Gastroentérites aiguës du
nourrisson de moins de trois mois Spécificités ... en dix points
E. MALLET
1 - Il y a tout d'abord des PARTICULARITES
PHYSIOLOGIQUES au cours du premier trimestre de vie.
1.1 - La muqueuse intestinale
est perméable aux grosses molécules, dont peptidiques, et elle est encore
dépourvue de la barrière de défense immunologique constituée
de dimères d'IgA secrétoires.
1.2 - Il y a une invasivité
bactérienne systémique facile et les anticorps en particulier vis à
vis du rotavirus acquis par la mère n'ont qu'une efficacité relative à
cet âge.
1.3 - Le turn-over de l'eau de
l'organisme est à son maximum et l'immaturité rénale ne permet pas
encore d'avoir un pouvoir de concentration urinaire satisfaisant, ni d'ailleurs
d'acidification correcte.
2 - Les RISQUES AFFERENTS sont
donc :
2.1 - Une possibilité de
sensibilisation aux protéines du lait de vache en cas de maintien ou de reprise
prématurée de ce type d'alimentation, avec installation d'une diarrhée
chronique secondaire, puis d'une dénutrition.
2.2 - Une bactériémie
à départ digestif avec localisation septique secondaire redoutée
au niveau méningé, mais également au niveau des articulations ...
2.3 - Une déshydratation
extra-cellulaire plus rapide et intense.3 - Les AGENTS INFECTIEUX SONT PEU
DIFFERENTS de ceux de l'enfant :
3.1 - Ce peut-être des bactéries
potientiellement invasives comme les salmonelles ou les shigelles en particulier
dans le cadre d'une pathologie de retour. La place d'Eschérichia Coli (E. Coli)
paraît moindre que de ce qu'elle a pu être considérée par le
passé, certaines formes (ETEC) produisant des entéro-toxines.
3.2 - Ce peut être des parasites
comme les cryptosporidies dont l'implication est plus récente.
3.3. - Mais c'est surtout et
pour 80 % des cas des virus dont les trois principaux sont les Rotavirus, mais également
les Astrovirus et Calicivirus dont l'implication a été récemment
précisée.
4 - LES CONSEQUENCES PATHOGENIQUES
DEPENDENT DE L'AGRESSEUR.
4.1 - La diarrhée aiguë
fébrile précédée parfois d'une phase émétisante, avec
diarrhée parfois explosive, est le fait habituel des virus dont le rotavirus
et certains E. coli entéro-toxinogènes qui activent l'adényl-cyclase.
Ceci enclenchant une cascade réactionnelle aboutissant à une diarrhée
secrétoire. Il faut noter que certains virus, dont les entérovirus, envahissent
et se multiplient dans les entérocytes entraînant une abrasion de l'épithélium
de surface avec réduction de l'activité enzymatique de la bordure en brosse
jusqu'à provoquer la mort cellulaire.
4.2 - Ce peut être une dysenterie
caractérisée par l'émission de selles glairo-sanglantes avec contexte
fébrile, typiquement le fait de la shigelle qui envahit l'ensemble des muqueuses
digestives. Ce type de diarrhée invasive est à moindre degré le fait
également de la salmonelle ou d'E. Coli entéro-invasif (E.I.E.C.).
5 - LA SEMIOLOGIE DE LA DESHYDRATATION,
qui s'en suit, PEUT ETRE BIAISEE CHEZ LE PETIT NOURRISSON
5.1 - Tant pour reconnaître
la sévérité de la déshydratation chez l'enfant né hypotrophe
avec de nombreux plis cutanés ou au contraire très potelé à
l'âge de deux - trois mois, l'abondance du tissu adipeux minorant en
réalité de la perte hydrique.
5.2 - Les signes de précollapsus
où il existe en fait une tendance hypertensive, ceci soulignant l'importance
qui doit être accordée à la tachycardie.
5.3 - Enfin, le niveau de la
fièvre qu'il faut majorer d'un degré en signification à cet âge,
sans ignorer également les situations possibles d'hypothermie.
6 - LES EXAMENS DOIVENT ETRE
FACILEMENT DEMANDES, contrairement à ce qui se décide chez l'enfant.
6.1 - Tant la coproculture qui
s'impose à la recherche systématique de germes potentiellement entéro-invasifs.
6.2 - Qu'une hémoculture
à répéter éventuellement devant une diarrhée à caractère
entéro-invasif avec contexte fébrile.
6.3 - Une étude virologique
des selles pouvant se discuter en fonction du contexte.
7 - L'HOSPITALISATION DOIT ETRE
FACILE
7.1 - Contrairement encore à
ce qui peut se décider chez l'enfant, la décision facile d'une réhydratation
par voie veineuse ou un gavage gastrique continu se discutant devant le degré
de déshydratation et l'intolérance gastrique.
7.2 - Ce peut être cependant
la possibilité d'une réhydratation orale en utilisant une solution de
réhydratation adaptée, c'est à dire à osmolarité réduite
et enrichie en bicarbonates.
7.3 - Et d'une réalimentation
utilisant une formule élémentaire : glucosée pour éviter une
intolérance au lactose ; avec hydrolysat de protéines pour éviter
d'autre part une sensibilisation aux protéines du lait de vache ; enfin des
lipides à absorption facilitée, soit des triglycérides à chaîne
moyenne. Ce type de produit (ALFARE®, PREGESTIMIL®, PEPTI-JUNIOR®)
est maintenu au moins une semaine, ou plus selon la sévérité de l'épisode
pour couvrir la période de réparation de la muqueuse intestinale.
8 - Il y a PEU DE PLACE POUR
LES MEDICAMENTS
8.1 - Si un probiotique utilisé
à titre d'adjuvant à la réhydratation , il est préférable
d'utilise une souche non vivante [lactobacillus, acidophillus tués (Lactéol®)],
8.2 - L'utilisation d'un antisecrétoire
intestinale type racécadotril (Tiorfan®) est récente.
9 - Contrairement à l'enfant,
enfin il existe des INDICATIONS SPECIFIQUES D'ANTIBIOTHERAPIE à cet âge.
9.1 - Toute salmonellose se traite,
et ce, pour éviter le risque d'infection systémique dont on a des exemples
regrettables : une méningite, une arthrite secondaire... Sont utilisés
l'amoxycilline per os, mieux la ceftriaxone (Rocephine®) en parentéral.
NB : le chloramphénicol appartient
au passé avec le risque de « gray syndrome ».10 -
Mais MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR... .
10.1 - Il faut encourager l'allaitement
au sein si possible au delà des deux mois en particulier pour les familles
qui voyagent ou de milieu défavorisé, les gastroentérites étant
avec ce type d'alimentation exceptionnelles.
10.2 - Rappeler le lavage des
mains systématique pour toute la famille.
10.3 - Et conseiller l'utilisation
d'une eau embouteillée oligo-minérale pour la préparation des biberons
à cet âge. En attendant, la vaccination contre le rotavirus...
Bibliographie
[1] Bocquel A, Bresson JL, Briend
A and al. Traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et
du jeune enfant. Arch Pediatr 2002 ; 9 : 610-619.
[2] Cézard JP,
Chouraqui JP, Girardet JP and al. Traitement médicamenteux des diarrhées
aiguës du nourrisson et de l'enfant. Arch Pediatr 2002 ; 9 : 620-628.
[3] Marie-Cardine
A, Mouterde O, Dubuisson S, Buffet-Janvresse C, Mallet E. Epidemiology of acute
viral gastroenteritis in children hospitalized in Rouen, France. Clin Infect Dis
2002 ; 34 (9) : 1170-1178.
[4] Mouterde O, Mallet
E, Vanhulle C and al. Therapeutic and nutritional effect of an oral rehydration
solution (ORS) containing glutamine. A double blind randomised study of 44 diarrheic
infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1997 ; 24 (4): 460.
[5] Mallet E, Guillot
M, Le Luyer B et al. Comparison of 2 oral rehydration solutions in eutrophic infants
with moderate acute diarrhea - Results of an interim analysis. Clin Ther 1990
; 12 : 104-112. GASTROENTéRITES
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68 E.
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