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Titre: Complications néonatales des extractions instrumentales
Année: 2000
Auteurs: - Picaud JC.
Spécialité: Néonatologie
Theme: Forceps

Complications néonatales des extractions instrumentales

J. C. PICAUD*, P. AUDRA **, O. CLARIS*, M. WALTHER*, B. L. SALLE*

* Service de Néonatalogie

** Service de Gynécologie Obstétrique

Hôpital Edouard Herriot 69437 LYON Cedex 03

 

 

I - INTRODUCTION

Au 17ème siècle, CHAMBERLEN invente le forceps. Il faudra attendre cent ans pour que l'instrument se répande. Le 19ème siècle verra la multiplication des modèles, le forceps est alors le moyen le plus sûr pour la mère de terminer un accouchement spontanément impossible, sans sacrifier l'enfant. A partir de 1920, le concept de souffrance foetale à l'expulsion entraînera une multiplication des indications dans l'intérêt de l'enfant. Le forceps est à son apogée.

La deuxième moitié du 20ème siècle verra son déclin. Les forceps hauts, responsables de fractures du crâne, d'hémorragies intracrâniennes, de lésions oculaires ou médullaires seront progressivement abandonnés. La césarienne s'impose de plus en plus. Dans les années 70, les forceps acrobatiques seront prohibés, et seules les applications à la partie moyenne ou basse de l'excavation resteront indiquées. Le vacuum extractor des suédois entre en concurrence. Son maniement est plus simple, il ne nécessite pas d'anesthésie, les accidents seraient moindres. Très rapidement il s'impose en Europe du Nord, en Asie et en Afrique, remplaçant dans certaines écoles complètement le forceps.

Actuellement dans les pays anglo-saxons, le forceps reste encore l'instrument le plus utilisé, mais il voit ses indications de plus en plus restreintes. Le forceps à la partie moyenne est déconseillé, les rotations supérieures à 45° deviennent contre-indiquées. Seuls restent admis sans réserve les forceps à la vulve et à la partie basse de l'excavation. Le vacuum extractor est en progression constante en particulier chez les obstétriciens les plus jeunes, moins formés à la pratique de la voie basse.

Néanmoins, il existe en dehors des complications maternelles en particulier secondaires à l'application de forceps , des complications spécifiques chez le nouveau-né à l'un ou l'autre instrument bien que celles-ci soient peu fréquentes. Nous envisagerons successivement les complications néonatales du vacuum extractor puis celle du forceps.

 

 

I - COMPLICATIONS DU VACUUM EXTRACTOR

Il s'agit surtout de complication hémorragique du cuir chevelu ou intracrânienne et exceptionnellement de complication osseuse ou neurologique.

1 - Le céphalhématome :

Il s'agit d'une collection de sang qui se forme entre la table osseuse et le périoste

Il survient dans 10 à 20% des cas d'après la littérature (Williams). Le volume de sang que contient le céphalhématome est limité et il n'y a jamais d'extension. Il ne s'infecte jamais. En principe il guérit spontanément sans séquelles. Il n'y a pas de lésion intra crânienne associée mais dans le doute on peut pratiquer une radiographie du crâne ou une échographie cérébrale.

2 - L'hématome extensif du cuir chevelu (aponévrotique hématome) :

Il a été décrit par Negele en 1819 comme un faux cephalhématome. Il s'agit d'une collection de sang qui se forme entre le périoste et l'aponévrose épicrânienne. Il représente une urgence menaçant la vie de l'enfant. Il est rare ; la fréquence est de 1/2500 accouchements mais il survient 10 fois plus après vacuum extractor. En effet Plaucé rapporte que l'étiologie de l'hématome extensif se voit dans 50% des cas après vacuum extractor, 14% après forceps et 28% spontanément. Dans une statistique personnelle (tableau 1) le vacuum extractor représente plus de 50% des étiologies si l'on tient compte des extractions nécessitant un forceps après échec de l'application du vacuum.

Il s'étend progressivement vers l'orbite la nuque et la base du cou. Il peut être important et dépasser 1 cm d'épaisseur ; il est fatal dans plus d'un tiers des cas. Le diagnostic est facile. La palpation du scalp est molle et le volume augmente rapidement si bien qu'il s'accompagne de signes d'hypovolémie, d'anémie avec pâleur et tachycardie. Il s'accompagne parfois sur le plan biologique d'une coagulopathie de consommation avec hypoplaquettose et déficit du facteur II et du facteur IX. Le diagnostic est suspecté par la palpation, l'augmentation rapide du périmètre crânien et enfin les signes d'anémie qui apparaissent rapidement. Le traitement nécessite soit l'administration de sang frais soit, lorsqu'il existe une coagulopathie sévère, une exsanguino transfusion avec sang enrichi en globules rouges ou plasma frais (tableau 2)

3 - Les hémorragies intra crâniennes :

Elles sont rares et la fréquence est de l'ordre de 1 pour 1250 extractions. En général elles ne s'accompagnent pas de signe clinique. Elle est simplement diagnostiquée par ponction lombaire, par échographie cérébrale ou par scanner. Ces hémorragies sont souvent soit intracrâniennes soit sus tentorielles Elles peuvent être infracliniques. Dans une étude comparative Blennow comparent 40 enfants nés après vacuum extractor à 28 enfants à terme ayant accouché spontanément : il n'y a pas de différence dans l'évolution neurologique mais une hémorragie dans le LCR est trouvé dans 42% des cas après vacuum contre 10% après accouchement vaginal spontané.

Avrahami a suivi par tomographie pendant 1 an 10 enfants présentant une hémorragie intracrânienne après vacuum extractor ;ces hémorragies se sont résolues spontanément le scanner était normal chez tous les enfants et il y a eu une seule séquelle chez un des enfants. Jensen étudia de 1984 à 1986, selon les modes de délivrance, l'apparition des hémorragies intracérébrales, par échographie. Les hémorragies sont retrouvées chez 5% des enfants. Il n'y a pas de différence du taux d'hémorragie cérébrale entre les différents modes d'accouchement que ce soit par césarienne, vacuum extractum ou forceps chez les nouveau-nés après 38 semaines de gestation

4 - Les hémorragies rétiniennes :

Représentent 19 à 50% des accouchements selon les statistiques. Elles surviennent peut être plus après application d'un vacuum extractor que lors d'un accouchement spontané. Elles guérissent spontanément sans séquelle. Certains facteurs favorisant ont été évoqués tels que l'acidose ou le retard de croissance intra utérin.

 

 

 

Table 1 :Hématomes extensifs du cuir chevelu observés de 1987 a 1998 dans le service de Néonatologie de l'Hopital E Herriot


 

tableau 2 : Traitement des hématomes extensifs du cuir chevelu et évolution à court et moyen terme

 

II - FORCEPS :

Comme avec le vacuum extractor, des hémorragies peuvent survenir après application de forceps. Deux autres complications plus sérieuses peuvent se voir avec cette technique, il s'agit de la paralysie des nerfs crâniens et des fractures du crâne.

1 - Les complications hémorragiques cérébro-méningées peuvent se voir comme au cours de l'application d'un vacuum extractor , nous avons rapporté plus haut des statistiques de la littérature en comparaison avec l'extraction par vacuum extractor. Ces hémorragies sont représentées par :

- Hématome du cuir chevelu ou facial au niveau des points d'appui des

cuillères sans conséquence à long terme

- Blessures cutanées des joues, de la région malaire ,des oreilles, de la

mastoïde ,de la nuque avec hématome

- Lésions neurologiques intracérébrales avec hémorragie méningée sous arachnoïdienne ou même intra ventriculaire.

2 - Lésions spécifiques dues à l'utilisation du forceps. Il s'agit de lésions osseuses du crâne avec fracture ou enfoncement crânien en godet ou en entonnoir siégeant essentiellement sur le pariétal ou sur le frontal. Ces lésions osseuses diagnostiquées à la naissance nécessitent rapidement un scanner cérébral et en cas d'enfoncement une intervention chirurgicale correctrice.

3 - Les paralysies des nerfs crâniens : Elles comprennent :

Paralysie faciale par compression du nerf à son émergence du trou stylomastoidien par le bec de la cuillère postérieure du forceps.

Paralysie du VI par compression dans la partie postérieure de l'os temporal entraînant une paralysie des muscles du rictus II-IV.

4 - Atteinte de l'oeil avec hémorragie sous conjonctivale, exophtalmie passagère mais des lésions graves ont été observées atteignant la chambre antérieure de l'oeil, la coroide et exceptionnellement le traumatisme peut entraîner une nucléation de l'oeil. Les lésions rétinennes hémorragiques ne sont pas plus fréquentes après application de forceps

Certaines présentations semblent être source plus fréquente de ces complications. La présentation en occipitale postérieure est beaucoup plus à risque que la présentation occipitale antérieure.

Dans notre centre de Périnatalogie entre 1995 et 1998 soit sur 4 ans il y eut 12 000 accouchements, 13% avec l'aide d'un forceps et 14% par césarienne. Il faut signaler que le vacuum extractor n'est pas utilisé dans notre centre. Sur 1297 forceps, il a été noté 26 échecs ce qui a conduit à une césarienne.

Les complications sur ces 1297 forceps ont été les suivantes :

- céphalhématome : 38 soit 3%

- paralysie faciale : 2 soit 0,15%

- paralysie du plexus brachial : soit 0,8%

- souffrance cérébrale néonatale : 2 soit 0,15%

- mortalité : 0

Enfin il est à signaler que chez ces 1297 enfants, il a été observé 2 séquelles à long terme en rapport avec des lésions traumatiques dues au forceps l'une ayant entraîné une plaie cranio-cérébrale et l'autre un hématome intracérébral et intra ventriculaire associé .

III - CONCLUSION :

Les résultats et l'étude de la littérature nous permettent des conclusions néonatales pour les délivrances assistées soit par vacuum extractor soit par forceps. Les deux méthodes offrent certains avantages mais ont leurs inconvénients.

Le vacuum extractor s'il est d'application facile peut entraîner des lésions du scalp bénignes comme le céphalhématome ou plus grave comme l'hématome extensif du cuir chevelu.

Le forceps au contraire peut entraîner des lésions crâniennes osseuses ou des paralysies des nerfs crâniens, les lésions hémorragiques peuvent se voir mais sont moins fréquentes.

L'obstétricien doit connaître ces complications, les reconnaître rapidement dès la naissance chez le nouveau-né ceci pour une surveillance et un traitement adéquat (mutation en Néonatalogie ou surveillance simple en maternité). A notre connaissance aucune étude prospective randomisée qui a comparé à long terme le devenir des enfants nés après ou sans forceps ou après ou sans vacuum. De même il existe quelques études comparative randomisée et prospective d'enfants nés après forceps ou vacuum extractor(Williams) Johanson a rapporté une méta analyse comparant vacuum et forceps ; il rapporte que le vacuum entraîne moins de complications maternelles mais plus de cephalhématome, d'hémorragies rétiniennes et une diminution de l'Apgar score à 5 minutes ; il n'y a pas de relation entre vacuum et besoin de photothérapie chez les enfants.

En cas d'anomalie neurologique il est souvent très difficile de dire si la cause est le geste ou l'hypoxie qui a déterminé l'indication d'extraction instrumentale.

 

BIBLIOGRAPHIE

Une étude extensive et bien documentée a été publiée dans Clinics in Perinatology : Complicated labor and delivery December 1995 W.B. Saunders company.

1 - Williams MC, Knuppel RA, O, Brien WF, et al : Obstetric correlates of neonatal retinal hemorrhage. Obstet Gynecol 81:688-694, 1993

2 - Williams MC, Knuppel RA, O'Brien WF, et al. A randomized comparison of assisted vaginal delivrery by obstetric forceps and polyethylene vacuum cup. Obstet Gynecol 78:789-794, 1991

3 - Plauché WC : Fetal cranial injuries related to delivery with the Malmstrom vacuum extractor. Obstet Gynecol 53:750-757, 1979

4 - Avrahami E, Frishman E, Minz M : CT demonstration of intracranial haemorrage in term newborn following vacuum extractor delivery. Neuroradiology 35:107-108, 1993

5 - Jensen A, Klingmuller V, Kunzel W et al. Das Hirnblutungsrisiko bei fruh- und reigeborenen (risk of cerebral hemorrhage in premature and mature newborn infants). Geburtshilfe und Frauenheikunde 52:6-20, 1992

6 - Johanson RB, Rice C, Doyle M et al : A randomised prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery. Br J Obstet Gynaecol 100:524-530, 1993

7 - Drife J.O. Choice of instrumental delivery : British J. Of Obstetrics and Gynaecology ;103:608, 1996

8- Hankins GDV, Rowe TE : Operative vaginal delivery year 2000. Am J Obstet Gynecol 175:275, 1996