Chapitre XXVI
LES ETATS PRE-NEOPLASIQUES DE L'ENDOMETRE CLINIQUE , IMAGERIE NON
ENDOSCOPIQUE ET DEPISTAGE
L. BOUBLI , C. CHARPIN , R. ERNY , B. BLANC, E.KONTOSTOLIS
Introduction
Le cancer de l'endomètre est un cancer fréquent . Son traitement est
essentiellement chirurgical et son pronostic repose en grande partie sur le précocité du
diagnostic . Enfin , une des conséquences du développement des techniques d'endoscopie
est la diminution des indications d'hystérectomie . Cela laisse à prévoir la poursuite
de l' augmentation de l'incidence de ce cancer dans les prochaines décennies.
Le corollaire logique serait une politique de dépistage du cancer de
l'endomètre et la recherche des états prénéoplasiques.
Cette attitude se heurte à un certain nombre d'objections - la
définition de la population à observer (screening)
- les outils de ce dépistage
- la pertinence de ce dépistage
- le rendement en termes de santé publique en tenant compte de l'impact
sur la survie mais aussi du coût de cette politique .
CLINIQUE
La clinique des états prolifératifs de l'endomètre est dominée par
les phénomènes hémorragiques sous formes de métrorragies post ménopausiques (Tab
1).Les hyperplasies à risque (évaluées par hystéroscopie) représentent 8,5% des
hyperplasies et leur fréquence est comparable à celle du cancer.
Mais la pathologie endométriale peut être longtemps cliniquement
muette :
Une série rapportée par Archer (1) retrouve chez 801 patientes
asymptomatiques ménopausées 1 cancer (0,13% ), 4 hyperplasies atypiques (0,63%) 373
atrophies (46,9%) 133 endomètres prolofératifs(16,7%) 54 endomètres sécrétoires
(6,8%)41 endomètres hhyperplasiques (5,2%).
IMAGERIE
L'hystérographie(3) a constitué longtemps la seule imagerie disponible
pour l'étude de la pathologie de l' endomètre
Les images sont particulièrement visibles en couches minces et
s'atténuent avec le remplissage. Il est bien évident que l'imagerie ne permet pas de
diagnostic histologique mais plusieurs aspects peuvent être distingués :
-L'hyperplasie simple se présente sous forme de gros plis alternant
avec des sillons .
-L'hyperplasie polypoïde se traduit par l'association de plusieurs
images polylobées régulières , souvent de grandes dimensions dont le diagnostic est
difficile avec les polypes simples de l'endomètre
-L'hyperplasie glandulo kystique est classiquement plus hétérogène .
Le diagnostic différentiel de ces différents états avec le cancer de
l'endomètre repose sur la préservation du liseré muqueux de sécurité mais bien
évidemment seul le prélèvement histologique permet de trancher d'autant que les
associations sont possibles
L'échographie
Est utilisable dans ses diverses applications : En matière de cancer
invasif elle permet une évaluation satisfaisante de la pénétration du myomètre dans 70
à 90 % des cas :Rosello 91% (23), Thorvinger(24) 80%, Cacciatore 78%(5). Ce dernier
auteur souligne l'intéret de l'échographie vaginale avec 87% d'évaluation correcte Par
échographie vaginale,Gordon (17) note une prédiction correcte de l'invasion myomètriale
dans 84% des cas . La précision de cette imagerie , associée à l'inocuité de la
méthodes sont intéressantes :
En termes d'état prénéoplasique , l'apport risque d'être plus
limité. Lévaluation peut porter sur plusieurs points :
l'épaisseur de l'endomètre :
le seuil en post ménopause pouvant être admis à 4 mm par versant
muqueux chez une femme ne bénéficiant pas d'une hormonosubstitution .
Un étude de Osmers(19) montre que cel seuil permet tous les diagnostics
d'hyperplasie adénomateuse et de cancer (Tab2).
Varner(25) retient le même seuil de 4 mm mais signale l'impossibilité
d'un diagnostic précis pour les endomètres d'épaisseur comprise entre 5 et 8 mm
Le seuil à 5 mm permettrait l'identification de 87,3% des anomalies
endométriales (13)
Ces seuils sont en fait trés dépendants de la qualité de
l'observateur de l'échographe , la question se pose de la transposition en terme de
dépistage .
l'échostructure
en sachant que l'imagerie la plus parlante est souvent en rapport avec
des aspects macroscopiques glandulo kystiques qui ne constituent pas l'état le plus
péjoratif .
Les écueils sont loin d'être négligeables:
le morphotype peut constituer une gène chez des patientes obèses .
L'échographie vaginale est alors particulièrement adaptée fournissant
habituellement une qualité d'imagerie supérieure (18).
D'autres anomalies (fibromes sous muqueux ) peuvent revêtir un aspect
proche .
Le doppler couleur pourrait permettre une approche plus précise :
La pathologie néoplasique se traduit par une chute de l'index de
résistance (0,38 +- 0,006 )(16): la combinaison à l'étude du flux donne une pertinence
de 90,2% avec 100% de valeur prédictive positive , 88,9 % de valeur prédictive négative
, 55,6% de sensibilité et 100 % de spécificité .
Les mêmes données ont été validées par Bourne (4).
Cependant les différences d'impédance ne semblent discriminantes que
dans le cancer invasif et ne sont pas significatives parmi les patientes ménopausées
présentant des métrorragies . Dernier point , plus ennuyeux , l'hormonothérapie
substitutive modifie les caractères acoustiques dans le sens d'une chute des résistances
.
L'ETUDE HISTOLOGIQUE
est de plus en plus souvent réalisée au décours de l'hystéroscopie
et vient compléter utilement cette technique (17)
les aspects histologiques sont détaillés par ailleurs .
LE DEPISTAGE
La population à risque
Pfeiderer (21) avait défini un certain nombre de facteurs de risque
avec notamment l'âge (RR5.2 aprés 60 ans ) , le poids (R.R. 1.9 au dessus de 80 kg) la
relation poids taille (RR 2.3 pour une surcharge supérieure à 60%) L'âge de la
ménopause (RR 1.7 pour une ménopause survenue après 55 ans)et le contexte obstétrical
(RR 1.4 pour la nulliparité )
D'autres facteurs sont discutés et semblent plutôt être liés au
morphotype que facteurs de risque en soi (hypertension artérielle , diabète )
L'influence de l'hormonothérapie :
Les données découlent de la constatation d'un parallélisme entre
l'incidence du cancer de l'endomètre et les ventes d'estrogènes aux USA.
L'étude des différentes séries démontre (9)
-un effet durée d'utilisation: le risque de cancer de l'endomètre
augmente avec la durée d'utilisation des estrogènes non compensés.
Une utilisation inférieure ou égale à 2 années n'affecte pas ce
risque.
-une diminution du risque en fonction de la durée de non utilisation le
seuil étant voisin de 5 ans.
-un effet dose : le seuil significatif étant de 0,625 mg d'estrogènes
conjugués.
-un meilleur pronostic des cancers hormono induits.
-le role protecteur d'une contraception orale combinée , d'une
substitution estro progestative et du tabac.
En fait une partie importante des patientes porteuses de ce cancer se
situe en dehors de ce cadre à haut risque et rend donc potentiellement moins efficace un
dépistage orienté .
Se discute alors un dépistage appliqué à la population générale :
restent à définir les moyens de ce dépistage
Les outils du dépistage doivent avoir plusieurs qualités:
Simplicité d'utilisation
bonne tolérance
Interprétation facile
coût modeste
Les frottis cervico vaginaux sont dans l'ensemble peu efficaces
Raudrant ne détecte qu'un seul frottis de classe IV sur 5 cancer de
l'endomètre(22)
Gusberg (15) note une précision de 65 à 75 %.
Les prélèvements endo utérins
La cytologie utérine
dispose de nombreux outils de recueil d'utilisation facile ,éponge ,
brosse , hélice
Le rendement est correct en terme de cancer mais moins intéressant pour
les hyperplasies :Ferenczy (27)19,5 % de faux négatifs ,Palermo (20)diagnostic 10 fois/32
,Yazigi 3/14(27)
le lavage endo utérin à pression négative donne un taux de
recueil intéressant > à90% (11)
les prélèvements histologiques peuvent également être réalisés à
l'aide de divers outils : canules , pipelle (7,9)
Le recueil est suffisant dans 91 % des cas avec 81 % de précision
diagnostique dans le cancer de l'endomètre mais seulement 68 % dans les hyperplasies (14)
L'aspiration biopsie par la méthode de Vabra assure un prélèvement
satisfaisant dans 90% (15)avec une précision diagnostique intéressante 97,5% pour le
cancer et 91,7% pour les hyperplasies.
Ces techniques se heurtent à un certain nombre de critiques
La population cible étant souvent ménopausée , le franchissement du
canal cervical peut être impossible le taux de réussite étant lié à l'age et à la
parité (seulement 54% pour les primipares agées pour Vuopala(26)
Cette insertion peut être trés douloureuse ou suffisamment pour ne pas
autoriser de controles ultérieurs le taux de douleurs importantes varie de 2 à 38 %
Une place supplémentaire apparait dans cette approche histologique (6):
Le développement de techniques immuno histochimiques rend appliquable
sur de trés petits fragments la détermination d'un certain nombre de marqueurs sur
coupes congelées :(1BE12, Ki67, cathepsin )onco proitéines (pHer-2:neu, EGFR, P-myc,
p-ras)récepteurs hormonaux (ER and PR .)
Les résultats sont exprimés sous forme qualitative mais également
semi quantitative par détermination de pourcentages de surfaces marquées (Technique
SAMBA).
Parmi ces marqueurs , le BE12 semble lié au degré deprolifération
cellulaire et ce sans corrélation avec la réceptivité hormonale .
Ces études demandent à être validées à long terme et sur de grandes
séries .
Elles semblent surtout intéressantes du fait du développement de techniques
conservatrices endoscopiques (endométrectomie ) qui permettent d'éviter une chirurgie
radicale .
Ces endométrectomies sont rarement complètes et laissent persister des
foyers muqueux dans les régions péri ostiales , difficiles à surveiller.
Certaines techniques (laser , coagulation ) provoquent une destruction
sans controle histologique de l'endomètre pathologique .
L'age d'émergence du cancer de l'endomètre étant en moyenne décalé
de deux décennies par rapport à l'age des patientes bénéficiant de ces techniques ,
existe un risque potentiel de voir se développer une pathologie sévère dont le
diagnostic peut être rendu plus difficile par la constitution de synéchies post
opératoires .
Dans cette perspective , cette approche immuno histo chimique laisse
envisager une sécurité supplémentaire .
Le test au progestatif(10) consiste en l'administration d'un
progestatif pendant une courte période à des femmes ménopausées depuis au moins deux
ans .
La survenue d'un saignement à l'arrét du traitement fait évoquer une
imprégnation estrogénique à un taux suffisant pour stimuler l'endomètre et donc pour
suspecter un endomètre de structure anormale pour un statut ménopausique .
1790 tests ont permis le diagnostic de 6 cancers de l'endomètre et de
74 hyperplasies mais également de 89 atrophies et 299 lésions bénignes diverses .
La spécificité du test est de 85 % , sa sensibilité est de 85 %.
Pour une prévalence de 4,2%° , La valeur prédictive négative est de
0.99 pour une valeur prédictive positive de 0.024.
Ces résultats amènent plusieurs commentaires :
ce test a assurément l'avantage d'être bien toléré et aisément
appliquable à la population générale .
Le rendement est moins bon du fait de métrorragies liées à une
pathologie bénigne ou à une atrophie .
Mais surtout , au moment du test , les investigations pratiquées à la
suite d'un test positif associaient une hystérographie et un curetage biopsique .
Ces investigations pourraient être remplacées par une hystéroscopie ambulatoire ce qui
diminuerait le coût de ce test dont le rendement n'est pas excellent en terme de cancer
mais plus correct dans la détection d'états prolifératifs endométriaux.
L'endoscopie
sera développée plus en détail par ailleurs .
L'instrumentation disponible actuellement permet une exploration endo
utérine aisée .Cependant le statut ménopausique peut constituer une gène ou être à
l'origine de douleurs.
Sa place peut se situer dans plusieurs perspectives :
-sous forme de dépistage vrai dans la population générale des femmes
ménopausées mais cette option est peu réaliste
-en deuxième ligne aprés une sélection réalisée sur des arguments
épidémiologiques ou après une des techniques de dépistage évoquées plus haut .
LE DEPISTAGE PEUT IL ETRE ENVISAGE ?
les outils de dépistage existent mais aucun ne semble réellement
adapté
Par ailleurs , l'histoire naturelle du cancer de l'endomètre est
probablement moins continue que celle du cancer du col .
La fréquence du cancer de l'endomètre (10-40 /100 000 , 60 /100 000
chez des femmes ménopausées) , Son augmentation actuelle rendraient utile ce dépistage
Cependant il faut tenir compte d'un certain nombre de points :
Certes , la survie à 5 ans est meilleure dans les stades I que dans les
stades II (76,4% vs 49,8% )(2).
Cependant90% des cancers de l'endomètre stades I et II sont opérables
dont 75 % à bas risque de métastases et donc d'un pronostic bien controlé par la
chirurgie exclusive .
Les conséquences du dépistage ne doivent pas non plus être
négligées .
Le but réel serait de mettre en évidence un état prénéoplasique
pour permettre une hystérectomie préventive .Cette politique ne risquerait elle pas
d'aboutir à une inflation chirurgicale dont les conséquences pourraient être sévères
sur une population agée ?
Le dépistage ne peut être envisagé individuellement , il ne peut se
concevoir que dans une politique générale de santé publique pour être rentable à la
fois humainement et socialement .
Par contre , le changement d'indications thérapeutiques devant les
phénomènes hémorragiques périménopausiques risque d'aboutir à une augmentation
d'incidence de la pathologie néoplasique post ménopausique du simple fait de la
disparition de la "protection" exercée par les hystérectomies autrefois
fréquentes dans cette période . Cet aspect incite à une surveillance renforcée après
ce type de chirurgie .
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