SESSION
DE PéDIATRIE
GéNéRALE

Devenir respiratoire
entre 5 et 6 ans
des enfants ayant présenté
une première bronchiolite
dans la première année de vie

M. SZNAJDER, V. ALBONICO, M. DIB, B.CHEVALLIER
et le Groupe de Pédiatrie Générale de la Société Française de Pédiatrie

Introduction

La prévalence de l'asthme et des manifestations allergiques chez l'enfant s'est considérablement accrue depuis une quinzaine d'années dans la plupart des pays, comme en témoignent les données de l'enquête internationale « ISAAC » (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), menée auprès de 460 000 enfants à travers 56 pays [1].

En dépit des controverses liées à la théorie hygiéniste [2], les infections du jeune enfant sont souvent pointées comme un des facteurs de risque incriminés dans cette augmentation du phénomène allergique. Le lien entre les infections précoces dues au virus respiratoire syncitial (VRS), et notamment les bronchiolites du nourrisson, et le développement ultérieur d'un asthme, d'une hyperréactivité bronchique, et/ou d'autres manifestations allergiques, semble de mieux en mieux établi [3-5], même si les mécanismes immunologiques en cause restent incomplètement élucidés [6].

Objectifs

Les objectifs du présent travail sont d'une part, de déterminer la prévalence et les facteurs de risque de l'asthme et de l'allergie dans une population d'enfants ayant présenté, cinq ans auparavant, un premier épisode de bronchiolite avant l'âge de 12 mois, et d'autre part, de définir le rôle possible de l'âge de survenue de la bronchiolite (notamment avant trois mois) sur le développement ultérieur de l'asthme et de l'allergie.

Méthode

Une enquête de cohorte rétrospective a été menée à partir du registre des urgences pédiatriques de deux centres (Centre A : CHU Ambroise Paré, Boulogne ; Centre B : CH de Cherbourg). Le critère d'inclusion concernait des enfants de 5 à 6 ans, âgés de moins d'un an lors de leur passage aux urgences pour un premier épisode de bronchiolite (avec ou sans hospitalisation) entre octobre 1993 et mars 1994, et dont l'un au moins des parents avaient donné son accord pour ce protocole. Etaient exclus les enfants nés prématurément, ayant subi une ventilation assistée en période néonatale, et/ou porteurs d'une pathologie pulmonaire chronique ou d'une cardiopathie congénitale.

Les données ont été recueillies au moyen d'un questionnaire téléphonique soumis aux parents, et validé lors de l'étude ISAAC.

Résultats

Présentation générale

Cent trente huit familles ont pu être contactées sur les deux centres ; 128 enfants (Centre A : 78 et Centre B : 50) ont été inclus (3 refus ; 6 exclus ; 1 décès par purpura fulminans).

On retrouvait des antécédents familiaux d'allergie (rhinite allergique, eczéma, et/ou asthme) chez 92 enfants soit 71,8 %. Cinquante deux enfants (40,6 %) étaient exposés au tabagisme passif, mais une nette différence entre les centres (25,6 % à Boulogne, 64,0 % à Cherbourg). Dans cet échantillon le mode de garde des enfants de Boulogne (milieu urbain) faisait plus souvent appel aux moyens non parentaux qu'à Cherbourg (milieu semi-rural) (74,3 % versus 20,0 %). Le sexe ratio M/F était de 1,25.

Hospitalisation lors de la primobronchiolite

Cent cinq enfants (81,2 %) ont été hospitalisés lors de cet épisode, avec une nette différence entre les centres (70,5 % d'admissions à Boulogne, 100 % à Cherbourg). Aucun enfant n'a été admis en réanimation. Parmi les enfants hospitalisés lors de la primo-bronchiolite, l'âge moyen était de 5,1 mois, et 29 enfants avaient moins de trois mois.

Manifestations cliniques chez les enfants de 5-6 ans

Quatre vingt dix sept enfants sur 128 (75,8 %) ont présenté au moins un épisode de sifflements à un moment quelconque de leur vie. Dans les douze mois précédant l'interview téléphonique, 40 enfants (31,3 %) ont présenté au moins un épisode de sifflement, 47 (36,7 %) une crise d'asthme, et 32 (25,0 %) des sifflements à l'effort ; 52 enfants (40,6 %) ont eu des signes de rhinite allergique et 32 (25,0 %) de l'eczéma.

Relation entre les différentes manifestations cliniques à 5-6 ans

On retrouve un lien statistique entre le fait d'avoir eu dans l'année précédente, d'une part, au moins une crise d'asthme, et d'autre part un épisode de sifflement (41/47), des sifflements à l'effort (31/47), ou encore une toux sèche nocturne (32/47) (p<0,001). Asthme et rhinite allergique apparaissent liés, de même que sifflements et rhinite allergique (p<0,001). La liaison asthme et eczéma apparaît moins évidente (14/47) (p=0,11).

Facteurs de risque d'asthme et de sifflements à 5-6 ans
(analyse univariée)

Parmi les 47 enfants ayant eu au moins une crise d'asthme dans les douze mois précédents, 27 (57,4 %) avaient des antécédents familiaux d'asthme (p<0.04).

On n'a pas observé de relation significative entre asthme ou sifflement récent et âge inférieur à trois mois lors de la primobronchiolite (p=0,6), hospitalisation initiale (p=0,6), tabagisme passif (p=0,27), sexe (p=0,10) ou encore mode de garde dans les trois premières années (p=0,73).

Discussion

Le VRS infecte près de la moitié des enfants avant un an et rend compte d'au moins 70 % des cas de bronchiolite infantile [7].

Des facteurs à la fois génétiques et environnementaux déterminent le type de réponse immune à l'infection aiguë par le VRS, et cette réponse, en retour, peut affecter le développement des mécanismes de contrôle impliqués dans la régulation du tonus bronchique. Au niveau des cellules épithéliales sollicitées par le VRS s'initie une réponse inflammatoire, médiée par différents types de cytokines et chémokines incluant l'interféron gamma, les interleukines 8,10 et 12, et des cytokines produites par les cellules T helpers Th1 et Th2 [6] ; l'importance de la réaction inflammatoire semble parallèle à la sévérité clinique, et les enfants présentant une hyperéosinophilie et/ou une augmentation des IGE au cours d'un épisode de bronchiolite semblent plus sujets à un wheezing à un âge ultérieur [8]. D'autres virus (influenza, parainfluenza et métapneumovirus) semblent pouvoir jouer le même rôle.

Ce travail montre une prévalence accrue de manifestations liées à l'asthme et autres allergies dans une population d'enfants ayant présenté un premier épisode de bronchiolite avant l'âge de 12 mois, si l'on compare ces résultats avec ceux obtenus à Bordeaux et Strasbourg sur des enfants de 6 à 7 ans dans le cadre de l'étude ISAAC : 36,7 % ont eu au moins une crise d'asthme récente dans notre étude, contre 9,3 % à Bordeaux et 6,7 % à Toulouse ; 31,3 % ont eu des sifflements dans les douze mois précédents, contre 8 % à Bordeaux et 6,1 % à Toulouse. Une autre étude réalisée en France retrouve une prévalence cumulée d'asthme de 8,6 % chez des enfants âgés de 5 à 6 ans [9].

Nous trouvons ici la même relation entre bronchiolite du nourrisson et asthme ultérieur que celle retrouvée dans d'autres études [3-5]. Dans l'étude de Ploin et al. 54 % des enfants asthmatiques âgés de 4 à 12 ans avaient des antécédents de bronchiolite au cours de la première année, contre 17 % dans un groupe contrôle [3].

Le problème de la définition de l'asthme (crise typique, sifflements, toux nocturne) ne se pose que peu dans notre étude, car tous ces facteurs apparaissent très liés au plan statistique. L'hyperréactivité bronchique non asthmatique, dont témoignent certains épisodes isolés de sifflements, serait particulièrement liée au tabagisme passif, indépendamment des antécédents allergiques [5], mais cette relation n'est pas apparue dans notre étude.

UN point important concerne la période d'étude suivant l'épisode initial. EN effet, la fréquence des manifestations post-bronchiolite, y compris après une bronchiolite sévère, a tendance à diminuer avec le temps, et devient faible après 1'âge de 10 ans, sauf en cas d'antécédents familiaux allergiques [4], bien que ce dernier point ne soit pas retrouvé par d'autres auteurs [10]. Dans notre étude la prévalence des sifflements à moment quelconque est nettement supérieure à celle signalée dans les douze derniers mois, témoignant a priori d'une baisse de fréquence avec le temps.

Le seul facteur de risque d'asthme ou de sifflement thoracique identifié dans notre étude a été les antécédents familiaux d'asthme. Cette donnée rejoint l'idée que si pour la majorité des enfants, la bronchiolite aiguë, même sévère, est un phénomène « de passage », avec pas ou peu de conséquence à moyen et long terme, celle-ci peut être l'expression à un moment donné d'une interaction virose-terrain atopique, responsable d'une hyperréactivité bronchique prolongée.

Le sexe masculin, qui est sur-représenté lors des infections précoces, n'apparaît pas comme un facteur de risque d'épisodes asthmatiques, de sifflements ou de toux isolée ultérieurs ; en fait on trouve à 5-6 ans plus de garçons qui sifflent à Boulogne, et plus de filles à Cherbourg !

Comme dans l'étude de Ploin et al., un âge très précoce (avant trois mois) n'apparaît pas ici comme un facteur de risque supplémentaire. Les données de la littérature sont en fait contradictoires.

Bien qu'elle n'ait pas été étudiée ici, il semble intéressant de souligner que la prescription de corticoïdes inhalés à visée préventive au décours d'une première bronchiolite n'apparaît pas utile à travers les données de la littérature [11,12], alors qu'elle paraît présenter un intérêt dans l'asthme du nourrisson (dont la première manifestation peut être une bronchiolite).

Les données agrégées entre Boulogne et Cherbourg ont permis d'obtenir un échantillon plus important, même si la puissance de cette étude reste probablement insuffisante. Deux points diffèrent entre les deux populations étudiées: le mode de garde avant trois ans et le tabagisme passif. Ils reflètent probablement des écarts concernant le caractère urbain ou semi-rural, ainsi que le niveau socioéconomique différent d'une ville à l'autre. UN autre biais de recrutement lié au fait que tous les enfants inclus à Cherbourg avaient été hospitalisés lors de la primobronchiolite doit également être souligné, mais il ne semble pas influer sur les résultats puisque le critère hospitalisation n'apparaît pas comme un facteur de risque supplémentaire dans notre étude.

Bibliographie

[1]   Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998 ;351:1225-32.

[2]   Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL. Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J Med. 2000;343:538-43.

[3]   Ploin D, Foucaud P, Lemaire JP, Chevallier B, Langue J, Chapuis FR, Bloch J, de Blic, Dommergues JP. Risk factors for early bronchiolitis at asthma during childhood: case-control study of asthmatics aged 4 to 12 years. Arch Pediatr. 2002 ; 9:1025-30.

[4]   Martinez FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J. 2003 ;22:S76-82.

[5]   Hopp RJ. Recurrent wheezing in infants and young children and bronchial hyperresponsiveness: a perspective. Clin Rev Allergy Immunol. 2003;24:7-18

[6]   Aoyagi M, Shimojo N, Sekine K, Nishimuta T, Kohno Y.Aoyagi . Respiratory syncytial virus infection suppresses IFN-gamma production of gammadelta T cells. Clin Exp Immunol. 2003;131:312-7.

[7]   JP, Hussain IR, Warner JA, Johnston SL, Warner JO. Type 1 and type 2 cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 ; 15;168:633-9.

[8]   Dutau G, Juchet A, Rancé F et al. Enquête épidémiologique sur l'asthme et les allergies chez les enfants de 5-6 ans en Midi-Pyrénées. Ann Pédiatr 1997 ; 44 : 299-306.

[9]   Welliver RC. Respiratory syncytial virus and other respiratory viruses. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:S6-10.

[10]   Openshaw PJ, Dean GS, Culley FJ. Links between respiratory syncytial virus bronchiolitis and childhood asthma: clinical and research approaches. Pediatr Infect Dis J. 2003 ;22[2 Suppl):S58-64.

[11]   Noble V, Murray M, Webb MS, Alexander J, Swarbrick AS, Milner AD. Respiratory status and allergy nine to 10 years after acute bronchiolitis. Arch Dis Child. 1997 ;76:315-9.

[12]   Fox GF, Everard ML, Marsh MJ, Milner AD. Randomised controlled trial of budesonide for the prevention of post-bronchiolitis wheezing. Arch Dis Child. 1999 ;80:343-7.

[13]   Wong JY, Moon S, Beardsmore C, O'Callaghan C, Simpson H. No objective benefit from steroids inhaled via a spacer in infants recovering from bronchiolitis. Eur Respir J. 2000;15:388-94.

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86   M. SZNAJDER et coll.

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Episode initial bronchiolite

Q1   Hospitalisation initiale : O/N

Q2   Sifflements à un moment quelconque
   de sa vie : O/N

Au cours des douze derniers mois

Q3   Sifflements dans les douze derniers mois : O/N

Q4   Combien de crises de sifflements dans les douze derniers mois : n

Q5   Combien de fois ces crises l'ont-elles réveillé : n

Q6   A-t-il eu des crises d'asthme : O/N

Q7   Sifflement après effort : O/N

Q8   Toux sèche nocturne (sans rhume ni infection respiratoire) : O/N

Q9   Eternuements, nez bouché (sans rhume ni grippe) : O/N

Q10   Eczéma à un moment quelconque de sa vie : O/N

Q11   Eczéma dans les douze derniers mois : O/N

Antécédents familiaux

Q12   Nombre d'enfants dans la fratrie : n

Q13   Eczéma dans la fratrie et/ou chez les parents : O/N

Q14   Rhinite allergique dans la famille proche : O/N

Q15   Asthme dans la famille proche : O/N

ATCD personnels

Q16   Rang dans la fratrie : n

Q17   Eczéma : O/N

Q18   Rhinite allergique : O/N

Q19   Tabagisme passif : O/N

Mode de garde préférentielle de 3 mois à 3 ans

Crèche collective

Crèche familiale

Assistante maternelle

Halte-garderie

Milieu parental

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