Chapitre 5

prise en charge néonatale du retard de croissance intra-utérin sévère

C. BOITHIAS GUEROT 

introduction

La définition du retard de croissance intra-utérin (RCIU) retenue dans cette étude est la suivante :

- poids de naissance (PN) inférieur au 3ème percentile selon les courbes de Leroy et Lefort ;

- nécessité en raison de cette hypotrophie, d'une réanimation néonatale ou de soins intensifs complexes.

Du 01/01/1988 au 31/12/1993, 165 enfants répondant à ces critères ont été hospitalisés dans le service de réanimation néonatale de l'hôpital Antoine-Béclère. La répartition en âge gestationnel était la suivante:

Donc, 42,5% des enfants étaient très immatures avec un terme < 33 SA.

Cette population de nouveau-nés avait fait dans la quasi totalité des cas l'objet d'un diagnostic anté-natal, puisque pour 9 enfants seulement, l'hypotrophie a été diagnostiquée à la naissance (dont 8 enfants de plus de 33 SA).

Ce dépistage anténatal explique que dans 75% des cas, la naissance a eu lieu par césarienne. Une grande prématurité (<31 SA) a même été de décision médicale chez 24 des 29 enfants (83%).

L'étiologie du RCIU est majoritairement exogène (cf tableau 1). Les insuffisances placentaires (toxémie, grossesse multiple) sont majoritaires (75% des cas). A l'inverse, les étiologies endogènes (malformations, anomalies du caryotype) sont peu fréquentes dans notre recrutement (contrairement à la fréquence calculées à partir du dépistage anténatal (1) ) et n'ont été retrouvées que chez les enfants d'AG > 33 SA. Il faut enfin noter que dans 15,7% des cas, aucune étiologie au RCIU n'a été retrouvée malgré un bilan malformatif et infectieux. Mais l'examen anatomopathologique du placenta n'a pas été réalisé dans tous les cas.

Les problèmes posés par ces nouveau-nés sont donc mixtes :

- pathologie de la prématurité (dans la moitié des cas ces enfants avaient un AGÊ<33SA), le plus souvent de décision médicale;

- pathologie liée au RCIU majeur avec souffrance anoxique chronique, si l'on exclut les causes malformatives.

pathologie respiratoire

46 (27,8%) enfants ont présenté une maladie des membranes hyalines (MMH) (cf tableau 2), 33 avant 33 SA, 13 après 33 SA. Chez les prématurés de moins de 33 SA, 1 sur 2 a présenté une MMH (47%). L'évolution de cette MMH a été simple dans 60% des cas. Dans 40% des cas (10 cas avant 33 SA, 8 après 33 SA), elle s'est compliquée d'une dysplasie bronchopulmonaire, avec dans 3 cas, une ventilation prolongée sur trachéotomie (18 mois, 1 an, 17 mois). Mais il faut noter que ces 3 enfants étaient nés avant 1990 et n'avaient pas bénéficié de surfactant exogène.

A l'inverse, 84 enfants (50%) n'ont pas présenté de pathologie respiratoire ou ont présenté une pathologie minime ayant nécessité moins de 48 heures de ventilation; 21 de ces 84 enfants avaient un AG < 35 SA, dont 9 < 31 SA. Un tiers des enfants de moins de 33 SA ont donc eu une autonomie respiratoire immédiate ou une pathologie respiratoire minime. Ces résultats s'expliquent par l'accélération de la maturation pulmonaire démontrée à la fois chez l'animal et chez le foetus humain hypotrophique (2, 3) et dans quelques cas par le traitement maternel prénatal par beta-metazone (18cas).

Par contre, la survenue d'une hémorragie pulmonaire a été notée chez 8 enfants dont 4 en dehors de toute administration de surfactant exogène. 2 enfants en ventilation spontanée ont du être intubés en raison de l'hémorragie. Dans 2 cas, une échographie cardiaque a été pratiquée et a révélé un canal artériel perméable, une hypertension artérielle pulmonaire, une insuffisance tricuspide. L'évolution a été favorable dans tous les cas, après reventilation avec pression positive expiratoire.

Enfin, dans le contexte actuel de surveillance obstétricale et de naissance par césarienne, l'inhalation méconiale est rare, 7 cas dans cette série, dont 5 chez des enfants dont l'hypotrophie n'était pas connue en anténatal. Tous ces enfants avaient un AGÊ>35SA.

hémodynamique

Des anomalies de la fonction myocardique foetale sont souvent mises en évidence lors des examens de surveillance échographique des RCIU sévères : il s'agit essentiellement d'une insuffisance tricuspide observée lorsque les résistances placentaires sont élevées. Un anasarque foetal contrastant avec un oligo-amnios a même été noté dans la littérature témoignant d'une véritable incompétence cardiaque anténatale (4).

En post-natal, ces anomalies peuvent être notées dans les premiers jours: fuites valvulaires mitrale et tricuspide, témoignant d'une diminution de la compliance, et diminution de la fraction de raccourcissement (< 30%) Ces signes échographiques peuvent co-exister avec des troubles de la repolarisation de type ischémique (applatissement voir inversion de l'onde T, exeptionellement. onde Q) Ces signes disparaissent en quelques jours, mais doivent être recherchés car ils conditionnent l'attitude thérapeutique, apport en eau et limitation des remplissages vasculaires en particulier. Ces anomalies myocardiques pourraient jouer un rôle dans l'apparition d'une hémorragie pulmonaire.

Dans quelques cas, ces anomalies hémodynamiques sont importantes avec insuffisance tricuspide, dilatation de l'oreillette et des veines caves, et cliniquement syndrome cave à prédominace supérieur (oedème cervico-facial) nécessitant la mise sous inotropes. Dans cette série, 18 (11%) enfants ont ainsi nécessité un soutien hémodynamique avec mise sous inotropes en dehors de tout contexte infectieux.

Enfin, en raison du traitement maternel par bêta-bloquant, il est souvent noté une bradycardie avec hypotension durant les premières heures de vie régressant seule ou après administration de Glucagon.

problèmes hématologiques

Les anomalies hématologiques sont fréquentes et diversement associées. Elles seraient secondaires à l'hypoxie foetal chronique, (hypothèse de Melberg.) Il s'agit :

- d'une polyglobulie > 20 g/l, associée à une érythroblastose pouvant être responsable d'un syndrome d'hyperviscosité sanguine;

- d'une thrombopénie en dehors de toute CIVD, d'apparition souvent retardée (J3 à J7), souvent inférieure à 50 000, avec retour à un taux normal en 5 à 10 jours. 58 (35%) enfants ont présenté un taux de plaquettes inférieur à 100 000 entre J3 et J7 ;

- d'une leuconeutropénie, fréquemment associée.

hépatopathie

Une insuffisance hépatocellulaire avec diminution transitoire du facteur V est fréquemment notée et régresse en 8 à 10 jours.

Un ictère retentionnel peut prolonger l'ictère initial lié à la prématurité avec augmentation de la bilirubine conjuguée.

Une cytolyse souvent modérée avec augmentation des transaminases est parfois notée dans les premiers jours, et est secondaire à l'anoxie ante natal.

Dans quelques cas, le tableau peut être complet avec insuffisance hépatocellulaire, cholestase, et survenue d'une ascite, réalisant un tableau "d'hépatopathie anoxique". Dans la littérature, 2 observations ont été rapportées, d'évolution favorable (5). Dans notre série, 6 enfants ont présentés une insuffisance hépatocellulaire associée à une cholestase, toutes de régression spontanée mais prolongée dans 3 cas (3 mois). Le suivi de ces enfants a confirmé la récupération biologique et clinique complète.

v troubles digestifs

L'anoxie foetale entraîne une modification de la volémie au bénéfice du coeur et du cerveau, et au détriment de la circulation mésentérique foetale. Des études chez l'animal ont montré dans les RCIU une réduction du poids du tractus digestifs par réduction du nombre de cellules., et au niveau du pancréas une diminution du poids de l'organe par réduction du nombre et de la taille des cellules. Ces modifications s'accompagnent de diminution des activités enzymatiques (6).

Ces enfants présentent fréquemment des troubles digestifs à type d'iléus fonctionnel avec retard d'élimination du méconium( en moyenne après H24 dans notre série mais avec des extrêmes supérieurs à 7 voir 21 jours), résidus gastriques augmentés, parfois bilieux, retardant le début de l'alimentation( en moyenne à J6 mais 33% des enfants ont eu au moins un échec de début d'alimentation ayant nécessité un arrêt d'au moins 48Êheures.). Ces troubles peuvent durer plus de 1 semaine et sont plus importants et durables chez les enfants les plus immatures (cf tableau 2). Cet iléus peut se compliquer de septicémie à point de départ digestif (translocation bactérienne) en dehors de tout contexte d'entérocolite ulcéronécrosante (ECUN) (7 cas sur 25) L'évolution a long terme a toujours été favorable.

Dans la littérature, l'ECUN est considérée comme plus fréquente chez ces enfants (7). Dans notre série, le risque semble faible (4 cas sur165), mais l'alimentation a été très souvent retardée et augmentée très progressivement sous couvert d'un apport parentéral.

Enfin les entéropathies hémorragiques sans pneumatose sont également peu fréquentes, plus tardives, et d'évolution favorable.

sur le plan infectieux

Le risque d'infection materno foetale dans ce contexte de césarienne de sauvetage foetal et/ou maternel est faible (14 cas sur 165).

Le risque d'infection secondaire nosocomiale chez ces enfants hospitalisés en réanimation est par contre plus important surtout chez les plus immatures, soumis à des techniques invasives et prolongées (alimentation parentérales par cathéter central percutané) (cf tableau 2).

sur le plan métabolique

Une hyperlactacidémie témoignant de l'anoxie tissulaire est fréquente. 55 (33%) des enfants présentaient un acide lactique à la naissance >5 mmole/l, en dehors de tout contexte de souffrance foetale aigu'. La rapidité de normalisation (< H24) est un facteur de bon pronostic.

L'hypoglycémie initiale est contante, secondaire à la diminution des réserves chez le nouveau né hypotrophique prématuré: glycogène hépatique et tissu adipeux. Elle est prévenu chez ces enfants admis en réanimation, par une perfusion rapide et systématique de glucose au moins égale à la production hépatique basal (0,3ÊàÊ0,4Êg/kg/h) (8). Mais elle peut parfois s'extérioriser lorsque existe une utilisation périphérique accrue nécessitant une augmentation secondaire du débit jusqu'à 0,6 à 0,9 g/kg/h.

Cette hypoglycémie peut être initilement en rapport avec un traitement maternel par béta bloquant, s'associant alors à une bradycardie sinusale et régressant sous glucagon.

La survenue secondaire d'une hyperglycémie est fréquente chez ces enfants prématurés hypotrophiques (9). Elle peut exister avec des apports en sucre inférieurs à 0,3/g/kg/h et est due à plusieurs facteurs (10, 11):

- non suppression de la production hépatique de glucose par les apports exogènes dans certain cas;

- diminution de l'utilisation tissulaire dont 90% est insensible à l'insuline: défaut d'oxydation et stockage. Une insulinorésistance a de plus été décrite chez le nouveau né de faible poids de naissance (12).

Cette intolérance glucidique pose un problème nutritionnel lorsqu'elle est majeure et prolongée. Une des possibilités est de perfuser précocement des acides aminés des J1 voire J0 pour certains (13, 14). La prescription d'insuline doit être réservée aux formes majeures (glycémie supérieure à 10 mmole/l pour des apports inférieurs à 2g/kg/h). la posologie initiale est de 0,05UI/kg/j, les augmentations très progressives sous surveillance étroite.

L'hypophosphorémie est très fréquente: (phosphorémie <1mmole/l). Elle est retrouvée dans plus de 50% des cas si elle est recherchée (15) et doit être compensée (risque d'hypercalciurie/ hypercalcémie).

sur le plan rénal

Le retard de diurèse durant les premières heures est fréquent. Mais, dans les RCIU sévères chez les enfants très immatures une véritable insuffisance rénale le plus souvent transitoire peut s'installer avec une oligoanurie, une élévation de la créatinine sanguine et une hémodilution, surtout si il existait un oligoamnios sévère, et des troubles hémodynamiques néonataux.

problèmes neurologiques

Les décès de cause neurologique sont dans notre série le plus souvent dus à des causes malformatives à l'origine du RCIU.

Les lésions cérébrales secondaires à la prématurité sont peu fréquentes (2 hémorragies intraventriculaires sévères et un cas de leucomalacie périventriculaire).

Le suivi de ces enfants confirme le bon pronostic neurologique puisque sur 100 enfants, il n'existe que 5 cas de retard psychomoteur dont 3 de cause malformative ou secondaire à une intoxication maternelle.

mortalité

18 décès ont eu lieu en période néonatale.(cf tableau 3) dont 7 directement en rapport avec la cause du RCIU (cause malformative). La répartition par âges gestationels montre que le risque chez les plus immatures (<31 SA) est de 25% et qu'il diminue avec l'âge gestationnel (2,4 à 5,3% entre 31 et 37 SA). Le taux important de décès chez les enfants à terme s'explique par la cause du RCIU qui est principalement endogène à ce terme.

Dans notre série il existe donc 9 décès (7,2%) directement lié à la prématurité (si on exclut les décès "obligatoires" par hypoplasie pulmonaire ).

conclusion

Dans le contexte actuel de surveillance obstétricale, les causes d'hypotrophie sévère chez les enfants hospitalisée en réanimation néonatale sont majoritairement exogènes, les grossesses compliquées de RCIU d'origine endogène (malformations graves, anomalies chromosomiques) donnant lieu à une interruption médicale de grossesse. D'autre part, la surveillance de ces grossesses amène dans un certain nombre de cas à poser le problème d'une prématurité médicalement consentie (le RCIU est la première cause de prématurité induite (16)), parfois à des termes précoces (<31 SA). La prise en charge néonatale de ces enfants doit donc prendre en compte leur immaturité et les conséquences de l'hypoxie chronique multiviscérale in utero Paradoxalement les grandes pathologies du prématuré ( immaturité pulmonaire et leucomalacie périventriculaire ) sont peu fréquentes, alors qu'existe chez ces enfants une pathologie spécifique à connaître, rechercher voir prévenir (hémorragie pulmonaire, hépatopathie, entéropathies, troubles de la compliance myocardique, troubles métaboliques, anomalies hématologiques...) L'évolution post natal chez ces enfants est globalement bonne avec une mortalité faible. Un suivi est nécessaire pour confirmer ce pronostic à long terme tant au niveau de la croissance que du développement psycho moteur.

Tableau 1 : Retard de croissance intra-utérin sévère

p. < 3è perc. Janv. 88 - Déc. 93 - Analyse étiologique

Tableau 2 : Retard de croissance intra-utérin sévère

p. < 3è perc. Janv. 88 - Déc. 93

Tableau 3 : Retard de croissance intra-utérin sévère

Mortalité. Causes

Tableau 4 : Retard de croissance intra-utérin sévère

P. < 3è perc. Janv. 88 - Déc. 93 Mortalité par Ages Gestationnels

BIBLIOGRAPHIE

1. SNIJDERS RJM, SHERROD C, GOSDEN CM, NICOLAIDES KH, Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities, Am J Obstet Gynecol 1993;168:547-54.

2.  WHITE E , SHY KK , BENEDETTI TJ, chronic fetal stress and the risk of infant RDS, Obstet Gynecol 1986;67:57

3. WHITTLE M J and DOBBIE HG, pregnacy-related factors and diseases inflencing surfactant, J Perinat Med 1987;15:435

4. MAGNY JF, MARRAKCHI Z, DWORZAK P, ROUGEOT C, DEHAN M, GABILAN JC, toxémie gravidique: une cause d'insuffisance cardiaque foetale., Arch Fr Pédiatr 1990;47:283-5.

5. ROPERT JC, ROUSSEAU D, DREYFFUS M, Insuffisance hépatocellulaire et cholestase post hypoxique chez le nouveau né, Flammarion Médecine Sciences. Journées Parisiennes de Pédiatrie 1986 p.97-101.

6. RUO JUN XU, MELLOR DJ, BIRTLES MJ, REYNOLDS GW, SIMPSON HV, Impact of Intrauterine Growth Retardation on the Gastrointestinal Tract and the Pancreas in the Newborn Pigs, J pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18:231­240.

7. HACKETT GA, CAMPELL S, GAMSU H, COHEN-OVERBEEKT, PEARCE JMF, Doppler studies in the growth retarded fetus and the prediction of the neonatal necrotising enterocolis, haemorrhage, and the neonatal morbidity, Br Med J 1987;294:13-6.

8. ANIL MEHTA, Prevention and management of neonatal hypoglycemia, Arch Dis Child 1994;70:54-65.

9. PILDES RS, Neonatal hyperglycemia., J Pediatr 1986;109:905-7.

10. LABEFER HN., SULKERS EJ, CHAPMAN TE and SAUER PJ.J, Glucose Production and Oxydation in Preterm Infants during total parenteral nutrition, Pediatr Res 1990;28:153-157.

11. SUNEHAG A, EWALD U, LARSSON A, GUSTAFSSON J, Glucose production rate in extremely immature neonates (<28 weeks) studied by use of deutered glucose, Pediatr Res 1993;33:97-100.

12. MICHELI JL, TOUNIAN P, JUNOD S, TOLSA JF, Aspect métabolique des soins intensifs en néonatologie, Arch Pédiatr 1994;1:225-229.

13. RIVERA A Jr, BELL EF, BIER DM, Effect of intravenous amino acid on protein metabolism of preterm infants during the first three days of life, Pediatr Res 1993;33:106-11

14. GOLDMAN SL, HIRATA T, Attenuated response to insukin in very low birthweight infants, Pediatr Res 1980;14:50-3

15. PIERRE G, FESSARD Cl, BROSSARD V, JEANNOT E, HERVE C, Désordres phosphocalciques chez le nouveau né de moins de 1500g., Ann Pédiatr 1986; 33:471-9.

16. BERARDI JC, La prématurité de décision médicale, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992;21:943-46

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 12 - 19 Janvier 1995