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Titre: Que peut-on encore se permettre avec un forceps ?
Année: 2000
Auteurs: - Subtil D.
Spécialité: Obstétrique
Theme: Forceps

Que peut-on encore se permettre avec un forceps ?

D. Subtil, F. Puech

 

Ce titre un peu provocateur laisse à penser que l’on pouvait, il y a quelques années, se permettre des " gestes " que l’on ne peut plus avoir à l’heure actuelle……

Alors, il est peut-être plus logique de commencer par se poser la question : que ne peut-on pas ou plus se permettre avec un forceps ?

Il sera ensuite beaucoup plus facile de répondre à la question posée pour cet exposé.

Que ne peut-on pas ou plus se permettre avec un forceps ?

La réponse est simple même si l’application est moins aisée : on ne peut pas se permettre de créer un traumatisme fœtal et/ou maternel.

Le traumatisme foetal c’est la création de lésions anatomiques en raison d’une pose de forceps et/ou traction/extraction mal réalisée telles que une prise fronto-mastoïdienne ou une prise totalement asymétrique.

Les complications sont connues mais il n’est pas inutile de les rappeler :

- en dehors des complications cutanées peu ou pas graves telles que des excoriations,des hématomes tels que des céphalhématomes le plus souvent peu important, de complications ophtalmologiques habituellement peu graves aussi (hémorragies sous conjonctivales, oedeme ou encore abrasion de la cornée), les autres complications peuvent avoir des conséquences plus importantes. Ce sont :

- les fractures du crane avec ou sans enfoncement mais surtout,

- les hémorragies intra-craniennes de siège sus ou sous-tentorielles, sous-durales, extra-durales ou parenchymateuses. Ces hémorragies peuvent trouver leur origine dans le traumatisme obstétrical mais aussi dans les troubles de la coagulation et l’anoxie, tous ces facteurs pouvant être plus ou moins intriqués,

- les lésions nerveuses en particulier les paralysies faciales périphériques.

Il peut s’agir aussi d’une aggravation de l’anoxie qui est souvent à l’origine de l’indication d’extraction instrumentale, aggravation du fait de difficultés d’extraction en raison, par exemple, d’une disproportion foeto-pelvienne.

Le traumatisme maternel ce sont des lésions pelviennes ou pelvipérinéales susceptibles d’entraîner des séquelles à court et long terme.

Ces lésions sont elles aussi bien connues, rappelons pour mémoire en ne citant que les plus graves :

- les déchirures du col et des culs-de-sac vaginaux qui sont le plus souvent liées au non respect des règles du maniement du forceps (application du forceps sur une présentation céphalique qui semble engagée à la partie haute de l’excavation pelvienne alors que la dilatation n’est pas complète). Leur gravité immédiate est liée au risque d’hémorragie, à l’extension vers le segment inférieur et à l’atteinte des organes de voisinage.

- Les déchirures périnéales compliquées avec lésions ano-rectales, les lésions urinaires essentiellement urétrales.

- Les complications à distance, incontinences urinaires d’effort, troubles fonctionnels ano-rectaux sont vraisemblablement plus liées à la mauvaise réparation primaire qu’à la lésion elle-même.

Ces lésions le plus souvent liées à une extraction difficile en raison d’une disproportion foeto-pelvienne associée ou non à une hypoplasie des voies génitales avec une distance ano-vulvaire ou ano-symphysaire trop courte.

C’est ainsi que l’on peut retenir comme facteurs de risque maternel et/ou néonatal :

- la primiparité

- les anomalies du bassin osseux au niveau du détroit moyen mais aussi au niveau du détroit inférieur

- la distance ano-symphysaire courte

- la mauvaise qualité des tissus maternels

- l’excès de volume du fœtus et particulièrement de son pôle céphalique

Pour éviter ces complications il faut donc, au minimum que certaines conditions soient remplies :

- tête engagée dans l’excavation. Il faut s’en assurer par le palper abdominal et aussi par le toucher vaginal complémentaire, sans se laisser abuser par l’existence d’une grosse bosse séro-sanguine qui peut faire croire que la tête est dans l’excavation alors que le crâne osseux a simplement pris contact avec le détroit supérieur.

- col utérin complètement dilaté

- poche des eaux rompue.

Il faut aussi prendre en compte les facteurs de risque liés au maniement du forceps. Ce sont principalement :

  • le niveau élevé de la présentation lors de l’application du forceps
  • la nécessité d’une rotation de la présentation de plus de 45 °
  • les extractions à la partie haute de l’excavation
  • les extractions qui paraissent difficiles à la partie moyenne de l’excavation (bassin pathologique, présentation dans une orientation défavorable, suspicion de macrosomie)
  • le forceps d’essai

Dans ces conditions, quelles sont les indications actuelles de l’extraction par forceps ou pour répondre à la question qui était posée :

que peut-on se permettre avec un forceps ?

Ces indications sont fœtales et/ou maternelles :

- indications fœtales : souffrance fœtale exigeant une extraction rapide, par contre dans la prématurité le forceps n’a pas fait la preuve de son intérêt. La réalisation d’un pH au scalp est intéressante car quantifie le degré d’anoxie avant la pose du forceps. Elle ne doit pas retarder celle-ci.

- indications maternelles,

- non liées au travail : ce sont, les pathologies maternelles nécessitant l’absence d’efforts expulsifs par exemple cardiopathies ou bien

- liées au travail par exemple, non coopération à l’expulsion en raison d’un épuisement maternel ou d’une insuffisance de perception du réflexe de poussée du fait d’une analgésie trop poussée.

- indications obstétricales :

- arrêt de progression d’une présentation engagée dans l’excavation ; cet arrêt peut être dû au fœtus ou à la filière pelvi-génitale. Il faudr a s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une disproportion foeto-pelvienne par l’estimation du poids fœtal si elle est possible, par les données de l’examen obstétrical en fin de grossesse et au moment de la décision d’extraction.

- Les variétés postérieures mal fléchies peuvent être une indication de forceps mais relèvent plutôt d’une ventouse qui permet d’abord une flexion facilitant ensuite la rotation.

  • Le forceps sur tête dernière dans la présentation du siège est le seul instrument qui puisse résoudre une rétention de tête dernière. L’application en est faite de manière symétrique et ne pose habituellement pas de problème.

Autrement dit " on peut se permettre " beaucoup de choses, mais avec beaucoup de prudence et de discernement particulièrement

lorsque l’on sait ou que l’on soupçonne que le fœtus est macrosome : l’indication de l’application doit tenir compte du risque majeur de dystocie des épaules à laquelle il faut être certain d’être capable de faire face

lorsque il s’agit d’une variété postérieure mal fléchie, les grandes rotations (supérieures à 45 °) entraînant plus de lésions fœtales et maternelles, l’extraction en OS doit lui être préférée

lorsqu’il s’agit d’une variété transverse, la prise ne pouvant se réaliser sans risque, il ne faudra la réaliser que après une rotation préalable (manuelle ou à la ventouse) ou renoncer.

Il faut bien sûr avoir présent à l’esprit que les anomalies du travail (stagnation de la présentation et souffrance fœtale) qui conduisent à l’extraction instrumentale) peuvent être responsable d’une morbidité néonatale qui ne devra pas être imputée au forceps.

D’autre part, de la même façon que l’on fait un compte rendu de césarienne, il est indispensable de faire un compte rendu de l’extraction précisant l’indication, la situation du fœtus, les conditions dans laquelle elle s’est réalisée, y compris les difficultés.

Conclusion

Les conditions de l’accouchement doivent être appréciées ou prises en compte dès la fin de la grossesse. La surveillance attentive de la grossesse doit permettre de décider de la meilleure voie d’accouchement.

En particulier la prévention de la macrosomie par une prise de poids maternelle modérée, par le dépistage et le traitement d’un diabète gestationnel peuvent faire éviter un accouchement difficile.

La prévention des complications maternelles et néonatales après application de forceps dépend certes de la qualité de l’apprentissage de l’expérience mais surtout de la sagesse de l’accoucheur : " primum non nocere " .

Le da nger principal paraît résider dans le non renoncement à la voie basse que ce soient pour des raisons d’organisation (absence de salle de césarienne disponible à proximité) ou des raisons d’acharnement voire d’inconscience

Les anomalies de la filière pelvigénitale et/ou la disproportion foeto-pelvienne ne peuvent pas être traitée par voie basse sans risquer de gros délabrements maternels.

J. Berthet. Pratique du forceps. In Mécanique & Techniques Obstétricales 2ème édition JP Schaal, D Riethmuller, R Maillet. 1998, 411-422.

  1. Barbarino, P. Judlin. Complications maternelles du forceps. In Mécanique & Techniques Obstétricales 2ème édition JP Schaal, D Riethmuller, R Maillet. 1998, 429-434.
  2. Maingueneau. Complications néonatales du forceps. In Mécanique & Techniques Obstétricales 2ème édition JP Schaal, D Riethmuller, R Maillet. 1998, 423-427.

R. Bashore, W. Phillips, C. Brinkman. A comparaison of the morbidity of midforceps and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 162 :1428-35.