LES PROBLEMES D'ERECTION : UNE SOUFFRANCE ENCORE TROP SOUVENT CACHEE

Jacques Buvat

Association pour le Développement de l'Information
et de la Recherche sur la Sexualité - BP 63 - 59003 LILLE Cedex.

Les problèmes d'érection, ou dysfonction érectile soulèvent un intérêt croissant depuis la commercialisation du Sildénafil (Viagra®), premier médicament à la fois efficace et bien accepté en ce domaine. Des données récentes suggèrent un impact important sur la qualité de vie de l'homme et de sa partenaire, qui déborderait largement la sphère sexuelle, et pourrait justifier leur dépistage systématique. Nous ferons ici le point des données objectives dont on dispose quant à leur prévalence, leur retentissement sur la qualité de vie, les freins qui semblent persister vis à vis d'un recours médical, et l'utilité éventuelle d'un dépistage systématique. Les recommandations aux auteurs limitant le nombre des références à 10, seules les plus importantes seront trouvées dans la rubrique " références " à la fin de l'article. Les autres pouvant être communiquées sur demande.

PREVALENCE DES PROBLEMES D'ERECTION :

Un nombre croissant d'études épidémiologiques leur a été consacré ces dernières années. Le tableau I résume les résultats de l'une des plus importantes, la Massachusetts Male Aging Study (MMAS) (1) qui évalua 1290 américains de plus de 40 ans., Cinquante deux pour cent rapportaient des problèmes d'érection, leur prévalence étant très significativement corrélée à l'âge, passant de 40% à 40 ans à 67 % à 70 ans. Ces problèmes ont été répartis en trois degrés en fonction de leur intensité : dysfonction érectile complète lorsqu'aucune pénétration n'était possible, dysfonction érectile modérée ou minime dans les autres cas. Autant une dysfonction érectile qualifiée de modérée dans la mesure où elle permet au moins occasionnellement la pénétration peut-être très gênante si cette pénétration n'est obtenue que de façon laborieuse, qu'elle n'est maintenue qu'en limitant l'amplitude des mouvements de va et vient, et qu'elle n'aboutit donc qu' à un rapport très peu satisfaisant, sinon humiliant, autant les dysfonctions érectiles minimes, correspondant souvent à des troubles de l'érection seulement occasionnels, ne se situent qu'à la limite de la normale. La plupart des hommes en ont été victimes au cours de leur vie. Pour ces raisons, dans cet article nous ne tiendrons compte que des dysfonctions érectiles complètes et modérées que nous regrouperons sous le vocable de dysfonction érectile significative, ou problèmes d'érection significatifs . Dans la MMAS, la prévalence moyenne de ces dysfonctions érectiles significatives est de 35% après 40 ans, passant de 22% à 40 ans à 49% à 70 ans, avec une prévalence moyenne de dysfonctions érectiles complètes de 9.6% pour l'ensemble de la population de plus de 40 ans, augmentant progressivement de 5% à 40 ans à 15 % à 70 ans.

La MMAS a également cherché à préciser les facteurs de risques pour les problèmes d'érection. Elle a d'abord trouvé une corrélation hautement significative avec l'âge. Les autres facteurs de risques peuvent être déduits de l'augmentation des dysfonctions érectiles complètes (absence de toute pénétration) dans certaines sous-populations. Indépendamment de l'âge, de nombreuses maladies générales augmentent leur prévalence : Comparée aux 9.6% de l'ensemble de la population, celle-ci atteint 39% chez les sujets avec cardiopathie, augmentant encore si les cardiaques fument (56%), et 15% chez les hypertendus, du fait surtout d'une augmentation de fréquence chez les hypertendus fumeurs (20%), la prévalence n'étant que de 10% chez ceux qui ne fument pas. Elle atteint aussi 28% chez les diabétiques, 18% chez les sujets avec ulcère gastro-duodénal non traité, et 15% chez les sujets avec arthrose non traitée. La prévalence de la dysfonction érectile est par ailleurs majeure chez les sujets déprimés, 25 à 90% selon le degré de la dépression évaluée par tests psychométriques.

La prévalence des dysfonctions érectiles totales est également augmentée chez les hommes qui prennent des médicaments, particulièrement cardiotropes, hypotenseurs, hypoglycémiants, les problèmes d'érection constituant probablement plus, pour ces derniers, une conséquence de la maladie traitée que du traitement lui-même, également vasodilatateurs (36%), suggérant une forte augmentation de la prévalence en cas d'athérome. On peut en conclure qu'une proportion élevée de la clientèle de base du médecin généraliste (ses " chroniques "), ainsi que de celles du cardiologue et du diabétologue, souffrent de problèmes d'érection significatifs.
La MMAS objectiva également une corrélation inverse significative avec le taux du HDL cholestérol, soit un indice supplémentaire du rôle de la maladie vasculaire dans les problèmes d'érection, puisque cette corrélation est tout à fait parallèle à celle qu'on a trouvé avec la maladie coronarienne.

La MMAS a été récemment actualisée en réévaluant les mêmes hommes huit ans plus tard (2). Le but était de calculer l'incidence annuelle de nouveaux cas de dysfonction érectile dans cette population. Malheureusement, cette étude a regroupé l'ensemble des cas de dysfonction érectile sans détailler leur répartition selon l'intensité, ne permettant pas de séparer les cas significatifs des minimes. L'incidence annuelle globale est de 26 pour 1000 hommes après 40 ans. Elle est bien sûr corrélée à l'âge (12â dans la cinquième décade, 30â dans la sixième et 46â dans la septième). Cette incidence annuelle des nouveaux cas est également plus élevée dans différentes maladies chroniques : Ainsi 51â chez les diabétiques traités contre 25â des non diabétiques, 42â des hypertendus traités contre 26â de ceux qui ne le sont pas et 23â chez les non hypertendus, 58.3â des sujets traités pour cardiopathie contre 39â des sujets cardiaques non traités et 24â des sujets sans cardiopathie. Bien qu'on puisse supposer que les sujets traités ont une pathologie plus grave, ces données suggèrent que l'impact nocif de la maladie sur la sexualité peut réellement être aggravé par son traitement.

Plusieurs enquêtes épidémiologiques plus récentes, effectuées dans d'autres pays , fournissent des résultats comparables (tableau II). Dans toutes ces études la prévalence des problèmes d'érection est aussi très significativement corrélée à l'âge, et dans la plupart au diabète, aux cardiopathies, à l'hypertension artérielle, l'hyperlipidémie, les problèmes prostatiques, l'ulcère gastro-duodénal, la dépression, la chirurgie pelvienne, un niveau économique défavorisé, et un niveau d'instruction faible. Leur prévalence peut ainsi atteindre un niveau très élevé dans certaines populations à risque : 50 % chez les hommes de 70 ans et plus (Braun et coll 2000, Parazzini et coll 2000), 70 % chez les malades cardiovasculaires traités, y compris dysfonction érectile complète chez 39% (1), 51 % chez les diabétiques de type I et 37 % chez ceux de type II (Fedele et coll 2000), 63 % chez les scléreux en plaques (Zorgon et coll 1999). La corrélation avec la consommation de tabac et d'alcool n'est par contre retrouvée que dans une partie des études. Fumer apparait cependant comme un cofacteur net dans la MMAS, faisant passer la prévalence de la dysfonction érectile complète de 8.5 % (hypertendus non fumeurs) à 20 % en cas d'hypertension artérielle, de 21 % à 56 % en cas de cardiopathie traitée, de 9.4 % à 20 % en cas d'arthrose non traitée, et de 21 % à 52 % en cas de traitement vasodilatateur. Dans la même étude, une consommation d'alcool supérieure à 600 ml/semaine augmente également significativement la probabilité de dysfonction érectile.
En France, deux enquêtes ont eu lieu au cours des dix dernières années. En 1992, 1339 hommes âgés de 18 à 69 ans ont été interrogés téléphoniquement dans le cadre de l'étude ACSF (3). Sept pour cent déclarèrent avoir eu souvent et 12% parfois, une totale absence d'érection. Comme dans toutes les études précédentes ces prévalences étaient corrélées avec l'âge, avec respectivement 4 et 8% de réponses " souvent " et " parfois " entre 20 et 24 ans, 8 et 11% entre 35 et 44 ans, et 10 et 19% entre 55 et 69 ans (Bejin et coll, 3, tableau II).

Le tableau III montre les résultats de l'enquête française la plus récente, effectuée par la SOFRES en 1994 sur un échantillon de 1000 hommes âgés de plus de 17 ans (4). La prévalence globale des problèmes d'érection est comparable à celle de la MMAS et des études du tableau II : 51% des hommes de 45 à 55 ans et 61% de ceux de 55 à 65 ans. La proportion des hommes avec problèmes d'érection significatifs est un peu moindre que dans la MMAS (10% de 45 à 55 ans, 25% de 55 à 65 ans, et 27%, dont 11% d'impossibilité totale de pénétration, de 65 à 75 ans).

IMPACT SUR LA QUALITE DE VIE

La première étude épidémiologique à avoir étudié les relations entre fonction sexuelle et qualité de vie fut celle de JØnler et coll (5). Elle consista à faire remplir un auto-questionnaire par 1680 hommes à l'occasion d'une consultation pour dépistage du cancer de la prostate. L'étude retrouva comme on pouvait s'y attendre une corrélation hautement significative (p < 0.001) entre dysfonction érectile et âge, mais aussi une corrélation inverse hautement significative (p < 0.001) entre dysfonction érectile et chacun des cinq paramètres étudiés de la qualité de vie, persistant après ajustement pour l'âge. Au cours de la National Health and Social Life Survey réalisée aux USA, Laumann et coll (1999) ont également trouvé une association significative entre problèmes d'érection et faible degré de satisfaction tiré de la vie relationnelle du couple, à la fois en ce qui concerne les satisfactions physique et émotionnelle, et le sentiment de bonheur conjugal. Il est cependant impossible de déterminer, à partir des données précédentes, si ce sont les problèmes d'érection qui altèrent la qualité de vie ou si, à l'inverse, c'est l'altération de la qualité de vie qui est à l'origine des problèmes d'érection. L'expérience clinique suggère que cette relation existe dans les deux sens, et peut induire un cercle vicieux.

Une étude de Fugl-Meyer (6) fournit des éléments de réponse : Elle a évalué plusieurs aspects de la satisfaction existentielle chez 413 hommes avec dysfonction érectile. Comme on pouvait s'y attendre, ces hommes avaient un niveau de satisfaction sexuelle très faible. Les auteurs les avaient répartis en probablement psychogènes (pas de facteur organique important identifié), principalement organiques, et mixtes. Chez les sujets probablement psychogènes, la diminution de satisfaction était plus globale, incluant une diminution de la satisfaction tirée de la vie dans son ensemble, ainsi que de celles tirées de la vie de couple, et de la vie familiale. Une analyse factorielle complémentaire démontra que la satisfaction sexuelle d'un homme est un facteur prédictif puissant de la satisfaction tirée de la vie dans son ensemble, non seulement chez les sujets avec problèmes d'érection supposés psychogènes, mais également chez ceux avec problèmes principalement organiques.

Ainsi, chez les hommes affectés de problèmes d'érection, la diminution de la satisfaction sexuelle semble à l'origine d'une diminution de la satisfaction existentielle globale. Au cours de la même étude cette causalité devait être confirmée par une amélioration très significative (quasi normalisation) de tous les paramètres de satisfaction existentielle (vie relationnelle, vie familiale, et vie dans son ensemble), après le retour d'une vie sexuelle satisfaisante sous traitement par auto-injections intra-caverneuses.

Willke et coll (7) ont également objectivé chez les hommes avec problème d'érection une diminution significative des scores de santé générale, de santé sociale et de santé mentale mesurés par le Duke Health Inventory, ainsi que de l'estime de soi, et une augmentation significative des scores de dépression. Litwin et coll (1998) ont aussi observé une diminution significative du bien-être émotionnel au Rand 36 items Health Survey.

Ces données sont en bon accord avec le vécu des problèmes d'érection que nous décrivent les couples au cours de nos consultations quotidiennes. Chez l'homme, plus qu'une frustration sexuelle, les problèmes d'érection induisent un sentiment obsédant de dévalorisation, de honte, sinon de culpabilité vis-à-vis de la partenaire. Ils sont à l'origine d'un véritable problème d'identité masculine souvent exprimé par ces mots simples : je ne me sens plus un homme. Ceci s'accompagne fréquemment d'un repli sur soi, d'une anxiété, d'une irritabilité, et d'un évitement de la tendresse et de l'intimité, toutes situations à " risque " de rapport sexuel, que l'homme ne se sent plus prêt à assumer. Chez sa partenaire, peu prise en compte jusqu'à présent dans ces évaluations de qualité de vie, également plus qu'une frustration sexuelle, c'est souvent une perte de la qualité de vie de couple, qui repose justement, pour beaucoup de femmes, sur la tendresse, l'intimité et la complicité. Chez elle aussi les problèmes d'érection conduisent souvent à un véritable problème d'identité féminine, du fait de la fréquente confusion entre absence d'érection et absence de désir pour elle. Ce alors que les problèmes d'érection surviennent souvent entre 40 et 60 ans, soit un âge où la femme s'inquiète du devenir de sa féminité et de ses capacités de séduction. Les problèmes d'érection sont donc une épreuve très pénible aussi pour la partenaire.

BENEFICES PSYCHOLOGIQUES ET DE QUALITE DE VIE ASSOCIES A LA CORRECTION DES PROBLEMES D'ERECTION

Plusieurs études ont confirmé l'importance du bénéfice psychologique consécutif à la correction pharmacologique des problèmes d'érection. Cela a particulièrement été le cas avec les auto-injections intra-caverneuses en dépit du caractère plutôt déplaisant de ce traitement, qui implique de s'enfoncer une aiguille dans le pénis avant le rapport sexuel. Dès 1987, Althof et coll rapportaient les résultats d' évaluations psychologiques faites avant traitement, puis après trois mois d'auto-injections de papaverine dans un petit groupe de 29 hommes avec problèmes d'érection. Après trois mois on observait une diminution significative des scores de dépression, d'anxiété phobique, de détresse psychologique, d'hostilité, et de sensitivité interpersonnelle par rapport aux valeurs avant traitement. L'amélioration de ces deux derniers paramètres est particulièrement importante pour la partenaire, qui fait souvent les frais de l'hostilité et de la sensitivité générées chez l'homme par ses problèmes d'érection. Cette étude montrait d'ailleurs également une amélioration significative de la vie relationnelle. Mais le bénéfice psychologique paraissait encore plus global, avec augmentation significative de la confiance en soi, incluant non seulement la confiance de l'homme en ses capacités de séduction sentimentale et sexuelle, mais aussi en ses capacités intellectuelles et professionnelles. Ces résultats confirment l'expérience clinique : Le problème d'identité qui résulte des problèmes d'érection peut considérablement amoindrir l'homme dans sa vie relationnelle, sociale, et professionnelle, en induisant un manque de confiance en soi généralisé.

Les résultats de l'étude de Willke et coll (7) sont encore plus convaincants puisque l'évaluation a cette fois porté sur un nombre d'hommes beaucoup plus important (579 américains), traités pendant 18 mois par auto-injections intra-caverneuses d'Alprostadil (prostaglandine E1) et réévalués tous les 3 mois par le Duke Health Inventory. L'instauration du traitement fut suivie d'une augmentation non significative des scores de santé générale et de santé sociale. Surtout le score de santé mentale s'améliorait cette fois significativement, ceci incluant particulièrement les sous-scores d'anxiété, de dépression, et d'estime de soi. Ces résultats ont été confirmés par la série américaine plus courte de Gheorgiu et coll (1996), et par celle de Willke et coll (1998), ayant cette fois inclus 848 européens et sud-africains également traités par auto-injections intra-caverneuses d'Alprostadil et évalués par le Duke Health Inventory.

Les patients de Willke (7) furent également évalués par le Brief Symptom Inventory avant et sous traitement. De nouveau l'évolution sous traitement fut marquée par une amélioration progressive et significative de plusieurs scores psychologiques : Sévérité globale des symptômes psychologiques, dépression, anxiété, et sensitivité interpersonnelle. Furent également améliorés de façon significative les symptômes obsessifs-compulsifs, l'hostilité, l'anxiété phobique et les idées paranoïdes. Ceci suggère que les problèmes d'érection étaient responsables d'une détérioration de ces différents paramètres psychologiques, corrigée par leur amélioration sous traitement.

Tout récemment une étude de Shabsigh et coll (1999) consacrée au Sildenafil a rapporté des résultats convergents. Des sujets consultant pour problèmes d'érection et présentant des symptômes cliniques de dépression ont été évalués par les échelles de dépression de Hamilton et de Beck avant et pendant un traitement par Sildenafil ou placebo (double insu). Les scores de dépression mesurée par ces deux échelles se sont effondrés dans le sous-groupe des sujets améliorés en ce qui concerne leurs problèmes d'érection. Il s'agissait manifestement d'une conséquence de l'amélioration sexuelle, et non d'un effet anti-dépresseur du Sildenafil, la dépression diminuant aussi chez les sujets améliorés sexuellement par le placebo, tandis qu'elle ne fut pas améliorée en cas d'échec du Sildenafil sur les problèmes d'érection. Ceci confirme de nouveau que ceux-ci peuvent être à l'origine d' une réaction dépressive significative.

Contrairement aux données précédentes, deux études récentes consacrées à des sujets traités pour cancer de la prostate par radiothérapie interstitielle (Sanchez-Ortiz et al 2000) ou chirurgie radicale (Drachenberg et al 1999), n'ont pas trouvé d'influence négative d'une éventuelle dysfonction érectile (présente chez 51% des 114 sujets dans la première étude, et 70% de ceux de la seconde) sur la satisfaction tirée de la vie dans son ensemble. Dans la seconde étude, 88% des hommes avec problèmes sexuels iatrogènes jugeaient que ceux-ci avaient peu d'impact sur leur qualité de vie, et 74% jugeaient qu'ils avaient peu d'impact sur leur relation de couple. Il est cependant possible que l'expérience du cancer ait conduit ces hommes à modifier la hiérarchie de leurs problèmes existentiels, les préoccupations quant à leur survie étant probablement passées au premier plan.

A cette exception près , de nombreuses données objectives confirment que les problèmes d'érection sont fréquents dans la population générale, plus particulièrement chez l'homme vieillissant et chez les malades chroniques, et qu'ils sont souvent associés à une souffrance psychologique chez l'homme et chez sa partenaire. Ces problèmes peuvent être améliorés objectivement par différents traitements, particulièrement pharmacologiques. En améliorant les problèmes d'érection, ces traitements améliorent clairement la souffrance psychologique et la satisfaction existentielle. On peut alors se demander pourquoi si peu d'hommes consultent à propos de leurs problèmes d'érection.

FREINS A LA CONSULTATION MEDICALE POUR PROBLEME D'ERECTION

Nombreuses sont aujourd'hui les études qui en attestent : seule une faible proportion des hommes atteints de problèmes d'érection consultent pour ce motif. Ainsi dans l'enquête SOFRES déjà citée (4), moins d'un quart de ceux qui rapportaient un problème d'érection significatif avaient consulté (21% en cas de problème d'érection modéré et 23% en cas de dysfonction érectile complète). Dans l' enquête MORI, menée en 1997 et 98, sous l'égide de l'International Society for Impotence Research (ISIR) dans 10 pays du monde incluant la France, la proportion était plus importante mais n'atteignait que 51%. Dans une enquête de Sandoica et coll menée en 1997 auprès de diabétiques espagnols, seuls 30% de ceux qui avaient des problèmes d'érection significatifs s'en étaient plaints à leur médecin. Dans une étude américaine rapportée en 2000 par Baldwin et coll et portant sur 500 hommes de plus de 50 ans consultant un urologue pour un motif sans rapport avec la sexualité, 218 (44%) reconnaissaient avoir des problèmes d'érection, parmi lesquels seulement 22% en avaient discuté avec leur médecin traitant (8). La proportion semble même encore plus faible dans certaines populations : 5% seulement des sujets avec problèmes d'érection ont consulté à ce propos dans l'étude danoise de Soldstad et Hortoff (1993) consacrée à des hommes de classe moyenne âgés de plus de 50 ans, soit la même proportion que dans une étude américaine de Cogen et Steinman (1990) consacrée à des sujets âgés issus d'un milieu social défavorisé (un seul sur 24, les autres hommes s'en tenant à éviter toute activité sexuelle).

Pourquoi si peu d'hommes consultent-ils pour leurs problèmes d'érection ? Probablement tous n'en souffrent pas, ou plus. L'expérience clinique montre particulièrement que certains hommes qui en ont beaucoup souffert au moment où leurs problèmes sont apparus voient leur souffrance s'amenuiser ou disparaître lorsque avec le temps ils se résignent.

On ne dispose que d'informations limitées sur la proportion des hommes qui souffrent réellement de leurs problèmes d'érection. Une étude hollandaise de Bosch et coll (1999) a évalué 187 hommes de 50 à 75 ans. Quatorze pour cent présentaient une dysfonction érectile significative. La gêne qu'ils en éprouvaient était intense chez 7%, modérée chez 31%, et faible ou nulle chez 60%. Dans une étude turque de Ozveren et coll (2000), 22% des hommes avaient une dysfonction érectile significative parmi lesquels seuls 44% s'en disaient gênés de façon importante. Enfin dans la Cologne Male Survey, publiée par Braun et coll en 2000 (9), et ayant porté sur 4489 hommes de 30 à 80 ans, 19.2 % présentaient des problèmes d'érection, parmi lesquels seulement 36.7 % se jugeaient insatisfaits de leur vie sexuelle. Au total, dans ces trois études un peu moins de la moitié des hommes affectés de problèmes d'érection (37 et 44%) s'en trouvaient vraiment gênés. Ceci reste toutefois plus que la proportion de ceux qui consultent.
La principale explication à cette discordance tient probablement au fait que les hommes éprouvent encore une forte gêne à parler de leurs problèmes sexuels. Ceci est suggéré par certaines réponses à l'enquête ISIR-MORI déjà citée. Quand on énumère aux hommes une série de problèmes touchant la santé, et qu'on leur demande de préciser ceux qu'ils aborderaient le moins probablement avec un médecin, les problèmes d'érection arrivent au premier rang. C'est particulièrement le cas pour 42% des Français. Pourtant quand au cours de la même enquête on pose la question " Pensez-vous que si les hommes parlaient de leurs problèmes d'érection, cela les aiderait à moins en souffrir et à trouver de l'aide pour les résoudre ? ", la majorité des hommes, particulièrement 78% des Français, répondent positivement. Deux pour cent seulement répondent négativement. Enfin, à la question " Avez-vous jamais parlé à votre médecin de votre fonction sexuelle ? ", seuls 13% répondent positivement.

Dans leur étude déjà citée, Baldwin et coll (8) ont analysé les causes de cette réticence : interrogés anonymement (questionnaire écrit) sur les raisons qui les avaient conduit à ne pas parler de leurs problèmes d'érection à l'urologue qu'ils consultaient, seuls 9% des 218 hommes répondaient qu'ils ne savaient pas que les urologues s'occupaient de ce problème. Soixante quatorze pour cent répondaient qu'ils auraient été gênés de le faire, les autres se répartissant en 5% qui pensaient qu'un problème d'érection ne justifiait pas un recours au corps médical, et 12% qui pensaient qu'il s'agissait d'un phénomène naturel lié au vieillissement.
Ceci rejoint l'expérience clinique, qui retrouve plusieurs explications à cette gêne qu'éprouvent les hommes à parler de ces problèmes à un médecin :
- Leurs inhibitions éducatives et culturelles et les tabous en résultant, encore très opérants en l'an 2000.
- La honte que leur inspirent leurs problèmes, qu'ils ressentent comme dévalorisants (" Je ne me sens plus un homme "), alors qu'ils vivent au contraire le médecin comme un homme surpuissant au contact duquel ils se sentent encore plus humiliés.
-La crainte que leur demande ne soit pas recevable par un homme aussi sérieux qu'un médecin, voué à combattre la maladie et la mort, et n'ayant pas de temps à consacrer au plaisir, sinon à la gaudriole.
- Egalement, pour les plus âgés, la crainte de passer pour obsédé sexuel, s'il faut considérer les problèmes d'érection comme une part du vieillissement normal.
- Sans compter que beaucoup renoncent rapidement, pensant leurs problèmes non améliorables. Au cours de l'enquête ISIR-MORI menée en 1997 et 1998, 41% des Français affectés de problèmes d'érection ne savaient pas qu'il existait des traitements, soulignant à quel point l'information reste insuffisante.

Ce sont donc les médecins qui doivent prendre l'initiative d'aborder d'eux-mêmes la fonction sexuelle avec leurs patients. Plusieurs études récentes suggèrent qu'ils le font encore peu, en dépit de l'attente de leurs patients qui souhaitent de leur médecin traitant plus d'aide et d'informations sur ce sujet, et particulièrement plus d'initiative dans ce dialogue.

Ainsi dans l'enquête ISIR-MORI (1998), à la question " un médecin vous a-t-il jamais interrogé à propos de votre fonction sexuelle ? ", seuls 14% des hommes avaient répondu oui. La même année, à l'occasion d'une enquête anonyme au sein de la population générale anglaise, Dunn et Coll (10) avaient trouvé que 34% des hommes et 41% des femmes souffraient d'un problème sexuel. Les plus fréquents étaient chez l'homme les problèmes d'érection, et l'éjaculation prématurée, et chez la femme les problèmes de sécheresse vaginale. Cinquante deux pour cent des sujets affectés de problèmes sexuels souhaitaient être aidés médicalement à ce sujet, mais 10% seulement l'avaient été. Vaaler et coll (2000) ont également mené en Norvège une enquête anonyme par l'intermédiaire de questionnaires distribués par des médecins généralistes à leurs patients de plus de 40 ans. Trente trois pour cent avaient des problèmes d'érection, et la plupart auraient souhaité en discuter avec leur généraliste. Mais 6% seulement avaient réellement reçu un traitement. Dans l'étude déjà citée de Baldwin et coll (8), 22% des 218 hommes qui n'avaient pas parlé spontanément de leurs problèmes d'érection à leur urologue en avaient discuté avec leur médecin traitant, mais parmi les 170 qui ne l'avaient pas fait, 82% exprimaient qu'ils auraient aimé que celui-ci ait pris l'initiative d'en discuter avec eux à l'occasion de leurs visites. En 1990, Metz et Seifert avaient déjà évalué les attentes de 62 volontaires non sélectionnés de 18 à 72 ans en ce qui concerne l'aide que pourraient leur fournir les médecins vis-à-vis de leurs préoccupations sexuelles : quatre vingt dix sept pour cent avaient au moins une préoccupation concernant la sexualité, mais 33% seulement avaient été interrogés par un médecin à propos de leur sexualité. Tandis que 85% souhaitaient que les médecins abordent ce sujet, 25% seulement l'auraient fait d'eux mêmes sans y avoir été encouragés par leur médecin. Les autres expliquaient leur renoncement par leur appréhension et leur gêne.

Dans leur enquête chez des diabétiques espagnols, Sandoica et coll (1997) ont trouvé que 52 % avaient des problèmes d'érection, parmi lesquels seulement 30% en avaient parlé à un médecin, et finalement 18% recevaient un traitement . Après information systématique, 54% de ceux qui avaient des problèmes d'érection, soit bien plus que les 30% qui avaient consulté spontanément, se déclaraient intéressés à essayer un traitement par auto-injections intra-caverneuses. Dans cette enquête, les patients estimaient minime et souvent inadaptée l'information que leur avaient fourni jusque là les médecins. La plupart souhaitaient être traités à cet égard par leur médecin habituel, avant tout par leur généraliste. Ce souhait que les problèmes sexuels soient pris en charge par le médecin traitant et non par un spécialiste inconnu a été retrouvé dans plusieurs enquêtes. Le tableau III décrit les attitudes vis-à-vis d'une information et d'un traitement dans plusieurs autres groupes d'hommes avec problème d'érection. Dans chacune des études où cette question a été posée, une majorité des hommes (66 à 82 %) a précisé qu'ils attendaient en fait de leur médecin qu'il prenne l'initiative de discuter avec eux de leur fonction sexuelle.

POUR UN DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DES PROBLEMES D'ERECTION

Dépister un problème d'érection peut donc conduire à alléger une souffrance importante, quoique non exprimée. Ceci ne nécessite que quelques questions simples et devrait donc être considéré comme un véritable devoir humanitaire. Un tel dépistage pourrait également avoir un intérêt en terme médecine préventive. Le bilan pour problèmes d'érection conduit à son tour à dépister les facteurs de risque vasculaire, qui en ont souvent fait le lit. Leur dépistage précoce pourrait contribuer à prévenir l'aggravation de la maladie endothéliale que révèlent souvent les problèmes d'érection, évitant ainsi une aggravation parallèle des problèmes sexuels, et une extension de la pathologie vasculaire aux artères coronaires ou cérébrales.

Le bilan d'un problème d'érection permet de dépister et souligner des comportements à risque vasculaire, comme tabagisme, excès d'alcool ou alimentation athérogène. Les problèmes d'érection peuvent être un puissant levier pour aider ces hommes à les corriger. Le bilan biologique peut aussi révéler des anomalies métaboliques méconnues, comme diabète ou hyperlipidémie. Les mesures préventives en résultant pourraient ralentir l'évolution d'une éventuelle coronaropathie infraclinique que plusieurs études récentes ont trouvé fréquemment associées aux problèmes d'érection, au point qu'on évoque aujourd'hui la possibilité que ces derniers en constituent un marqueur.

Méconnaître un problème d'érection pourrait aussi conduire à négliger une cause cachée de non compliance à un traitement hypotenseur ou coronaro-protecteur. L'entretien avec certains patients souffrant de problèmes d'érection depuis un infarctus du myocarde révèle par exemple qu'ils ont interrompu brutalement leur traitement béta-bloqueur parce qu'ils étaient persuadés de sa responsabilité dans leur problème sexuel. On connaît les risques d'un arrêt aussi brutal. Au cas où l'on soit informé du problème d'érection, on pourrait prévenir ce risque en argumentant l'absence d'impact sexuel du médicament utilisé, ou en y substituant un autre sans impact sexuel.

Enfin, plusieurs études récentes montrent que la première consultation pour dysfonction érectile peut être l'occasion de découvrir un cancer uro-génital soit lors du toucher rectal, systématique après 50 ans, soit du fait de la constatation d'une hématurie à l'examen d'urine systématique. Dans l'étude de Carbone et coll rapportée en 1999, la prévalence de ces cancers était de 15% parmi 207 consultants, dont 8% de cancers prostatiques. Ces chiffres élevés peuvent avoir été majorés par le recrutement urologique de cette équipe. Dans notre expérience, l'incidence des cancers prostatiques découverts à cette occasion est moindre, mais loin d'être négligeable.

A beaucoup d'égards, la consultation pour problèmes d'érection est à l'homme ce qu'est à la femme la consultation de début de ménopause : l'occasion d'un bilan général, clinique et biologique, ayant valeur de bilan de dépistage au moment de leur entrée dans l'âge mûr.

CONCLUSIONS

Le médecin doit aujourd'hui évaluer périodiquement la santé sexuelle de ses patients vieillissants, ainsi que de ses chroniques, tout particulièrement vasculaires et diabétiques. C'est plus particulièrement au généraliste de le faire, car il est en première ligne à cet égard, et c'est de lui que les hommes attendent cette initiative.

Ce dépistage actif des problèmes d'érection devrait faire partie des bonnes pratiques cliniques. D'une part dans une perspective de médecine préventive, car la santé sexuelle est un marqueur de santé générale, et les problèmes d'érection un marqueur de maladie endothéliale généralisée. D'autre part parce que soulager la souffrance, quelle qu'en soit l'origine, est un devoir médical et humanitaire. Celle qui s'attache aux problèmes sexuels est souvent importante, même si elle est cachée. Aider le sujet à l'exprimer contribue déjà à le soulager.

Evaluer périodiquement la fonction sexuelle de ses patients par quelques questions simples, par exemple à l'occasion d'un bilan annuel, après les quelques questions concernant les fonctions digestives et urinaires, permettra particulièrement au patient de réaliser qu'on peut parler de ces choses là à un médecin. Cela l'incitera à aborder ce type de problème dès qu'il surviendrait, à un stade où la souffrance est généralement la plus importante, mais aussi où les problèmes ne se sont pas encore trop enracinés du fait des processus de conditionnement. C'est à ce stade qu'ils ont le plus de chances d'être solutionnés par des moyens simples.

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