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GROUPE 1: Praticiens n'ayant pas recensé de lésion maligne dans cette enquête. GROUPE 2: Praticiens ayant recueilli les 78 tumeurs malignes u L'erreur n'était pas toujours une sous estimation.L'évaluation pré ou per opératoire faisait apparaître les éléments
suivants :
1 fois sur 5 l'évaluation ne permettait pas de suspecter le diagnostic mais dans les autres cas l'évaluation aurait du faire reconsidérer le geste coelioscopique, surtout dans 30% des cas où l'ensemble de l'évaluation était fortement péjorative. Cela incline à penser que les précautions édictées par les promoteurs de la méthode ne sont pas scrupuleusement observées, dans un contexte de banalisation du traitement endoscopique de la pathologie ovarienne. u Le traitement endoscopique était non seulement insuffisant mais surtout
potentiellement dangereux.
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Traitement | BL | K | Total | % |
Ponction isolée | 12 | 6 | 18 | 23,08% |
KIP | 19 | 1 | 20 | 25,64% |
KTP | 16 | 4 | 20 | 25,64% |
AIP | 5 | 1 | 6 | 7,69% |
OIP | 3 | 2 | 5 | 6,41% |
OTP | 5 | 4 | 9 | 11,54% |
TOTAL | 60 | 18 | 78 |
Traitement coelioscopique du kyste ovarien. KIP:
kystectomie intrapéritonéale. KTP: kystectomie transpariétale. OIP: ovariectomie
intrapéritonéale. OTP: ovariectomie transpariétale. AIP: annexectomie
intrapéritonéale.
Ces gestes sont totalement inadaptés à la gestion de pathologie néoplasique, d'autant que les précautions actuellement conseillées (ensachage, extraction protégée des pièces) n'étaient, pour la plupart, pas pratiqués par les opérateurs au moment des interventions.
Enfin et probablement plus grave en terme de conséquence oncologique, seulement 25 patientes ont été opérées dans un délai d'un mois. Ces constatations rejoignent celle de Maiman qui observait une moyenne de durée de réintervention de 36 jours.
La durée moyenne du suivi est de 14,6 mois pour 66 femmes régulièrement suivies. 56,1% d'entre elles ont un suivi inférieure ou égal à un an. 3 sont décédées dont 2 à cause de la tumeur. 59 patientes, soit 75,6% sont vivantes, suivies, et indemnes de complications.
Au total, la banalisation de la coeliochirurgie ovarienne expose au risque de traitement incorrect et surtout à celui de l'ensemencement péritonéal ou pariétal.
Certains protocoles de recherche se proposent d'évaluer l'intérêt de la coelioscopie dans le traitement des cancers ovariens.
Le suivi à long terme est une condition fondamentale en oncologie et ces indications ne sont pas encore validées et surtout ne doivent pas conduire à une extrapolation abusive en pratique quotidienne.
Les cures d'incontinence sont actuellement proposées par coelioscopie ou retzius copie.
L'intérêt majeur de ces techniques est la réduction de la durée d'hospitalisation.
Le prix à payer est celui d'une courbe d'apprentissage avec essentiellement des plaies de vessie et la modification de techniques, voire d'indications évaluées comme efficaces par d'autres voies.
En fait, l'efficacité de ces techniques ne peut se juger sur des résultats immédiats même évalués au plan urodynamique : l'enjeu est une amélioration à long terme des résultats obtenus par les techniques classiques, à un moindre coût. Cela suppose là aussi un suivi suffisamment prolongé des patientes.
Les techniques d'hystéroscopie opératoires sont moins nombreuses que celles développées par coelioscopie.
Les premières indications étaient très restrictives: pathologie strictement endocavitaire polype, fibrome pédiculé, puis les indications se sont étendues avec notamment la résection de fibromes intramuraux et l'endométrectomie.
Le but final est la limitation des processus chirurgicaux plus agressifs mais au prix de plusieurs risques :
La résection de fibromes non strictement intracavitaires
suppose une évaluation précise de la topographie et du volume des fibromes.
La procédure est plus difficile que celle utilisée pour le traitement des lésions strictement intracavitaires et comporte le risque d'allongement de la durée opératoire et d'augmentation de l'incidence des complications: dans notre expérience, le traitement de fibromes de stade 1 ou 2 représente seulement 17% des hystéroscopies opératoires des myomes avec 27,2% de chirurgie itérative (contre 14,9%) et surtout 4,5% de complications plus sévères que les 3,1% des myomes de stade 0 qui étaient elles survenues en début de pratique.
Actuellement, la résection de fibromes non intracavitaires ne peut donc se proposer que dans les myomes de diamètre inférieur à 4 cm, éloignés de la séreuse et en ayant éliminé tout autre cause de symptômes (essentiellement hémorragiques), la patiente devant etre prévenue de la possibilité de chirurgie itérative.
Dans ces localisations la règle de limitation de durée opératoire à 60 mn doit être absolument respectée pour prévenir les complications
L'endométrectomie
est venue enrichir l'arsenal thérapeutique hystéroscopique.
Elle suppose une évaluation complète à la fois hystéroscopique et
histologique. les premiers résultats étaient très prometteurs avec plus de 90% de
succès.
AUTEURS | Type d'intervention | NB | BON (NB) | BON % |
GOLDRATH | LASER | 216 | 206 | 95 |
VANCAILLIE | RESECT | 171 | 151 | 88 |
LOFFER | LASER | 109 | 101 | 93 |
HAMOU | RESECT | 96 | 85 | 88 |
GIMPELSON | LASER | 70 | 68 | 97 |
SHIRK | LASER | 48 | 46 | 96 |
BROOKS | RESECT | 19 | 17 | 89 |
BERTRAND | LASER | 22 | 21 | 95 |
DANIEL | LASER | 18 | 14 | 78 |
NEZHAT | LASER-RESECT | 18 | 11 | 60 |
MAC LUCAS | LASER | 10 | 10 | 100 |
LOMANO | LASER | 10 | 8 | 80 |
TOTAL | 807 | 738 | 91 |
Une étude un peu plus détaillée fait apparaître une discrète supériorité du laser, ce qui suppose un investissement plus important
En fait, en observation prospective, le taux d'échec est plus élevé
que dans les autres procédures d'hystéroscopie opératoire.
Dans ces interventions, l'élément chronologique est également déterminant, les résultats de l'endométrectomie se dégradent rapidement en cas d'adénomyose.
Cet élément pronostic est d'autant plus péjoratif que l'utérus est volumineux, la limite d'hystérométrie étant de 10 cm.
L'ablation endométriale ne peut donc être considérée comme le remède miracle de la pathologie utérine
Elle est assez efficace pour la prise en charge de la pathologie "superficielle" de l'endomètre, mais elle pose alors le problème de la surveillance ultérieure de ces patientes, du fait du décalage de deux décennies entre l'age moyen auquel est pratiquée cette intervention et celui du diagnostic de cancer de l'endomètre.
Ce point incitera donc à sélectionner les indications et à continuer
à surveiller ces patientes en sachant que l'endométrectomie n'est que rarement complète
et qu'il faudra éviter si possible les synéchies isthmiques.
HSS | HISTOLOGIE | |||
100% | > 50% | < 50% | 0 | |
< 50 % | 14 % | 40% | 36 % | 10% |
0 | - | 14% | 29% | 57% |
O. ISTRE et coll, The second look appearance of the uterine cavity
after resection of the endometrium, Gynaecological Endoscopy 1993 2, 159-163.
Actuellement, l'adénomyose importante ne constitue pas une bonne indication de l'hystéroscopie opératoire, d'autant que la symptomatologie est souvent mixte, douloureuse et hémorragique et que les associations à d'autres pathologies sont possibles.
Les protocoles de traitement plus profond, ou de résection itérative ou de complément thérapeutique médical ne sont pas encore évalués avec un recul suffisant pour être proposables en routine
conclusion
L'endoscopie est venue introduire un champ d'action très large d'abord en gynécologie puis dans d'autres spécialités chirurgicales. Après une première phase de développement sauvage, et un deuxième temps d'innovation technique, nous entrons dans l'ère de la maturité de de l'évaluation de l'apport de ces techniques.
Plusieurs points doivent être discutés :
Pour cette raison, il serait dangereux d'extrapoler en pratique courante à partir des résultats préliminaires de techniques développées par des structures de recherche.
La première condition d'une technique fiable, destinée à une pathologie fréquente est sa reproductibilité, ce qui n'est pas encore le cas de la totalité des actes d'endoscopie.
La volonté du tout endoscopique, tout de suite, pour tout le monde,
n'est probablement la meilleure promotion de cette technique.
B. BLANC*, L. BOUBLI**
* Hôpital de la conception 13005 Marseille
** Maternité de la Belle de Mai 13003 Marseille