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Titre: Vitamine D maternelle et hypocalcémies néonatales
Année: 1995
Auteurs: - Vidailhet M.
Spécialité: Néonatologie
Theme: Hypocalcémie néonatale

Chapitre 5

vitamine D maternelle et hypocalcémies néonatales

M. VIDAILHET ET E. MALLET

--

I Rappel physiologique

 

Le développement du foetus, la minéralisation de son squelette, la constitution, en fin de grossesse, de réserves suffisantes en vitamine D et en 25-hydroxy-vitamine D (25(OH)D) se font aux dépens de l'organisme maternel et nécessitent des échanges actifs au bénéfice de l'enfant (1).

 

Au terme normal de la grossesse, le foetus a accumulé en moyenne 30 grammes de calcium, pour l'essentiel durant le 3e trimestre, ce qui représente une accrétion calcique d'au moins 200 mg par jour (2). Le transfert materno-foetal du calcium et du phosphore se fait de façon active, contre un gradient de concentration, les valeurs de la calcémie (calcium et calcium ionisé) et de la phosphorémie du foetus étant supérieures aux valeurs maternelles. Le transfert placentaire actif semble stimulé par l'action d'une protéine sécrétée localement (3) ayant une action similaire à la parathormone (PTH related protein : PTH-RP) et par le dérivé activé de la vitamine D, la 1,25-(OH)2 D (2) dont le placenta pourvu de l'activité 1-a hydroxylase, peut assurer la synthèse à partir de la 25(OH)D d'origine maternelle. Le transfert materno-foetal de la vitamine D et surtout de son dérivé 25-hydroxylé sont aujourd'hui bien démontrés (4) ; il existe une étroite corrélation entre les taux de 25(OH)D dans le sang de la mère et celui du cordon (4-8). Contrairement au calcium et au phosphore, les taux de 25(OH)D sont plus élevés chez la mère que chez le foetus, surtout lorsque les taux maternels sont normaux ou élevés (7). Lorsque les taux maternels de 25(OH)D s'abaissent, les taux du foetus se rapprochent des taux maternels. Ceci suggère que, là encore, le placenta joue un rôle de régulation dans le transfert materno-foetal de la 25(OH) D (7). En dépit de quelques travaux discordants (4), il est admis, à l'inverse, qu'il n'existe pas de corrélation entre les taux de 1,25-(OH)2D dans le sang maternel et dans celui du cordon. La 1,25-(OH)2D ne semble pas, ou mal, franchir la barrière placentaire et la régulation de sa synthèse paraît être propre à l'unité foeto-placentaire. De la même façon, la parathormone et la calcitonine ne traversent pas le placenta.

La satisfaction des besoins du foetus en calcium, en phosphore et en 25(OH) D se fait aux dépens de l'organisme maternel. Pour maintenir une balance calcique maternelle satisfaisante, tenant compte des besoins du foetus, l'apport calcique alimentaire devrait être de 1,5 g par jour durant toute la grossesse (2). Cet apport est au-dessus de l'apport officiellement recommandé qui est de 1,2 g par jour (9). LAMKE et coll (10) font état d'une perte d'os trabéculaire à l'extrémité distale de l'avant-bras de 4,2 %, en moyenne, au cours du dernier trimestre de la grossesse, DRINKWATER et coll (11) d'une perte de 2,4 % au niveau du col fémoral. Pour limiter cette déminéralisation maternelle, une augmentation de l'absorption intestinale du calcium et du phosphore se produit durant la gestation, et ceci dès son premier trimestre (12). Cette adaptation est, pour l'essentiel, le fait de la vitamine D et de son dérivé activé la 1,25-(OH)2D, comme en témoignent l'augmentation de cette hormone qui commence dès le début de la gestation et atteindra son maximum en fin de grossesse (8,13) et la diminution relative des 24,25-(OH)2D et 25,26-(OH)2D (13). Cette élévation de la 1,25 (OH)2D pourrait être d'origine placentaire, WEISMAN et coll ayant montré que les cellules déciduales du côté maternel étaient capables d'hydroxyler la 25 (OH) D en 1,25 (OH)2 D in vitro (14).

 

En l'absence d'une augmentation des apports alimentaires, ou de la photosynthèse cutanée, les réserves maternelles en vitamine D et en 25 (OH)D du tissu adipeux et du plasma vont en s'appauvrissant au cours de la grossesse ; dans les 10 dernières semaines de celle-ci, les taux de 25-(OH) D s'abaissent de façon significative peut-être du fait de sa consommation foetale (15).

 

Le rôle essentiel joué par la vitamine D dans l'absorption digestive du calcium et du phosphore par la mère, dans les échanges phosphocalciques au niveau du squelette maternel et dans le statut phosphocalcique du nouveau-né doivent conduire à être attentifs au statut vitaminique D materno-foetal durant la grossesse.

 

II Carence vitaminique d maternelle et hypocalcémies néonatales

 

 

Plusieurs études ont montré que, chez l'adulte et les personnes âgées, les taux circulants de 25(OH) D, particulièrement en hiver, étaient insuffisants dans les pays n'assurant pas une large supplémentation des laits et des laitages (16). Mc KENNA (17) distingue à cet égard trois groupes de pays industrialisés : ceux d'Amérique du Nord (Canada et U.S.A.) d'une part et de Scandinavie (Danemark, Finlande, Norvège et Suède) d'autre part, où le statut vitaminique D est satisfaisant, et ceux d'Europe Centrale et de l'Ouest (Allemagne, Belgique, France, Grande-Bretagne, Irlande, Pays-Bas, Suisse), où ce statut est mauvais, surtout en hiver. Le statut déficitaire a encore été mieux montré chez les femmes enceintes, au terme de leur grossesse, surtout quand celui-ci se situe en hiver ou au début du printemps (7,18-20) et ceci même dans les villes aussi ensoleillées que Marseille (21) ou Nice (22). En dehors de cas exceptionnels de rachitismes congénitaux (23) plusieurs études ont montré la relation qui existait entre ce mauvais statut vitaminique D et les accidents d'hypocalcémie néonatale tardive (18,20,24-29) ou même précoce (19). Deux groupes (29,30) ont également attiré l'attention sur des altérations de l'émail dentaire liées à un défaut du développement des dents lactéales durant les 3 derniers mois de la grossesse chez les enfants ayant souffert d'hypocalcémie néonatale consécutive à une carence vitaminique D maternelle. La fréquence encore excessive du rachitisme carentiel, en particulier de ses formes précoces, dans les 6 premiers mois de la vie, semble également à rattacher, au moins en partie, à ce mauvais statut vitaminique D initial (31). L'amélioration de la prophylaxie antirachitique chez l'enfant, par sa mise en route plus précoce, par l'utilisation de laits enrichis en vitamine D, ne permettra pas de résoudre tous les problèmes, et notamment d'empêcher les manifestations néonatales de la carence. Elle ne prend pas non plus en compte les conséquences proprement maternelles du déficit vitaminique ; les femmes les plus carencées peuvent même développer durant la grossesse une ostéomalacie symptomatique et à plus long terme, la part de cette déminéralisation dans le développement d'une ostéoporose post-ménopausique n'est pas déterminée.

 

III Supplémentation vitaminique D durant la grossesse  

Il apparaît donc indispensable d'assurer aux femmes enceintes un meilleur statut vitaminique D ; même si de nombreuses études ont démontré le rôle essentiel de l'ensoleillement (18,32), les conditions éminemment variables de vie, de climat, de latitude, de pollution atmosphérique, interdisent de faire reposer la prophylaxie de cette carence sur la seule exposition aux U.V. solaires.

 

Les apports recommandés (9,33) durant la grossesse ont été fixés à 400 UI./24 heures, bien que la photosynthèse cutanée, très variable, rende difficile l'estimation des besoins. L'étude de MARKESTAD et coll (13) montre que cet apport semble effectivement suffisant dans un pays à l'ensoleillement aussi limité que la Norvège ; l'étude d'ALA HOUHALA en Finlande, avec une supplémentation quotidienne de 500 UI de vitamine D3/24 heures, montre aussi des résultats satisfaisants (8). Certaines études montrent, en outre, qu'à l'augmentation de la 25 (OH)D s'associe une limitation de la baisse de la calcémie néonatale au 6e jour (29,34). Si la supplémentation est limitée au deuxième et troisième (8,29), ou au troisième trimestre de la grossesse, cette posologie n'est plus suffisante. Lorsque la supplémentation est limitée au troisième trimestre de la gestation, des doses de 1000 UI/24 heures (19,24,34) permettent d'obtenir des taux normaux de 25-OH,D chez la mère et au sang du cordon et diminuent fortement le risque d'hypocalcémie néonatale. Les mêmes résultats peuvent être obtenus par une dose de charge unique de 200 000 U.I. administrée au début du 7e mois de grossesse (35) ; cette supplémentation maternelle permet de réduire la fréquence des hypocalcémies néonatales de 5,11 à 1,93 % et cette réduction est encore plus marquée en période d'hiver où la fréquence de l'hypocalcémie néonatale chute de 7,72 à 2,43 %. Selon ZEGHOUD et coll (20), cette dose de charge pourrait être ramenée à 100 000 UI, mais inversement, il faut exclure les doses de charge plus élevées en raison de leur toxicité possible (36-38).

 

Une modalité préventive élégante serait d'assurer les apports officiellement recommandés (400 UI/24 h) en utilisant des laits, voire des laitages supplémentés à raison de 100 à 120 UI pour 100 Kcal. Les laits aujourd'hui proposés en France, comme spécifiquement destinés aux femmes enceintes devraient donc être supplémentés en vitamine D.

 

Malheureusement, il faut constater que malgré la multiplicité des travaux scientifiques qui démontrent l'importance d'un statut vitaminique D satisfaisant durant la grossesse, particulièrement durant le troisième trimestre et les mois en "r", une supplémentation efficace n'est que trop rarement réalisée. Même dans des revues générales de grande diffusion et de caractère didactique, cette nécessité est parfois oubliée (39).

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

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M. VIDAILHET et E. MALLET Nancy et Rouen

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995