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Titre: A faire et ne plus faire dans le traitement des Menaces d'Accouchement Prématuré ?
Année: 1999
Auteurs: - Jannet D.
Spécialité: Obstétrique
Theme: prématurité

A FAIRE OU NE PLUS FAIRE DANS LE TRAITEMENT DES MENACES D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

D. JANNET

 

Pour l'organisation mondiale de la santé (OMS 1977), l'expulsion ou l'extraction complète du corps de la mère d'un produit de conception pesant au moins 500 grammes qui, après cette séparation respire ou manifeste tout autre signe de vie, est une naissance prématurée.

Si le poids est inconnu, on retiendra un âge gestationnel d'au moins 22 semaines d'aménorrhée (SA) ou une taille d'au moins 25 cm à la naissance (Horovitz and all).

En France, tout nouveau-né vivant et viable né après 22 SA ou pesant plus de 500 gr doit être déclaré à l'état civil.

Si bien que nous devons considérer comme accouchement prématuré tout accouchement d'un enfant vivant survenant entre 22 SA et 37 SA et dont le poids est supérieur à 500 gr.

Le traitement des Menaces d'Accouchement Prématuré (MAP) ne doit nuire ni à la mère ni à l'enfant. Cette réflexion qui semble à première vue une évidence n'est pas si facile à respecter dans tous les cas. Outre les termes imprécis, et qui le resteront, l'absence fréquente d'étiologie évidente de la MAP rend parfois hasardeuse la prescription prolongée d'un traitement tocolytique et ce d'autant que le terme est plus avancé. Nos lacunes dans la connaissance du déterminisme multifactoriel de la parturition (Challis, Germain), et les réels progrès de la prise en charge des nouveau-nés "pèsent" de plus en plus lourd dans le choix d'instaurer une tocolyse au long court passé le seuil de la grande prématurité.

Les techniques récentes de réanimation des nouveau-nés nous ont fait modifier notre prise en charge des patientes risquant de donner naissance à un grand prématuré. En effet, l'intérêt du transfert de ces patientes dans des services possédant une réanimation néo-natale sur place semble fortement probable(Papiernick). Il n'en reste cependant pas moins vrai que cette constatation globale est à affiner en fonction du type de pathologie que peut présenter la mère et de l'environnement médical de la maternité recevant initialement ces patientes.

Le traitement de la MAP nous a conduit, une fois n'est pas coutume, à beaucoup de modestie. Comme le remarquait Thoulon, après une première période, dans les années 70, où la prescription d'un traitement tocolytique fut très extensive dans ses indications et contribua à une diminution certaine de la prématurité en France, nous avons pu constater, par la suite, une tendance progressivement croissante à restreindre les indications et la durée de ces mêmes traitements. Nos diverses expériences cliniques nous ont amenés à vérifier que la restriction dans la prescrition des traitements tocolytiques, notamment dans leur durée, n'a pas modifié péjorativement le pourcentage d'accouchements prématurés. Par contre cette prudence dans la prescription a permis de réduire nombres d' effets secondaires graves (Benifla, Cabrol, Ferguson, Horovitz, Maria, Thoulon, Treisser).

La stratégie thérapeutique recommandée actuellement en cas de MAP avérée est de se donner le temps, à chaque fois que les circonstances le permettent, de prévenir les complications pulmonaires foetales de la prématurité (Maladie des Membranes Hyalines) mais également les accidents hémorragiques cérébraux (Hémorragies intra-ventriculaires) par l'instauration d'une corticothérapie (Ballard, Crowley, Jobe, Garite, Leviton, Liggins, Ment, Shankaran).

La prescription d'un traitement par corticoïdes en cures discontinues est faite entre 25 et 33 semaines d'aménorrhée dans notre service. Nous utilisons soit de la bétaméthasone (célestène*) à raison de 12 mg par jour pendant 2 jours (voie intra-musculaire ou intra-veineuse si la patiente est perfusée) soit de la dexaméthasone (soludécadron*) à raison de 2 injections intra-musculaires par jour de 8 mg chacune pendant 2 jours. Si la grossesse pathologique impose le dépistage d'une souffrance foetale chronique par des enregistrements pluri-quotidiens du rythme cardiaque foetal(RCF) (pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin), nous préférons utiliser la dexaméthasone qui semble moins altérer la variabilité du RCF.

La rupture prématurée des membranes ne représente pas une contre-indication à l'instauration de ce traitement à condition de s'être assuré au préalable de l'absence de toute pathologie infectieuse locale ou générale évolutive.

Les syndrômes vasculo-rénaux maternels ainsi que les situations de diabète gestationnel ne représentent pas plus à nos yeux des contre-indications à cette prescription, bien au contraire.

L'efficacité de nos traitements tocolytiques, notamment au-delà de 48 heures reste très difficile à démontrer (Higby) et doit nous amener à envisager la mise en route d'un traitement tocolytique après une démarche diagnostique

rigoureuse surtout dans la recherche d'une éventuelle étiologie.

Cette rigueur est impérative en raison des progrès dans la prise en charge des nouveau-nés qui nous permettent d'obtenir des résultats de plus en plus étonnants dans le cadre de la grande prématurité.

Blondel et coll rapportent les données de l'enquête nationale périnatale de 1995 qui évalue le pourcentage d'enfants nés en France métropolitaine et dont l'âge est inférieur ou égal à 32 SA à 1,2% (soit 0,9% des enfants nés vivants et 50% des mort-nés). Le nombre d'accouchement par an en France étant de l'ordre de 750 000, on peut considérer que 9000 naissances d'enfants grands prématurés surviennent chaque année dont 6500 à 7000 avec des enfants vivants.

Les études relativement récentes de Dehan et de Burguet sur le devenir de cohortes de grands prématurés nés en France entre 25 et 32 SA retrouvent un taux de survie à 2 ans entre 74 et 84% respectivement. Le taux de survie sans pathologie majeure des enfants nés vivants est de 64 et 71% respectivement.

Le terme de 28 SA semble représenter une frontière importante à partir de laquelle le taux de survie sans handicap augmente très rapidement.

Dans la maternité du Pr Milliez à Saint-Antoine, la décision de mettre en oeuvre un traitement tocolytique tient compte de plusieurs paramètres :

- Le terme de survenue de la MAP

- L'étiologie retrouvée ou simplement supposée de la MAP

- L'appréciation du "bien-être" foetal

- Le retentissement de la grossesse sur l'état clinique de la mère

- Les effets secondaires des traitements tocolytiques sur la mère.

Dans notre service, 4902 naissances sont survenues entre Janvier 1996 et Juin 1998. Le taux global d'accouchement prématuré sur cette période est de 6,8%, soit 335 accouchements entre 22 et 37 semaines d'aménorrhée.

Dans le groupe des accouchements prématurés, le pourcentage de prématurité induite du fait d'une indication médicale est de 39,5% soit 133 accouchements.

Les pathologies nous ayant conduit à induire une prématurité sont les suivantes:

- 64 pré-éclampsies

- 21 Retard de Croissance Intra-Utérins

- 14 Hématomes Rétro-Placentaires

- 12 Cholestases gravidiques

- 10 Diabètes maternels

- 4 HELLP Syndrômes

- 4 Iso-immunisation Rhésus

- 3 Néoplasies maternelles

- 1 Listériose

Il reste 202 accouchements prématurés alors que la situation clinique materno-foetale ne nécessitait pas une interruption rapide de la grossesse. Le contexte dans lequel sont survenus ces 202 accouchements peut être réparti ainsi :

- 49 ruptures prématurées des membranes avec dans 32 cas un traitement tocolytique entrepris d'emblée et 17 abstention de toute tocolyse.

- 24 patientes arrivants aux urgences en travail sans traitement tocolytique durant la grossesse.

- 131 patientes traitées pour MAP et dont l'accouchement prématuré traduit un échec du traitement tocolytique.

Le traitement tocolytique dans notre service repose de plus en plus souvent sur la prescription en "première ligne" d'un inhibiteur calcique (Nicardipine, Loxen*)

qui s'est avéré, que ce soit dans notre expérience ou dans les résultats récents de nombreuses équipes ayant entrepris des études randomisées inhibiteurs calciques versus béta-mimétiques, comme un traitement tocolytique souvent plus efficace et surtout dénué de tout effet délétère sur la mère et l'enfant (Bracero, Ferguson, Higby, Janky, Jannet, Kupferminc, Meyer, Murray, Papatsonis, Smith).

Sur nos 131 échecs de traitement tocolytiques, une monothérapie a été retrouvée dans 87 cas, une bithérapie dans 44 cas .

Les thérapeutiques qui ont été employées soit successivement soit en association sont les suivantes :

- béta-mimétiques seuls : 42 cas

- Nicardipine seule : 45 cas

- Béta-mimétiques et Nicardipine : 44 cas

Dans 4 dossiers, on retrouve une prescription d'anti-inflammatoire non stéroïdien (Indométacine, Indocid*) au cours du deuxième trimestre de la grossesse et toujours pour une durée maximum de 48 à 72 heures.

La répartition des termes d'accouchement est sensiblement différente dans les deux groupes. Dans le groupe sans tocolyse (24 patientes), on ne retrouve que 2 accouchements entre 32 et 35 SA, les 22 autres patientes étant rentrées spontanément en travail après 35 SA.

Dans le groupe ayant eu une tocolyse avant un accouchement prématuré (131 patientes), on constate :

- 6 accouchements entre 25 et 28 SA (4,5%)

- 11 accouchements entre 28 et 32 SA (8,4%)

- 32 naissances entre 32 et 35 SA (24,4%)

- et 82 entre 35 et 37 SA (62,5%)

Les patientes ayant été tocolysées sont âgées en moyenne de 29,60 ± 0,5 ans et présente une parité moyenne de 2,2 ± 0,1 (46 primipares, 69 multipares et 16 patientes ayant accouché 4 fois ou plus).

Dans le groupe des 24 patientes non traitées, l'âge moyen est de 28,80 ± 1,2 ans et la parité moyenne de 2,2 ± 0,3 (11 primipares, 8 multipares et 5 patientes ayant accouché 4 fois ou plus).

Il est intéressant de remarquer, si on exclut les ruptures prématurées des membranes dans le soucis de rendre homogène le groupe des accouchements sans traitement et celui avec traitement, que le devenir foetal est sensiblement identique. Cette constatation est pour beaucoup liée au fort pourcentage d'accouchements prématurés entre 35 et 37 SA (62,5%) dans le groupe d'accouchements avec traitement (131 patientes).

 

Dans le groupe ayant échappé à la tocolyse, 59 pH artériels au cordon ont été réalisés à la naissance. Le pH moyen est de 7,30± 0,06 .

Quant à l'Apgar à 1 minute, il est de 8,01 ± 0,20 et celui à 5 minutes est en moyenne de 9,24 ± 0,17.

Dans le groupe n'ayant pas eu de traitement tocolytique, le pH moyen est de 7,30 ± 0,02, l'Apgar à 1 minute de 8,87 ± 0,24 et celui à 5 minutes à 9,91 ± 0,06.

Le terme d'accouchement relativement plus tardif dans le groupe sans tocolyse (35,8 ± 0,2 SA versus 34,3 ± 0,2 SA) explique un poids moyen dans ce groupe plus important que dans le groupe ayant échappé à la tocolyse (2629 ± 89 gr versus 2268 ± 57 gr).

Dans le sous-groupe ayant échappé à la tocolyse entre 35 et 37 SA (82 patientes), le pH au cordon a été réalisé 35 fois et sa valeur moyenne a été de 7,31± 0,01. L'Apgar à 1 mn a été en moyenne de 8,62± 0,17 et à 5 mn de 9,58±0,10. Le poids des enfants à la naissance fut en moyenne de 2546±47 gr.

Par ailleurs, sur cette même période, 366 patientes ont été hospitalisées pour MAP et ont accouché après 37 SA. Si bien que sur 497 patientes (366 ayant accouché à terme et 131 ayant échappé à la tocolyse) notre traitement tocolytique n'a été efficace que dans 73,6% des cas.

Ces résultats appellent plusieurs commentaires.

Tout d'abord l'efficacité certaine d'un suivi régulier de nos patientes avec un examen obstétrical mensuel et le professionnalisme de nos consultants (médecins et sage-femmes). A ce prix, on ne constate sur 4902 accouchements qu'un taux global de prématurité de 6,8% et si on exclut les prématurités induites pour indication médicale ce taux passe à 4,12%. Ces chiffres sont encourageants eu égard notamment aux conditions socio-économiques parfois précaires de la population des patientes suivies à Saint-Antoine.

En second lieu, la tocolyse maintenue jusque tard dans la grossesse ne semble pas améliorer l'état des enfants à la naissance. L'analyse de nos résultats ne permet pas de recommander une tocolyse une fois atteint la 35ème semaine d'aménorrhée.

L'efficacité de nos mesures thérapeutiques reste encore actuellement très insuffisante et n'a permis d'éviter un accouchement prématuré chez nos patientes hospitalisées pour MAP que dans 73,6% des cas.

L'absence de prescription de progestérone comme complément du traitement tocolytique ne porte pas à conséquence pour l'état foetal et on peut ainsi espérer diminuer sensiblement les tableaux biologiques de cytolyse hépatique chez la mère( Bacq, Benifla, Magnin).

L'absence d'une efficacité supérieure des béta-mimétiques sur les inhibiteurs calciques doit faire recommander de prescrire ces derniers de principe et en première intention. Leur excellente tolérance maternelle est un argument essentiel comparativement aux effets délétères des béta-mimétiques chez la mère notamment cardio-vasculaires et métaboliques (Jannet et all).

En France, nous n'utilisons pas le sulfate de Magnésium comme traitement tocolytique. La manipulation délicate des doses à utiliser, pour être efficace sans être toxique pour la mère, est un frein majeur à son utilisation à nos yeux. De plus, son efficacité ne semble pas meilleure que celle des inhibiteurs calciques (Glock et all).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne peuvent représenter qu'une thérapeutique d'appoint dans des cas particuliers (Bavoux, Cabrol, Higby, Leng, Maria, Thoulon, Treisser). Nous utilisons l'Indométacine soit dans le cas d'une menace de fausse couche tardive, soit en traitement "d'attaque" et sur une très courte période entre 25 et 32 semaines d'aménorrhée lorsque un traitement plus classique semble insuffisant à arrêter les contractions utérines et après vérification échographique de la normalité de la morphologie foetale. La dose utilisée n'éxcède jamais 200 mg par 24 heures et n'est prescrite que sur 2 à 3 jours avec vérification échographique de la diurèse foetale.

Reste le cas très particulier de la MAP occasionnée par un hydramnios chronique avec foetus de morphologie normale.

La diminution du pourcentage d'accouchements prématurés en France semble moins passer par une prescription plus intensifiée et/ou plus prolongée de nos traitements tocolytiques actuels que par l'espoir d'avoir bientôt à disposition des molécules plus efficaces pour entrainer une myorelaxation utérine ( Goodwin, Leng, Leveno, Wilson) et un arrêt à l'avance de maturation cervicale souvent constatée en cas de MAP (Cabrol).

Mais, plus que ces éventuels progrès du traitement de la MAP avérée, c'est surtout une politique de prévention plus efficace qui nous permettra de diminuer le nombre d'accouchements prématurés par le biais du dépistage des facteurs de risque d'accouchement prématuré (Higby et all).

Les scores déjà proposés dans ce sens ont l'énorme avantage de sensibiliser les équipes consultantes à cet effort de dépistage (Papiernik, Horovitz).

L'absence jusqu'à présent de critères ayant une bonne spécificité et une bonne sensibilité pour dépister les patientes à risque d'accouchement prématuré (Cabrol, Thoulon) nous conduit à des prescriptions encore trop souvent abusives.

 

Pour l'organisation mondiale de la santé (OMS 1977), l'expulsion ou l'extraction complète du corps de la mère d'un produit de conception pesant au moins 500 grammes qui, après cette séparation respire ou manifeste tout autre signe de vie, est une naissance prématurée.

Si le poids est inconnu, on retiendra un âge gestationnel d'au moins 22 semaines d'aménorrhée (SA) ou une taille d'au moins 25 cm à la naissance (Horovitz and all).

En France, tout nouveau-né vivant et viable né après 22 SA ou pesant plus de 500 gr doit être déclaré à l'état civil.

Si bien que nous devons considérer comme accouchement prématuré tout accouchement d'un enfant vivant survenant entre 22 SA et 37 SA et dont le poids est supérieur à 500 gr.

Le traitement des Menaces d'Accouchement Prématuré (MAP) ne doit nuire ni à la mère ni à l'enfant. Cette réflexion qui semble à première vue une évidence n'est pas si facile à respecter dans tous les cas. Outre les termes imprécis, et qui le resteront, l'absence fréquente d'étiologie évidente de la MAP rend parfois hasardeuse la prescription prolongée d'un traitement tocolytique et ce d'autant que le terme est plus avancé. Nos lacunes dans la connaissance du déterminisme multifactoriel de la parturition (Challis, Germain), et les réels progrès de la prise en charge des nouveau-nés "pèsent" de plus en plus lourd dans le choix d'instaurer une tocolyse au long court passé le seuil de la grande prématurité.

Les techniques récentes de réanimation des nouveau-nés nous ont fait modifier notre prise en charge des patientes risquant de donner naissance à un grand prématuré. En effet, l'intérêt du transfert de ces patientes dans des services possédant une réanimation néo-natale sur place semble fortement probable(Papiernick). Il n'en reste cependant pas moins vrai que cette constatation globale est à affiner en fonction du type de pathologie que peut présenter la mère et de l'environnement médical de la maternité recevant initialement ces patientes.

Le traitement de la MAP nous a conduit, une fois n'est pas coutume, à beaucoup de modestie. Comme le remarquait Thoulon, après une première période, dans les années 70, où la prescription d'un traitement tocolytique fut très extensive dans ses indications et contribua à une diminution certaine de la prématurité en France, nous avons pu constater, par la suite, une tendance progressivement croissante à restreindre les indications et la durée de ces mêmes traitements. Nos diverses expériences cliniques nous ont amenés à vérifier que la restriction dans la prescrition des traitements tocolytiques, notamment dans leur durée, n'a pas modifié péjorativement le pourcentage d'accouchements prématurés. Par contre cette prudence dans la prescription a permis de réduire nombres d' effets secondaires graves (Benifla, Cabrol, Ferguson, Horovitz, Maria, Thoulon, Treisser).

La stratégie thérapeutique recommandée actuellement en cas de MAP avérée est de se donner le temps, à chaque fois que les circonstances le permettent, de prévenir les complications pulmonaires foetales de la prématurité (Maladie des Membranes Hyalines) mais également les accidents hémorragiques cérébraux (Hémorragies intra-ventriculaires) par l'instauration d'une corticothérapie (Ballard, Crowley, Jobe, Garite, Leviton, Liggins, Ment, Shankaran).

La prescription d'un traitement par corticoïdes en cures discontinues est faite entre 25 et 33 semaines d'aménorrhée dans notre service. Nous utilisons soit de la bétaméthasone (célestène*) à raison de 12 mg par jour pendant 2 jours (voie intra-musculaire ou intra-veineuse si la patiente est perfusée) soit de la dexaméthasone (soludécadron*) à raison de 2 injections intra-musculaires par jour de 8 mg chacune pendant 2 jours. Si la grossesse pathologique impose le dépistage d'une souffrance foetale chronique par des enregistrements pluri-quotidiens du rythme cardiaque foetal(RCF) (pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin), nous préférons utiliser la dexaméthasone qui semble moins altérer la variabilité du RCF.

La rupture prématurée des membranes ne représente pas une contre-indication à l'instauration de ce traitement à condition de s'être assuré au préalable de l'absence de toute pathologie infectieuse locale ou générale évolutive.

Les syndromes vasculo-rénaux maternels ainsi que les situations de diabète gestationnel ne représentent pas plus à nos yeux des contre-indications à cette prescription, bien au contraire.

L'efficacité de nos traitements tocolytiques, notamment au-delà de 48 heures reste très difficile à démontrer (Higby) et doit nous amener à envisager la mise en route d'un traitement tocolytique après une démarche diagnostique

rigoureuse surtout dans la recherche d'une éventuelle étiologie.

Cette rigueur est impérative en raison des progrès dans la prise en charge des nouveau-nés qui nous permettent d'obtenir des résultats de plus en plus étonnants dans le cadre de la grande prématurité.

Blondel et coll rapportent les données de l'enquête nationale périnatale de 1995 qui évalue le pourcentage d'enfants nés en France métropolitaine et dont l'âge est inférieur ou égal à 32 SA à 1,2% (soit 0,9% des enfants nés vivants et 50% des mort-nés). Le nombre d'accouchement par an en France étant de l'ordre de 750 000, on peut considérer que 9000 naissances d'enfants grands prématurés surviennent chaque année dont 6500 à 7000 avec des enfants vivants.

Les études relativement récentes de Dehan et de Burguet sur le devenir de cohortes de grands prématurés nés en France entre 25 et 32 SA retrouvent un taux de survie à 2 ans entre 74 et 84% respectivement. Le taux de survie sans pathologie majeure des enfants nés vivants est de 64 et 71% respectivement.

Le terme de 28 SA semble représenter une frontière importante à partir de laquelle le taux de survie sans handicap augmente très rapidement.

Dans la maternité du Pr Milliez à Saint-Antoine, la décision de mettre en oeuvre un traitement tocolytique tient compte de plusieurs paramètres :

- Le terme de survenue de la MAP

- L'étiologie retrouvée ou simplement supposée de la MAP

- L'appréciation du "bien-être" foetal

- Le retentissement de la grossesse sur l'état clinique de la mère

- Les effets secondaires des traitements tocolytiques sur la mère.

Dans notre service, 4902 naissances sont survenues entre Janvier 1996 et Juin 1998. Le taux global d'accouchement prématuré sur cette période est de 6,8%, soit 335 accouchements entre 22 et 37 semaines d'aménorrhée.

Dans le groupe des accouchements prématurés, le pourcentage de prématurité induite du fait d'une indication médicale est de 39,5% soit 133 accouchements.

Les pathologies nous ayant conduit à induire une prématurité sont les suivantes:

- 64 pré-éclampsies

- 21 Retard de Croissance Intra-Utérins

- 14 Hématomes Rétro-Placentaires

- 12 Cholestases gravidiques

- 10 Diabètes maternels

- 4 HELLP Syndrômes

- 4 Iso-immunisation Rhésus

- 3 Néoplasies maternelles

- 1 Listériose

Il reste 202 accouchements prématurés alors que la situation clinique materno-foetale ne nécessitait pas une interruption rapide de la grossesse. Le contexte dans lequel sont survenus ces 202 accouchements peut être réparti ainsi :

- 49 ruptures prématurées des membranes avec dans 32 cas un traitement tocolytique entrepris d'emblée et 17 abstention de toute tocolyse.

- 24 patientes arrivants aux urgences en travail sans traitement tocolytique durant la grossesse.

- 131 patientes traitées pour MAP et dont l'accouchement prématuré traduit un échec du traitement tocolytique.

Le traitement tocolytique dans notre service repose de plus en plus souvent sur la prescription en "première ligne" d'un inhibiteur calcique (Nicardipine, Loxen*)

qui s'est avéré, que ce soit dans notre expérience ou dans les résultats récents de nombreuses équipes ayant entrepris des études randomisées inhibiteurs calciques versus béta-mimétiques, comme un traitement tocolytique souvent plus efficace et surtout dénué de tout effet délétère sur la mère et l'enfant (Bracero, Ferguson, Higby, Janky, Jannet, Kupferminc, Meyer, Murray, Papatsonis, Smith).

Sur nos 131 échecs de traitement tocolytiques, une monothérapie a été retrouvée dans 87 cas, une bithérapie dans 44 cas .

Les thérapeutiques qui ont été employées soit successivement soit en association sont les suivantes :

- béta-mimétiques seuls : 42 cas

- Nicardipine seule : 45 cas

- Béta-mimétiques et Nicardipine : 44 cas

Dans 4 dossiers, on retrouve une prescription d'anti-inflammatoire non stéroïdien (Indométacine, Indocid*) au cours du deuxième trimestre de la grossesse et toujours pour une durée maximum de 48 à 72 heures.

La répartition des termes d'accouchement est sensiblement différente dans les deux groupes. Dans le groupe sans tocolyse (24 patientes), on ne retrouve que 2 accouchements entre 32 et 35 SA, les 22 autres patientes étant rentrées spontanément en travail après 35 SA.

Dans le groupe ayant eu une tocolyse avant un accouchement prématuré (131 patientes), on constate :

- 6 accouchements entre 25 et 28 SA (4,5%)

- 11 accouchements entre 28 et 32 SA (8,4%)

- 32 naissances entre 32 et 35 SA (24,4%)

- et 82 entre 35 et 37 SA (62,5%)

Les patientes ayant été tocolysées sont âgées en moyenne de 29,60 ± 0,5 ans et présente une parité moyenne de 2,2 ± 0,1 (46 primipares, 69 multipares et 16 patientes ayant accouché 4 fois ou plus).

Dans le groupe des 24 patientes non traitées, l'âge moyen est de 28,80 ± 1,2 ans et la parité moyenne de 2,2 ± 0,3 (11 primipares, 8 multipares et 5 patientes ayant accouché 4 fois ou plus).

Il est intéressant de remarquer, si on exclut les ruptures prématurées des membranes dans le soucis de rendre homogène le groupe des accouchements sans traitement et celui avec traitement, que le devenir foetal est sensiblement identique. Cette constatation est pour beaucoup liée au fort pourcentage d'accouchements prématurés entre 35 et 37 SA (62,5%) dans le groupe d'accouchements avec traitement (131 patientes).

Dans le groupe ayant échappé à la tocolyse, 59 pH artériels au cordon ont été réalisés à la naissance. Le pH moyen est de 7,30± 0,06 .

Quant à l'Apgar à 1 minute, il est de 8,01 ± 0,20 et celui à 5 minutes est en moyenne de 9,24 ± 0,17.

Dans le groupe n'ayant pas eu de traitement tocolytique, le pH moyen est de 7,30 ± 0,02, l'Apgar à 1 minute de 8,87 ± 0,24 et celui à 5 minutes à 9,91 ± 0,06.

Le terme d'accouchement relativement plus tardif dans le groupe sans tocolyse (35,8 ± 0,2 SA versus 34,3 ± 0,2 SA) explique un poids moyen dans ce groupe plus important que dans le groupe ayant échappé à la tocolyse (2629 ± 89 gr versus 2268 ± 57 gr).

Dans le sous-groupe ayant échappé à la tocolyse entre 35 et 37 SA (82 patientes), le pH au cordon a été réalisé 35 fois et sa valeur moyenne a été de 7,31± 0,01. L'Apgar à 1 mn a été en moyenne de 8,62± 0,17 et à 5 mn de 9,58±0,10. Le poids des enfants à la naissance fut en moyenne de 2546±47 gr.

Par ailleurs, sur cette même période, 366 patientes ont été hospitalisées pour MAP et ont accouché après 37 SA. Si bien que sur 497 patientes (366 ayant accouché à terme et 131 ayant échappé à la tocolyse) notre traitement tocolytique n'a été efficace que dans 73,6% des cas.

Ces résultats appellent plusieurs commentaires.

Tout d'abord l'efficacité certaine d'un suivi régulier de nos patientes avec un examen obstétrical mensuel et le professionnalisme de nos consultants (médecins et sage-femmes). A ce prix, on ne constate sur 4902 accouchements qu'un taux global de prématurité de 6,8% et si on exclut les prématurités induites pour indication médicale ce taux passe à 4,12%. Ces chiffres sont encourageants eu égard notamment aux conditions socio-économiques parfois précaires de la population des patientes suivies à Saint-Antoine.

En second lieu, la tocolyse maintenue jusque tard dans la grossesse ne semble pas améliorer l'état des enfants à la naissance. L'analyse de nos résultats ne permet pas de recommander une tocolyse une fois atteint la 35ème semaine d'aménorrhée.

L'efficacité de nos mesures thérapeutiques reste encore actuellement très insuffisante et n'a permis d'éviter un accouchement prématuré chez nos patientes hospitalisées pour MAP que dans 73,6% des cas.

L'absence de prescription de progestérone comme complément du traitement tocolytique ne porte pas à conséquence pour l'état foetal et on peut ainsi espérer diminuer sensiblement les tableaux biologiques de cytolyse hépatique chez la mère( Bacq, Benifla, Magnin).

L'absence d'une efficacité supérieure des béta-mimétiques sur les inhibiteurs calciques doit faire recommander de prescrire ces derniers de principe et en première intention. Leur excellente tolérance maternelle est un argument essentiel comparativement aux effets délétères des béta-mimétiques chez la mère notamment cardio-vasculaires et métaboliques (Jannet et all).

En France, nous n'utilisons pas le sulfate de Magnésium comme traitement tocolytique. La manipulation délicate des doses à utiliser, pour être efficace sans être toxique pour la mère, est un frein majeur à son utilisation à nos yeux. De plus, son efficacité ne semble pas meilleure que celle des inhibiteurs calciques (Glock et all).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne peuvent représenter qu'une thérapeutique d'appoint dans des cas particuliers (Bavoux, Cabrol, Higby, Leng, Maria, Thoulon, Treisser). Nous utilisons l'Indométacine soit dans le cas d'une menace de fausse couche tardive, soit en traitement "d'attaque" et sur une très courte période entre 25 et 32 semaines d'aménorrhée lorsque un traitement plus classique semble insuffisant à arrêter les contractions utérines et après vérification échographique de la normalité de la morphologie foetale. La dose utilisée n'éxcède jamais 200 mg par 24 heures et n'est prescrite que sur 2 à 3 jours avec vérification échographique de la diurèse foetale.

Reste le cas très particulier de la MAP occasionnée par un hydramnios chronique avec foetus de morphologie normale.

La diminution du pourcentage d'accouchements prématurés en France semble moins passer par une prescription plus intensifiée et/ou plus prolongée de nos traitements tocolytiques actuels que par l'espoir d'avoir bientôt à disposition des molécules plus efficaces pour entrainer une myorelaxation utérine ( Goodwin, Leng, Leveno, Wilson) et un arrêt à l'avance de maturation cervicale souvent constatée en cas de MAP (Cabrol).

Mais, plus que ces éventuels progrès du traitement de la MAP avérée, c'est surtout une politique de prévention plus efficace qui nous permettra de diminuer le nombre d'accouchements prématurés par le biais du dépistage des facteurs de risque d'accouchement prématuré (Higby et all).

Les scores déjà proposés dans ce sens ont l'énorme avantage de sensibiliser les équipes consultantes à cet effort de dépistage (Papiernik, Horovitz).

L'absence jusqu'à présent de critères ayant une bonne spécificité et une bonne sensibilité pour dépister les patientes à risque d'accouchement prématuré (Cabrol, Thoulon) nous conduit à des prescriptions encore trop souvent abusives.

BIBLIOGRAPHIE

Bacq Y, Sapey T, Brechot MC, Pierre F, Fignon A, Dubois F. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study. Hepatology 1997; 26: 358-64.

Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 254-62.

Bavoux F, Bodiou C, Carlus C. Toxicité foetale des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Arch Fr Pédiatr 1992; 49: 453-66.

Benifla JL, Dumont M, Levardon M, Foucher E, Cadiot G, Crenn-Hebert C, Heid M, Lelaidier C, Rosenbaum A, Bernuau J, Erlinger S, Frydman R, Madelenat P. Effets de la Progentérone naturelle micronisée sur le foie durant le troisième trimestre de le grossesse. Contracept. Fertil. Sex. 1997; 25: 165-9.

Blondel B, Du Mazaubrun C, Bréart G. Enquête nationale périnatale 1995. Rapport de fin d'étude. Paris, 1996.

Bracero LA, Leikin E, Kirshenbaum N, Tejani N. Comparison of Nifedipine and Ritodrine for the treatment of preterm labor. Am J Perinatol 1991; 8: 365-369.

Bréart G, Blondel B, Kaminski M. et al. Mortalité et morbidité périnatales en France. Mise à jour en Gynécologie obstétrique. Paris, CNOGF-Vigot, 1991; 175-213.

Burguet A, Monnet E, Menget A, Fromentin C, Allemand H. Devenir du prématuré de 25-32 semaines de gestation: facteurs prédictifs d'une infirmité motrice cérébrale. Arch Pediatr 1996; 3: 18 (abstract).

Canadian preterm labor investigations group. Treatment of preterm labor with the ß-adrenergic agonist ritodrine. N Engl J Med 1992; 327: 308-12.

Cabrol D, Carbonne B, Sebban E. Les tocolytiques. Tournaire M. ed. Mises à jour en gynécologie obstétrique. Paris Vigot 1994: 5-44.

Carbonne B, Jannet D, Touboul C, Khelifati Y, Milliez J. Nicardipine treatment of hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 43: 193-9.

Challis JRG, Sangha R, Matthews SG, Han VKM, Bocking AD. Travail prématuré: un syndrôme multifactoriel (publié en 3 parties) Gynécologie Internationale 1994; 103-13, 149-55, 178-85.

Crowley P, Chalmers I, Keirse MJNC. The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidenced from controlled trials. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 11-25.

Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: A meta-analysis of the randomized trials, 1972-1994. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 322-35.

Dehan M, Vodovar M, Goujard J, Crost M, Rougeot M, Gautier JP, Benisvy C, Plissier M, Voyer M. Devenir des prématurés de moins de 33 semaines d'âge gestationnel: résultats d'une enquête menée en 1985 dans la région parisienne. J Gynec Obstet Biol Reprod 1990; 19: 23-35.

Dehan M, Zupan V. Devenir des prématurés. In: Obstétrique. Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. eds Flammarion. Médecine Sciences, Paris 1995, pp: 1407-20.

Ferguson JE, Dyson DC, Schutz T, Stevenson DK A comparison of tocolysis with nifedipine or ritodrine : Analysis of efficacy and maternal, fetal, and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 105-11.

Ferguson JE, Dyson DC, Holbrook RH, Schutz T, Stevenson DK Cardiovascular and metabolic effects associated with Nifedipine and ritodrine tocolysis. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 788-95.

Garite TJ, Rumney PJ, Briggs GG et al. A randomized placebo controlled trial of betamethasone for the prevention of respiratory distress syndrome at 24 to 28 weeks' gestation 

Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 646-51.

Germain G, Carbonne B, Cabrol D. Physiologie de la contraction utérine. Encycl Méd Chir, Obstétrique, 5-049-D-25, 1993, 13p.

Glock JL, Morales WJ. Efficacy and safety of Nifedipine versus magnesium sulfate in the management of preterm labor: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 960-4.

Goodwin TM, Valenzuela G, Silver H, Hayashi R, Creasy GW, Lane R. Treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist Am J Perinat 1996; 13: 143-6.

Goodwin TM, Valenzuela G, Silver H, Creasy GW. Dose ranging study of the oxytocin antagonist atosiban in the treatment of preterm labor. Atosiban Study Group. Obstet Gynecol 1996; 88: 331-6.

Goodwin TM, Paul R, Silver H, Spellacy W, Parsons M, Cher R, Hayashi R, Valenzuela G, Creasy GW, Merriman R. The effect of the oxytocin antagonist atosiban on preterm uterine activity in the human. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 474-8.

Higby K, Xenakis EMJ, Pauerstein CJ. Do tocolytic agents stop preterm labor? A critical and comprehensive review of efficacy and safety. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1247-59.

Horovitz J, Guyon F, Roux D, Dubecq JP. Accouchement prématuré Encycl Méd Chir, Obstétrique, 5-076-A-10, 1996, 10p.

Janky E, Leng JJ, Cormier Ph, Salamon R, Meynard J. Etude randomisée de traitement de la menace d'accouchement prématuré. Nifédipine versus Ritodrine. J. Gynécol. Obstet. Biol. Reprod 1990; 19: 478-82.

Jannet D, Carbonne B, Sebban E, Milliez J. Nicardipine versus Metoprolol in the Treatement of hypertension during pregnancy: A randomized comparative trial. Obstet Gynecol 1994; 84: 354-9.

Jannet D, Abankwa A, Guyard B, Carbonne B, Marpeau L, Milliez J. Nicardipine versus Salbutamol in the treatment of premature labor. A prospective randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 11-16.

Jobe A. Surfactant in the perinatal period. Early Human Development 1992; 29: 57-62.

Kupferminc M, Lessing JB, Yaron Y, Peyser MR. Nifedipine versus ritodrine for suppression of preterm labour.British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1993; 100: 1090-94.

Leng JJ, Hocke C, Filet JP, Hibelot B. Inhibiteurs de la contraction utérine Encycl Méd Chir, Obstétrique, 5-049-Q-20, 1996, 7p.

Leveno KJ, Cunningham FG. ß adrenergic agonists for preterm labor. N Engl J Med 1992; 327: 349-51.

Leviton A, Kuban KC, Pagano M et al. Antenatal corticosteroids appear to reduce the risk of germinal matrix hemorrhage in intubated low birth weight infants. Pediatrics 1993; 91: 1083-88.

Liggins GC, Honie RN.A controlled trial of ante partum glucocorticoïd treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50: 515-25.

Magee LA, Schick B, Donnenfeld AE, Sage SR, Conover B, Cook L, McElhatton PR, Schmidt MA, Koren G. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective, multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 823-28.

Magnin G, de Meeus JB, Sarfati R, Chaouchi O, Paillat A. Cytolyses hépatiques causées par le traitement tocolytique utilisant la Progestérone naturelle micronisée. Press Med 1996; 25: 102-5.

Maria B. La tocolyse par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Control and Management of Parturition. Colloque INSERM/John Libbey Eurotext Ltd 1986; 151: 163-71.

Ment LR, Oh W, Ehrenkranz RA et al. Antenatal steroids, delivery mode, and intraventricular hemorrhage in preterm infants. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 795-800.

Meyer WR, Randall HW, Graves WL. Nifedipine versus ritodrine for suppressing preterm labor. J Reprod Med 1990; 35: 649-53.

Murray C, Haverkamp AD, Orleans M, Berga S, Pecht D. Nifedipine for treatment of preterm labor: a historic prospective study. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 52-6.

Papatsonis DN, Van Geijn HP, Ader HJ, Lange FM, Bleker OP, Dekker GA. Nifedipine and Ritodrine in the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. Obstet Gynecol 1997; 90: 230-4.

Papiernik E. Les transports périnataux. Faut-il transporter les mères avant la naissance ou transporter les enfants après la naissance ? J Obstet Gynecol 1994; 2: 21-31.

Papiernik E, Berkhauer E. Coefficient de risque d'accouchement prématuré (CRAP) Nouv Presse Med 1969; 77: 793-4.

Read MD, Wellby DE.The use of a calcium antagonist (Nifedipine) to suppress preterm labour British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1986; 93: 933-37.

Shankaran S, Bauer CR, Bain R et al. Relationship between antenatal steroid administration and grade III and IV intracranial hemorrhage in low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 305-12.

Smith CS, Woodland MB. Clinical comparison of oral Nifedipine and subcutaneous terbutaline for initial tocolysis. Am J Perinatol 1993; 10: 280-84.

Tchobroutsky C. Antagoniste calcique pendant la grossesse Press Med 1996; 28: 1297-1300.

Thoulon JM. Quel traitement pour la menace d'accouchement prématuré? Revue Française de Gynécologie et d'Obstétrique 1992; 87: 388-91.

Thoulon JM Les étapes du traitement médical de la menace d'accouchement prématuré. Rev Fr Gynécol Obstet 1992; 87: 379-80.

Treisser A, Mathelin C, Diemunsch P. Accidents aigus des traitements tocolytiques. Gynécologie Internationale, 1994, 80-91.

Wilson L Jr, Parsons MT, Ouano L, Flouret G. A new tocolytic agent: development of an oxytocin antagonist for inhibiting uterine contractions. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 195-202.