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Titre: Des troubles du comportement alimentaire du bébé
Année: 2004
Auteurs:
Spécialité: Néonatologie
Theme: Troubles du comportement alimentaire du bébé

APPROCHES
PéDOPSYCHIATRIQUES
DE TROUBLES
DU NOURRISSON

Des troubles du comportement alimentaire du bébé

M.-F. LE HEUZEY

« Bébé ne mange pas, bébé refuse le biberon, bébé crachouille » ... les demandes et les inquiétudes des parents sont multiples lors de l'alimentation de leur enfant. Ces difficultés alimentaires sont en effet des symptômes très répandus, générateurs d'angoisse chez les parents et les soignants, mais qui pendant de nombreuses années ont été mal précisés.

Des difficultés mineures existeraient chez 25 à 35 % des enfants, et ces problèmes concerneraient 40 à 70 % des prématurés et des enfants atteints de maladies chroniques.

La terminologie elle même reflète le flou inhérent à ces troubles : refus alimentaire, phobie alimentaire, aversion alimentaire, anorexie du nourrisson, « petit appétit », anorexie du second semestre etc. Parallèlement lorsque le trouble alimentaire s'associe à un retard de croissance, et qu'aucune étiologie somatique n'est mise en évidence la situation clinique est celle d'un retard de croissance non organique, dit nanisme ou retard de croissance psychogène. En dehors du pica et du mérycisme, les troubles du comportement alimentaire de l'enfant n'étaient pas définis dans les grandes classifications internationales, et il a fallu que la classification de l'Association Américaine de Psychiatrie en soit à sa quatrième révision (en 1994) pour que les troubles du comportement alimentaire du jeune enfant soit répertoriés en tant que tels et différenciés des troubles du comportement alimentaire des autres ages de la vie (telles anorexie mentale et boulimie).

Les troubles de l'alimentation de la première
ou de la deuxième enfance

Ces troubles ont une définition large : absence de prise de poids ou perte de poids significative depuis au moins un mois, non due à une maladie organique ni à un autre trouble mental, ni à un manque de nourriture, avec un début avant l'age de 6 ans.

La description et la compréhension de ces troubles ont beaucoup progressé depuis les travaux d'I. Chatoor. Ces travaux ont inclus un nombre important de dyades mère-bébé avec des observations filmées des interactions mère/enfant durant les repas, une évaluation des apports nutritionnels, et un recueil précis des antécédents medico chirurgicaux de l'enfant et de sa mère. Il s'y est ajouté des observations supplémentaires pour apprécier l'attachement de la mère et de l'enfant (évaluation par la situation étrange d'Ainsworth par exemple), les préoccupations alimentaires des parents etc.

 

Quatre catégories ont pu être ainsi précisées

• Le trouble du comportement alimentaire post-traumatique

Le refus alimentaire survient après un événement traumatique ou à la suite de plusieurs traumatismes chroniques ou répétitifs,portant sur l'oropharynx ou l'œsophage : il peut s'agir d'un accident de fausse route avec un solide,d' un traumatisme par tentative d'alimentation de force, de traumatismes d'origine médicale (sonde nasogastrique, nutrition entérale, intubation, aspiration etc.).

Chez le nourrisson le refus alimentaire peut être sélectif : refus du biberon après un incident de vomissements ou de fausse route au biberon mais l'enfant accepte de se nourrir à la cuillère ; au contraire ailleurs, il refuse de manger du solide après s'être étranglé avec un aliment solide mais accepte le biberon. Dans les cas sévères l'enfant refuse toute alimentation.

Lors de l'événement traumatique l'enfant manifeste une grande détresse Dans les situations qui rappellent l'événement traumatisant, telle la préparation du repas, la mise de la serviette. L'enfant manifeste des signes d'anxiété anticipatoire.

Le statut nutritionnel de l'enfant est variable selon l'intensité du refus alimentaire, la durée du trouble, l'adéquation et l'adaptation des suppléances nutritionnelles.

Des complications à long terme peuvent se manifester dans le cas de refus alimentaire prolongé : retard du développement oromoteur, difficultés d'apprentissage de la mastication et de la déglutition, retard de développement du langage

• Trouble de l'alimentation de type trouble de l'attachement

Il apparaît entre 2 et 8 mois, donc de façon très précoce. Non seulement l'enfant présente des signes de malnutrition mais il existe aussi un retentissement sur le développement socio-émotionnel, cognitif et moteur : retard de développement intellectuel, apathie, retrait, voire tableau de dépression avec ralentissement, mimique figée, manque d'initiatives et manque d'interaction dans le jeu.

Durant les repas, plus qu'un conflit, on remarque une pauvreté des échanges voire une absence totale de réciprocité.

Le manque d'apport tant au niveau nutritionnel qu'au niveau affectif influe sur le développement de l'enfant et accentue ses troubles du comportement renforçant ainsi la distorsion de la relation mère-enfant.

La mère souffre de troubles psychopathologiques notables générateurs de carence de soins tels schizophrénie, alcoolisme, toxicomanie,ou dépression Les formes les plus graves de troubles de l'attachement ont été décrits dans les situations de maltraitance et dans les contextes sociaux de grande précarité et pauvreté.

Il est ainsi particulièrement important de repérer le trouble mental de la mère, afin de le traiter. Cette approche peut etre particulièrement efficace dans les cas de dépressions qui sont les troubles les plus accessibles à un traitement adapté.

• L'anorexie infantile

Elle débute en 6 mois et 3 ans avec un pic de survenue entre 9 et 18 mois. Le début coïncide souvent avec le passage à la cuillère et à la diversification de l'alimentation. Le refus alimentaire est durable et entraîne une malnutrition avec retentissement sur le développement staturo-pondéral. Le comportement lors des échanges alimentaires est marqué par l'anxiété avec des interactions parents-enfant particulièrement conflictuelles et difficiles lors des tentatives d'alimentation. Le parent exprime des affects négatifs, tente d'éviter le conflit en proposant des distractions pendant le repas et en essayant différents stratagèmes pour nourrir l'enfant par surprise.

Contrairement à ce qui a été parfois décrit, les mères d'enfant anorexique ne souffrent pas plus de troubles du comportement alimentaire et n'expriment pas plus d'insatisfaction de leur vie maritale et familiale que des mères d'un groupe contrôle. Mais les difficultés pour nourrir l'enfant entraîne un sentiment de découragement chez la mère, ou à une attitude agressive, qui aggrave encore la qualité des relations, et dévalue la mère dans son rôle de mère nourricière. Les enfants présentent, quant à eux, un tempérament particulier qui influe fortement sur les relations mère-enfant et sur la qualité de l'ajustement relationnel : les enfants anorexiques sont irréguliers dans leurs cycles veille/sommeil, très exigeants., irritables, imprévisibles, difficiles à apaiser, de tempérament difficile. De plus un apport calorique insuffisant aggrave l'irritabilité ...•Les « petits mangeurs »

Les enfants manifestent des signes d'opposition à l'alimentation et n'acceptent généralement que certains aliments très sélectionnés. L'anxiété parentale est variable mais il n'y a pas de trouble grave de l'attachement entre la mère et l'enfant.

Le point fondamental est l'absence de retentissement sur la courbe de développement staturo-pondéral ; l'enfant ne présente aucun signe de malnutrition et son développement psychomoteur est normal.

Il était de tradition d'affirmer que le cas des petits mangeurs était bénin et que le « traitement » reposait sur la réassurance des parents. En fait, certains arguments (évolutifs et temperamentaux en particulier) tendent à montrer qu'il s'agirait d'une forme atténuée d'anorexie infantile et que ce trouble serait un facteur de vulnérabilité pour l'apparition d'une anorexie mentale à l'adolescence. Les petits mangeurs ont des patterns de succion différents des sujets contrôle dans les premiers mois de vie ; lors de la diversification ils acceptent un nombre plus restreint d'aliments (moins de légumes), et entre 3,5 et 5,5 ans, les enfants petits mangeurs en particulier les filles n'augmentent pas leurs prises alimentaires. Certains auteurs s'attachent aussi à différencier parmi ces petits mangeurs de « vrais » petits mangeurs qui mangent de tout mais en petites quantités et les bébés atteints de néophobies alimentaires qui ne mangent que certains aliments très sélectionnés et refusent toute introduction d'un nouvel aliment non connu. Ce trouble est plus proche d'un trouble anxieux où l'enfant ne sent pas sécurisé et a peur du nouveau et de l'inconnu.

Dans les deux cas le comportement alimentaire maternel joue un rôle fondamental : mère elle même phobique alimentaire et anxieuse dans un cas, mère en proie à d'importantes préoccupations alimentaires dans l'autre cas.

L'enquête sur le comportement alimentaire des parents fait donc partie intégrante des investigations, même s'ils paraissent sans problème...

L'exemple de l'étude finlandaise de Saarileho est ainsi instructive : étude en population a priori « saine » composée de 397 enfants dont les 397 mères et 375 pères sont inclus dans un suivi de prévention de l'athérosclérose ; à 13 mois les enfants signalés comme ayant des difficultés alimentaires ont des mères qui expriment qu'elles n'ont pas de plaisir à manger, qu'elles grignotent sans faim et les pères ont des préoccupations liées à des difficultés à maintenir un poids idéal.

En résumé, peut on rassurer les parents des petits mangeurs ?

Certes, notre objectif, en tant que médecins, n'est pas de les stresser et de les inquiéter d'emblée, mais au fil des consultations, il faut regarder la courbe pondérale et staturale de l' enfant, et pendant les entretiens avec les parents (la mère, le père s'il vient) nous devons nous renseigner sur le comportement alimentaire familial et les conditions matérielles des repas (repas collectif ou individuel, cuisiné ou non, avec ou sans TV, avec couverts ou non, grignotage, selections,régimes etc.).

 

Deux troubles du comportement alimentaire de l'enfant sont très particuliers :

• Le Merycisme

Le mérycisme est la régurgitation active et répétée de nourriture, suivie de mâchonnements qui se développe pendant le première ou deuxième enfance après une période de fonctionnement normal, généralement entre 3 et 12 mois. Les aliments partiellement digérés sont régurgités sans effort, sans nausée et sans dégout, en l'absence de maladie gastro intestinale associée les aliments sont ensuite recrachés ou plus souvent remastiqués et reavalés.. Souvent on observe une émission continue de liquide par les commissures labiales, et le linge de l'enfant, mouillé dégage une odeur aigrelette.Le phénomène se produit quand l'enfant est seul : il paraît totalement absorbé, le regard vide, « béat », indifférent à l'environnement.

L'appétit n'est pas altéré, il paraît même augmenté ;les enfants mangent plutot goulument entre les épisodes;et pourtant une absence de prise de poids voire une perte de poids sont notées.La malnutrition est parfois tellement sévère qu'elle peut être fatale (on a rapporté des taux de mortalité pouvant atteindre 25 %).

Le trouble est rare, touchant plus les garçons que les filles.

Ce trouble survient dans les contextes de grande carence avec défaut de stimulation, carence de soins, et trouble de la relation mère enfant comme dans le trouble de l'attachement. L'existence d'un trouble psychopathologique grave comme retard mental ou autisme est un facteur favorisant.

• Le Pica

Le pica est l'ingestion répétée de substances non nutritives. Le type de substances ingérées varie avec l'âge : les nourrissons et jeunes enfants mangent du plâtre, de la ficelle, de la peinture, du tissu, des cheveux ; les enfants plus âgés peuvent manger du sable, des insectes, des feuilles, des cailloux, des excréments d'animaux. Il n'y a pas d'aversion pour la nourriture. Ce comportement peut être considéré comme banal entre 6 et 12 mois lorsque l'enfant explore le monde en portant les objets à sa bouche. Le comportement est considéré comme pathologique s'il devient fréquent,durable ( plus d'un mois), s'il est clairement inadapté au stade de développement de l'enfant, et s'il ne représente pas une pratique culturellement admise.

La prévalence du trouble n'est pas connue.

A côté des facteurs culturels qui peuvent parfois expliquer une relative tolérance au symptôme, les facteurs socio économiques jouent un rôle certain : la pauvreté, la carence de soins, le manque de surveillance, la vie en milieu insalubre sont des facteurs de risque. Par ailleurs le pica survient souvent chez des enfant souffrant de retard mental ou de trouble envahissant du développement. Le pica est parfois diagnostiqué à l'occasion d'une des fréquentes complications médicales qui en émaillent l'évolution : intoxication au plomb à la suite d'ingestion de peinture ou plâtre anémie, retard staturopondéral dans les formes graves, maladies parasitaires comme toxoplasmose, toxocarose, problèmes intestinaux mécaniques :, bézoards, avec risque d'occlusion intestinale, perforation intestinale.

Les applications thérapeutiques

Dans le trouble post-traumatique, le traitement repose essentiellement sur des techniques de psychothérapie comportementale avec travail sur l'anxiété et réapprentissage progressif de l'alimentation par l'enfant.

Le programme s'établit avec tous les intervenants, et avec programmation de paliers très progressifs de réintroduction alimentaire avec des renforcements positifs et établis de façon à ce qu'il n'y ait pas d'échec et pas de retour en arrière.

En France, malheureusement, peu d'équipes sont formées à ces techniques qui devraient inclure personnel soignant, parents, mais aussi psychologues, orthophonistes et éducateurs.

Il serait également utile de mettre en place des procédures préventives des troubles lors de l'intervention médicale sur la région oropharyngée comme lors de la mise en place d'assistances nutritionnelles.

Dans le trouble de l'attachement et le mérycisme l'intervention d'une équipe pédopsychiatrique complète est nécessaire : traitement des troubles psychopathologiques parentaux, prise en compte des conditions socio-économiques, travail psychothérapique au long cours sur l'investissement de l'enfant par la mère (et le père).

Dans l'anorexie infantile, le recours à un psychothérapeute est nécessaire : le traitement psychothérapique se centrera sur la relation parents-enfant, en aidant les parents chacun dans leur rôle et dans l'apprentissage d'un meilleur ajustement au tempérament de l'enfant.

Pour les « petits mangeurs » on tente de dédramatiser, en donnant des conseils éducatifs de bon sens, pour ne pas accentuer l'anxiété des parents : présenter des aliments adaptés et variés, ne pas forcer,ne pas donner de distraction à l'enfant pendant qu'il se nourrit, donner des limites, respecter des horaires et une hygiène de vie.On reste néanmoins très vigilant pour l'évolution. Dans le pica, c'est avant tout une intervention éducative et sociale sur les conditions de vie qui est nécessaire.

Au total, les troubles du comportement alimentaire du bébé constituent « un monde plus ou moins exploré ». Comme toute situation pathologique, ils nécessitent une investigation médicale avec diagnostic. Le traitement et l'évolution dépendent de cette analyse. Parmi les données récentes nous insistons sur le risque potentiel à long terme de troubles du comportement alimentaire chez les enfants anciens petits mangeurs.

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