LE DIABETE GESTATIONNEL
UNE PRISE EN CHARGE ADAPTEE
I - DEFINITION
II - PREVALENCE
III - COMPLICATIONS
A : chez la mère
- à court terme
- à long terme
B : chez le foetus et chez l’enfant
- à court terme
- à long terme
IV - CRITERES BIOLOGIQUES DU DIABETE GESTATIONNEL
A - Test O’Sullivan
B - H.G.P.O.
V - PRATIQUE A LA MATERNITE DEPUIS FEVRIER 1999
A - Dépistage sur facteurs de risque
B - Dépistage sur signes d’appel obstétricaux
C - Mise en place d’une équipe pluridisciplinaire
- prise en charge par l’équipe de Diabétologie
- prise en charge par l’équipe d’Obstétrique
VI - RECUEUIL DES I NFORMATIONS ET GESTION DES DOSSIERS
A - Le dossier informatique
B – Etude des dossiers : Docteur P. CUNY – Docteur C. GHARAVI Docteur E. WELTER
I - DEFINITION
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.
II - PREVALENCE
Dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l’ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses.
III - COMPLICATIONS DU DIABETE GESTATIONNEL
A – Chez la mère :
- à court terme :
les risques pour la mère sont l’hypertension gravidique, la pré-éclampsie la pathologie ftale in-utéro, la macrosomie et la césarienne.
- à long terme :
ces femmes voient leur diabète évoluer vers un diabète vrai, de type 2 (non insulinodépendant, en général).
B – Chez le foetus et l’enfant :
- à court terme,
les complications foeto-maternelles sont dominées par la macrosomie, les détresses respiratoires à la naissance et par les complications métaboliques néonatales de type hypoglycémie, hypocalcémie, hyperbilirubinémie.
- à long terme,
ces enfants présentent plus fréquemment une obésité et des troubles de la tolérance glucidique.
IV – CRITERES BIOLOGIQUES DU DIABETE GESTATIONNEL
A – Réalisation du test de dépistage de O’SULLIVAN
Entre la 24e et la 28e semaines d’aménorrhée
Il consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après l’ingestion de 50g de glucose.
Le dépistage est considéré comme positif si la glycémie est supérieure à 1,35g.
B –Si la glycémie est supérieure à 2g, le diagnostic de diabète gestationnel est
posé.
Il est, alors, inutile de réaliser une H.G.P.O.
C – Si la glycémie est comprise entre 1,35g et 2g,
nous réalisons une H.G.P.O
avec 100g d’hydrate de carbone.
Les critères retenus sont ceux de CARPENTER et COUSTAN.
Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si au moins deux valeurs sont
supérieures aux normes ci-dessous :
- 0, 95 g/l à jeun
- 1,80 g/l à + 1 heure
- 1,55 g/l à + 2 heures
- 1,40 g/l à + 3 heures
Remarque :
En cas de facteurs de risque cumulés, nous recommandons la réalisation d’un est de dépistage O’Sullivan au premier trimestre de la grossesse, à renouveler en cas de résultat négatif au début de 3e trimestre.
Actualité du test d’O’Sullivan (cf Docteur CHERSIR)
V – PRATIQUE A LA MATERNITE DEPUIS 1999 :
Il nous a semblé important de mettre en place une collaboration entre le
Service d’Endocrinologie et le Service d’Obstétrique devant le nombre
croissant de diabètes gestationnels pour une meilleure prise en charge des patientes.
Les deux équipes ont défini le protocole suivant :
- pas de dépistage systématique ;
- dépistage sur facteurs de risque
- antécédent familial de diabète
- antécédent personnel de diabète gestationnel
- antécédent de mort ftale in-utéro
- antécédent de malformations
- antécédent de pré-éclampsie
- obésité si IMC = poids / taille au carré est supérieur à 2 avant la grossesse
- sur signes d’appel obstétricaux
- glycosurie au cours de la grossesse
- H.T.A. pendant la grossesse
- excès de liquide amniotique
- hydramnios
- croissance ftale rapide constatée à l’examen clinique et à
l’échographie du 2e trimestre de la grossesse
Chez les patientes présentant un des facteurs de risque précités, le test de
O’Sullivan est réalisé.
Une équipe pluridisciplinaire se réunit une fois par semaine dans le Service
de grossesses à risque.
Elle comprend :
- une infirmière d’éducation
- un diététicien
- un médecin obstétricien
- un médecin diabétologue
- une sage-femme
A – La prise en charge par l’équipe de Diabétologie :
- bilan sanguin et urinaire (NF, hémoglobine glycosilé, microprotéinurie,
fructosamine, E.C.B.U.).
- mise en place d’un régime alimentaire qui ne sera pas inférieur à 1600 calories
- mise en place d’une surveillance par glycémies capillaires, 6 fois par jour,
avant les repas et 1h 30 après la prise du repas
- mise en place d’objectifs à respecter :
- glycémie à jeun, inférieure à 0,90 g/l
- glycémie 1h 30 après le repas du repas, inférieure à 1,20 g/l
- la patiente est revue sept jours plus tard en consultation ou en
hospitalisation de jour dans le Service de grossesses à risque pour une réévaluation diététique et examen du carnet des glycémies capillaires.
Si le régime diététique est relativement bien suivi et si les objectifs glycémiques sont au-delà des normes admises, une insulinothérapie est mise en place dans les 72 heures dans le service de Diabétologie.
Si le régime alimentaire n’est pas respecté, un réajustement sera réalisé et une réévaluation effectuée sept jours plus tard
- le suivi de l’insulinothérapie est effectué par l’équipe de Diabétologie à la MATERNITE ;
B – La prise en charge obstétricale :
- bilan biologique
- examen clinique obstétrical de la patiente
- suivi cardiotocographique
- suivi échographique avec réalisation de Doppler ombilicaux et utérins
- à terme, conduite à tenir obstétricale à définir
- pendant l’accouchement :
- si la patiente est sous régime seul, surveillance des glycémies
toutes les heures
- si la patiente est sous INSULINE, mise en place d’une seringue à INSULINE et surveillance des glycémies toutes les heures
- après l’accouchement :
- faire une glycémie systématique chez l’enfant, à la naissance
- arrêt de la seringue à l’admission dans le Service de suites de
couches
- réalimentation immédiate
- cycle dextro pendant 48 heures
VI – RECUEIL DES INFORMATIONS ET GESTION DES DOSSIERS
Mise en place du dossier informatique afin de permettre une évolution dans la prise en charge du diabète gestationnel.
Entre le 1er Mars 1999 et le 24 Septembre 1999, une étude des dossiers
« diabète gestationnel » a été réalisée dans les Services de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE et d’ENDOCRINOLOGIE par :
- Docteur P. CUNY
Praticien Hospitalier
Service de DIABETOLOGIE
- Docteur C. GHARAVI
Praticien Hospitalier
Service de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
- Docteur E. WELTER
Praticien hospitalier
Service de GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
Sur : 180 consultations
42 dossiers
23 dossiers exploités
1 600 accouchements par an à la MATERNITE
(prévalence de 5 %) DEPISTAGE
- Problème de corrélation entre le test de O’SULLIVAN et
l’H.G.P.O
- Beaucoup de faux positifs du test de O’SULLIVAN
- Glycémie du test de O’SULLIVAN trop basse ? Valeur H.G.P.O.
trop haute ?
FACTEURS DE RISQUE
(signes d’appel)
- 11/23 (47 %) : antécédent familial
- 10/23 (43 %) : glycosurie (problème de dépistage ?)
- 7/23 (30 %) : croissance ftale rapide (3/7 antécédent
familial de diabète)
- 5/23 (21 %) : antécédent de macrosomie
- 4/23 (18 %) : obésité
TRAITEMENT (1/3)
17/23 : TRAITEMENT DIETETIQUE SEUL
Le diabète gestationnel relève en priorité de la diététique
TRAITEMENT (2/3)
6/23 : INSULINOTHERAPIE
- L’insulinothérapie a été instaurée dans les 10 jours suivant
la consultation initiale
- 3 injections d’INSULINE RAPIDE
- absence d’hypoglycémie
- nécessité d’injecter l’INSULINE 3/4 heure, voire 1 heure avant le repas
- objectifs :inférieur à 0,90 g à jeun
inférieur à 1,20 g après les repas
RESULTATS DU POST-PARTUM
Accouchements en moyenne à 36 semaines
- 1 décollement placentaire (35 semaines)
- grossesses gémellaires (2)
-poids de naissance :
- 1 supérieur à 4 300g
- 17/23 inférieurs à 3 500g
DEVENIR DES NOUVEAU-NÉS
- 10 enfants transférés en Réanimation
-3/10 : hypoglycémie
CONCLUSION
L’accueil des patientes présentant un diabète gestationnel dans
une même unité de lieu par une équipe pluridisciplinaire permet
une prise en charge globale et optimale s’inscrivant dans une démarche de qualité et de sécurité.
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