmonelles ou les shigelles en particulier dans le cadre d'une pathologie de retour. La place d'Eschérichia Coli (E. Coli) paraît moindre que de ce qu'elle a pu être considérée par le passé, certaines formes (ETEC) produisant des entéro-toxines.

3.2 - Ce peut être des parasites comme les cryptosporidies dont l'implication est plus récente.

3.3. - Mais c'est surtout et pour 80 % des cas des virus dont les trois principaux sont les Rotavirus, mais également les Astrovirus et Calicivirus dont l'implication a été récemment précisée.

4 - LES CONSEQUENCES PATHOGENIQUES DEPENDENT DE L'AGRESSEUR.

4.1 - La diarrhée aiguë fébrile précédée parfois d'une phase émétisante, avec diarrhée parfois explosive, est le fait habituel des virus dont le rotavirus et certains E. coli entéro-toxinogènes qui activent l'adényl-cyclase. Ceci enclenchant une cascade réactionnelle aboutissant à une diarrhée secrétoire. Il faut noter que certains virus, dont les entérovirus, envahissent et se multiplient dans les entérocytes entraînant une abrasion de l'épithélium de surface avec réduction de l'activité enzymatique de la bordure en brosse jusqu'à provoquer la mort cellulaire.

4.2 - Ce peut être une dysenterie caractérisée par l'émission de selles glairo-sanglantes avec contexte fébrile, typiquement le fait de la shigelle qui envahit l'ensemble des muqueuses digestives. Ce type de diarrhée invasive est à moindre degré le fait également de la salmonelle ou d'E. Coli entéro-invasif (E.I.E.C.).

5 - LA SEMIOLOGIE DE LA DESHYDRATATION, qui s'en suit, PEUT ETRE BIAISEE CHEZ LE PETIT NOURRISSON

5.1 - Tant pour reconnaître la sévérité de la déshydratation chez l'enfant né hypotrophe avec de nombreux plis cutanés ou au contraire très potelé à l'âge de deux - trois mois, l'abondance du tissu adipeux minorant en réalité de la perte hydrique.

5.2 - Les signes de précollapsus où il existe en fait une tendance hypertensive, ceci soulignant l'importance qui doit être accordée à la tachycardie.

5.3 - Enfin, le niveau de la fièvre qu'il faut majorer d'un degré en signification à cet âge, sans ignorer également les situations possibles d'hypothermie.

6 - LES EXAMENS DOIVENT ETRE FACILEMENT DEMANDES, contrairement à ce qui se décide chez l'enfant.

6.1 - Tant la coproculture qui s'impose à la recherche systématique de germes potentiellement entéro-invasifs.

6.2 - Qu'une hémoculture à répéter éventuellement devant une diarrhée à caractère entéro-invasif avec contexte fébrile.

6.3 - Une étude virologique des selles pouvant se discuter en fonction du contexte.

7 - L'HOSPITALISATION DOIT ETRE FACILE

7.1 - Contrairement encore à ce qui peut se décider chez l'enfant, la décision facile d'une réhydratation par voie veineuse ou un gavage gastrique continu se discutant devant le degré de déshydratation et l'intolérance gastrique.

7.2 - Ce peut être cependant la possibilité d'une réhydratation orale en utilisant une solution de réhydratation adaptée, c'est à dire à osmolarité réduite et enrichie en bicarbonates.

7.3 - Et d'une réalimentation utilisant une formule élémentaire : glucosée pour éviter une intolérance au lactose ; avec hydrolysat de protéines pour éviter d'autre part une sensibilisation aux protéines du lait de vache ; enfin des lipides à absorption facilitée, soit des triglycérides à chaîne moyenne. Ce type de produit (ALFARE®, PREGESTIMIL®, PEPTI-JUNIOR®) est maintenu au moins une semaine, ou plus selon la sévérité de l'épisode pour couvrir la période de réparation de la muqueuse intestinale.

8 - Il y a PEU DE PLACE POUR LES MEDICAMENTS

8.1 - Si un probiotique utilisé à titre d'adjuvant à la réhydratation , il est préférable d'utilise une souche non vivante [lactobacillus, acidophillus tués (Lactéol®)],

8.2 - L'utilisation d'un antisecrétoire intestinale type racécadotril (Tiorfan®) est récente.

9 - Contrairement à l'enfant, enfin il existe des INDICATIONS SPECIFIQUES D'ANTIBIOTHERAPIE à cet âge.

9.1 - Toute salmonellose se traite, et ce, pour éviter le risque d'infection systémique dont on a des exemples regrettables : une méningite, une arthrite secondaire... Sont utilisés l'amoxycilline per os, mieux la ceftriaxone (Rocephine®) en parentéral.

NB : le chloramphénicol appartient au passé avec le risque de « gray syndrome ».10 - Mais MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR... .

10.1 - Il faut encourager l'allaitement au sein si possible au delà des deux mois en particulier pour les familles qui voyagent ou de milieu défavorisé, les gastroentérites étant avec ce type d'alimentation exceptionnelles.

10.2 - Rappeler le lavage des mains systématique pour toute la famille.

10.3 - Et conseiller l'utilisation d'une eau embouteillée oligo-minérale pour la préparation des biberons à cet âge. En attendant, la vaccination contre le rotavirus...

Bibliographie

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