L' évaluation du bien-être foetal
L. Boubli , D . Vardon , C. D'ercole , C. Chau , L Piechon , P. Faggianelli,, C.Pallix,C. Gire .
Fédération De Perinatologie Hôpital Nord Marseille
L'évaluation du bien être fœtal est une préoccupation constante dans la pratique obstétricale.
Les erreurs, par excès , conduisent à une inflation du taux d'interventions en particulier de césarienne et les erreurs par défaut à un handicap sévère ou à la mort fœtale ou néo-natale.
La dimension médico légale doit également être prise en compte à une période où la notion de résultat s'impose face au contrat de moyens qui est censé régir la pratique médicale.
L'évaluation du bien être fœtal va se discuter dans différents contextes
-la pathologie obstétricale : du fait des progrès de la néonatologie et de la réanimation néo-natale, les conséquences de la prématurité sont moins péjoratives que celles de la souffrance fœtale cela conduit à une question
Disposons nous des moyens de surveillance pour éviter une prématurité induite injustifiée notamment dans les anomalies de la croissance fœtale ?
-dans les grossesses normales, faut-il systématiquement évaluer ce bien être fœtal ?
LES METHODES D EVALUATION
L'analyse du rythme cardiaque fœtal
La cardiotocographie
Assure une documentation objective tenant compte à la fois du rythme cardiaque fœtal et des contractions
Une classification a été proposée par la FIGO
Figure 1 classification FIGO In mécanique et Technique Obstétricales 2 ème édition Jp Shaal , D. Riethmuller , R.Maillet
L'enregistrement cardiotocographique est devenu la référence en matière de surveillance du fœtus
Divers scores ont été proposés (score de Krebs , score de Hammacher)
Ces scores ont pour mérite d'exiger une certaine méthodologie dans l'interprétation des rythmes et donc de ne pas tenir compte seulement de l'observation macroscopique du tracé ;
Dans le même esprit , un défilement lent du papier (3cm/mn) permet une étude plus minutieuse, mais est déroutante dans les premiers temps d'utilisation.
Quelle est l'incidence réelle de cette pratique
En fin de grossesse , le bénéfice de ces enregistrements systématiques n'est pas démontré
Une analyse détaillée (Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.)portant sur 4 études et un total de 1588 grossesses de risque élevé ou intermédiaire ne révèle pas d'effet significatif sur la mortalité ou la morbidité périnatale.
Une tendance à l'augmentation de la mortalité néo-natale a même été retrouvée (OR 2,85 IC 95% 0,99-7,12). Par contre , paradoxalement , cette pratique n'induit pas une inflation du taux d'intervention médicale et dans le groupe des patientes ainsi surveillées, a été notée une diminution de l'hospitalisation et de la durée de celle-ci .( une seule étude)
La conclusion était : "There is not enough evidence to evaluate the use of antenatal cardiotocography for fetal assessment"
Par contre, pendant le travail, cette surveillance est supérieure à la pratique de l'auscultation intermittente, au prix d'une augmentation du taux d'interventions médicales
Fig 2 : comparaison de la cardiotocographie et de l'auscultation intermittente
L'enregistrement cardiotocographique s'est donc imposé comme la référence en matière de surveillance du fœtus .
En pratique courante, cette technique est facile à utiliser mais pêche par excès ou défaut, en particulier, une analyse fine des modifications peut prendre du temps et est souvent réalisée à posteriori, dans des procédures médico-légales par des experts qui ne tiennent plus compte du contexte et des particularités de l'exercice obstétrical.
Les explorations dérivées de la cardio tocographie
Sont basées sur une interprétation automatisée des tracés et sur l'analyse du signal électrocardiographique.
L'interprétation informatisée du rythme cardiaque fœtal
Sur les premiers résultats(Cheng LC, Gibb DM, Ajayi RA, Soothill PW
Br J Obstet Gynaecol 1992 Oct;99(10):817-20 ) ,la corrélation avec l'interprétation habituelle était correcte mais avec une tendance à la surévaluation de la souffrance fœtale (13/1000)
Sur les travaux plus récents(Anceschi MM, Piazze JJ, Vozzi G, Ruozi Berretta A, Figliolini C, Vigna R, Cosmi EVInt J Gynaecol Obstet 1999 Jun;65(3):267-72 ),la corrélation avec la gazométrie n'était pas directe , la sensibilité était de 35à 67%
mais la valeur prédictive positive est intéressante (92%)
L'analyse de la microvariation
Ou micro fluctuation ou short terme heart rate variability évalue les variations très rapides du rythme cardiaque fœtal .
Cette appréciation est particulièrement intéressante dans les situations de haute prématurité , surtout lorsqu'une maturation par corticoïdes a été réalisée
L'electrocardiogramme fœtal
étudie plusieurs évènements :
l'onde p et de l'espace pr
-diminution de l'onde p
-racourcissement de l'espcae pr
On a pu souligner l'interet du rapport pr/rcf
l'onde t et le segment st
L'hypoxie provoque une élévation de st , une augmentation de l'amplitude de l'onde t , une negativation de l'onde t
Il faut également interpréter la hauteur de t par rapport au complexe qrs
En pratique
La pratique de l'électrocardiographie permet de réduire le recours au prélèvement fœtal sans compromettre le pronostic fœtal
Fig 3 L'éléctrocardiographie foetaleD'après Willem J. van Wijngaarden (Am J Obstet Gynecol 1996;174:1295-9.)
Une étude portant sur 2434 cas (Mistry RT, Neilson JP. Fetal electrocardiogram plus heart rate recording for fetal monitoring during labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.)confirme cet intérêt
Le taux d'intervention médicale lors de l'accouchement est significativement réduit (OR 0,53 IC 95% 0,39-0,73) sans effet délétère sur le nouveau né
La recherche de l'hypoxie fœtale
la micropsie de sang fœtal a longtemps été la
seule technique
Cette technique est invasive et connaît quelques contre indications en particulier les infections virales maternelles
Elle permet cependant de fournir une mesure objective .
L'oxymétrie fœtale
S'efforce de donner des renseignements du même ordre mais de manière moins invasive .
Elle mesure la saturation en O2 de l ’hémoglobine en utilisant la différence d ’absorption de la lumière rouge et infra rouge par l'oxyhémoglobine (saturée en O2) et par l ’hémoglobine réduite (désoxyhémoglobine)
La pertinence de l'exploration dépend du seuil choisi (30 ou 40 %)
Les travaux du groupe Français (Am J obstet Gynecol 1997: 177-1238-46) ont montré:
-une réalisation plus facile que celle de l'analyse du sang fœtal (87,5 vs 78,9%)
-une corrélation significative avec le ph mesuré
au scalp (r =0,29 p 0,01)mais pas avec la gazométrie
-la signification péjorative d'une oxymétrie inférieure
à 30 %
Fig 4 oxymétrie foetale : résultats en fonction des seuils D'après Am J obstet Gynecol 1997: 177593-8)
Le seuil de 30 % est également retenu par d'autres auteurs (S Chua et coll Br J obstet and Gyanecology sept 1997 104 1080-1083),M.Kuhnert et coll Am j Obstet gynecol 1998 178 330-5)( Seelbach-Gobel B, Heupel M, Kuhnert M, Butterwegge M Am J Obstet Gynecol 1999 Jan;180(1 Pt 1):73-81 )
L'oxymétrie fœtale varie avec l'oxygénation maternelle sans que l'on puisse affirmer que celle ci puisse avoir une vertu thérapeutique (H Mc Namara Br J obstet Gynecol may 1993 vol 100 446-449)
L'oxymétrie fœtale semble être intéressante dans les cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal .
La valeur réelle de cette exploration doit être démontrée par des essais randomisés acteullement en cours opposant la surveillance par cardiotocographie seule à la cardiotocographie associée à l'oxymétrie (G.A Dildy et coll Eur J obste & gynaecology 1997 S43-S50)
Les autres techniques
Le score biophysique
Ne semble pas manifester une supériorité significative dans l'évaluation du bien être fœtal dans les grossesses à risque , comparativement aux autres méthodes d'évaluation(Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.)
Les tests biochimiques
Le dosage d'oestriol ne permet pas non plus une évaluation fiable du pronostic fœtal (or mortalité périnatale 0,87 (0,35-2,18) .le dosage d'HPL semble plus pertinent dans le cadre des grossesses à risque(or 0,25 (0,10-0,61) mais son efficacité n'est pas démontrée en routine (Cloherty LJ, Neilson JP. Hormonal placental function tests for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.)
CONCLUSION
A une période où l'organisation des soins en périnatologie fait appel à des notions de réseau , de transfert materno fœtal , l'évaluation du bien être fœtal est une préoccupation constante dans le pratique obstétricale.
Plusieurs méthodes sont utilisables , aussi bien pour l'évaluation ante partum que pendant le travail.
Les progrès de la réanimation néo-natale conduisent de plus en plus souvent à des extractions fœtales précoces , les conséquences de la prématurité induite semblant moins sévère que celles de la souffrance fœtale .
Les techniques d'évaluation ne sont cependant pas parfaites et risquent de conduire à une inflation des interventions médicales.
La pression médico-légale peut accentuer le phénomène .
Des recommandations officielles seront nécessaires pour déterminer , après études validées, les conditions raisonnables de cette surveillance
| |
Normal |
Suspect |
pathologique |
|
Rythme de Base |
110-150 bpm |
150-170 bpm
100-110 bpm |
T< 170bpm
B < 100 bpm |
|
Amplitude des oscillations |
5-25 bpm |
5-10 bpm |
< 5 bpm(tracé plat)
tracé sinusoïdal |
|
Ralentissements |
Aucun |
Minime
RV minime
RV modérés typiques |
RP sévères
RV sévères
RT
Ralentissement Prolongé |
|
Accélérations |
Présentes |
Aucune |
Aucune |
Figure 1 classification FIGO In mécanique et Technique Obstétricales 2 ème édition Jp Shaal , D. Riethmuller , R.Maillet
|
Vintzileos Obstet Gynecol 1995 85-149-155 |
Thacker Obstet gynecol 1995 -86 613-620 |
|
nb essais |
9 |
12 |
|
cesarienne |
1,53(1,17-2,01) cesar sfa 2,55(1,81-3,53) |
1,33(1,08-1,59) |
|
extraction instrumentale |
1,23(1,02-1,19) extraction sfa2,5(1,97-3,18) |
1,23(1,15-1,31) |
|
morbidité, mortalité néonatale |
034(0,17-0,98) |
apgar< 41mn0,82(065-0,98) convulsions 0,5(0,3-0,82) |
Fig 2 : comparaison de la cardiotocographie et de l'auscultation intermittente
| |
EFM |
EFM+ECG |
Risk
ratio |
Intervalle de confiance 95% |
Signification |
|
Patientes bénéficiant d'un prélèvement sanguin au scalp (N°) |
21 (21%) |
5 (6%) |
3.53 |
1.39-8.95 |
p < 0.01 |
|
Prélèvement de sang fœtal avec résultat normal (N°) |
27 (96%) |
3 (60%) |
1.61 |
0.91-2.84 |
p = 0.05 |
|
Acidose néonatale (No.) |
14 (14%) |
8 (9.5%) |
1.47 |
— |
NS |
|
Erreur d'évaluation (No.) |
9 (9%) |
4 (4.8%) |
1.89 |
— |
NS |
|
Intervention lors de l'accouchement (No.) |
42 (42%) |
36 (42.8%) |
0.98 |
— |
NS |
|
Intervention pour suspicion de souffrance foetale (No.) |
16 (16%) |
7 (8.3%) |
1.96 |
— |
NS |
Fig 3 L'éléctrocardiographie foetaleD'après Willem J. van Wijngaarden (Am J Obstet Gynecol 1996;174:1295-9.)
| |
ph scalp |
oxymétrie de
pouls |
|
|
|
7,2
|
30%
|
40%
|
|
VPP(%)
|
44
|
43
|
27
|
|
VPN(%)
|
88
|
87
|
93
|
|
SENSIBILITE
|
40
|
30
|
80
|
|
SPECIFICITE
|
90
|
92
|
55
|
Fig 4 oxymétrie foetale : résultats en fonction des seuils D'après Am J obstet Gynecol 1997: 177593-8)
|
