Les vaccins Hexavalents

J. Gaudelus

Service de Pédiatrie - CHU Jean Verdier 93140 Bondy

Les progrès de la vaccinologie permettent de concevoir un grand nombre de vaccins. L'introduction d'un nouveau vaccin dans le calendrier vient compliquer des programmes vaccinaux de plus en plus sophistiqués ainsi que leur mise en œuvre. Il est devenu nécessaire, pour ne pas dire indispensable de combiner des vaccins dans une seule seringue. Le fait d'ajouter un ou plusieurs antigènes à des combinaisons déjà existantes et éprouvées est susceptible de modifier la tolérance, l'immunogénicité voire l'efficacité de cet antigène ou de chacun des autres auxquels il est combiné.
La mise au point de vaccins hexavalents immunisant simultanément contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, l'Haemophilus influenzae b et l'Hépatite B constitue un indéniable progrès qui devrait permettre en particulier d'améliorer la couverture vaccinale vis à vis de l'hépatite B.

Calendrier vaccinal 2001.

Le calendrier vaccinal actuel recommande dès l'âge de 2 mois 3 injections à un mois d'intervalle des vaccins diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et Haemophilus influenzae b (DTCePiHib) suivi d'un rappel à 16-18 mois. Pour la coqueluche, le comité technique des vaccinations et le conseil supérieur d'hygiène publique de France recommandent d'effectuer la primovaccination avec un vaccin dit à germes entiers, le rappel à 16-18 mois pouvant être effectué soit avec un vaccin à germes entiers soit avec un vaccin acellulaire, le rappel à 11-13 ans devant être effectué avec un vaccin acellulaire. Il est cependant possible d'utiliser les vaccins coquelucheux acellulaires pour les 3 premières injections. Le vaccin Hépatite B est recommandé en 3 injections dès l'âge de 2 mois, les 2 premières injections étant effectuées avec un intervalle de 1 ou 2 mois et la 3e injection avec un intervalle de 5 à 12 mois après la 2e injection.

Composition des vaccins hexavalents.

Deux vaccins hexavalents ont une autorisation de mise sur le marché au niveau européen, l'un produit par Aventis Pasteur MSD (AP), l'autre par Glaxo Smith Kline ( GSK).
La composition de ces deux vaccins est rapportée tableau 1. Ils contiennent tous les deux des vaccins coquelucheux acellulaires mais le nombre d'antigènes diffère de l'un à l'autre : deux antigènes, toxine pertussique (PT) et Hemagglutinine Filamenteuse (FHA) pour le vaccin AP. Trois antigènes, la pertactine (PRN) en plus des deux autres pour le vaccin SB.
Ces deux vaccins diffèrent également par la dose d'antigène recombinant d'Hépatite B : 5 µg pour le vaccin AP, 10 µg pour le vaccin SB.

VACCINS HEXAVALENTS

Tableau 1 : Composition des vaccins hexavalents.

Modifications induites par l'utilisation des vaccins hexavalents par rapport aux recommandations.

L'utilisation exclusive des vaccins hexavalents aurait pour conséquence d'effectuer la primovaccination anticoquelucheuse avec un vaccin acellulaire ce qui doit conduire à évaluer la tolérance, l'immunogénicité et l'efficacité d'une telle mesure.
Le fait de mélanger dans la même seringue un vaccin coquelucheux acellulaire et un vaccin anti Haemophilus b induit une diminution de la production des anticorps anti Haemophilus b. Il faut impérativement s'assurer que cette baisse d'immunogénicité ne s'accompagne pas d'une baisse d'efficacité.
Cette baisse d'immunogénicité est retrouvée également pour l'Hépatite B. Celle-ci a-t-elle une incidence sur l'efficacité en particulier à long terme de ce vaccin ? L'utilisation exclusive des vaccins hexavalents conduirait par ailleurs à l'utilisation de 4 doses alors que seulement 3 sont recommandées.

Vaccination anticoquelucheuse

L'utilisation des vaccins hexavalents, ne contenant que des vaccins coquelucheux acellulaires apporte une amélioration de la tolérance de la primovaccination.
Les effets indésirables qu'ils soient locaux (rougeur, induration, douleur) ou généraux (fièvre, irritabilité, somnolence…) du vaccin pentavalent utilisé en primovaccination (Pentacoq®) sont dus en grande partie au vaccin coquelucheux à germes entiers. Les études ayant comparé la tolérance des vaccins coquelucheux à germes entiers à celles des vaccins acellulaires ont montré de façon constante une meilleure tolérance des vaccins coquelucheux acellulaires. Lorsqu'on compare la tolérance du vaccin hexavalent AP à celle de l'administration du vaccin pentavalent AP contenant un vaccin coquelucheux acellulaire (Pentavacâ) et du vaccin Hépatite B en 2 points séparés, on ne trouve aucune différence (1). La tolérance observée avec le vaccin hexavalent GSK et avec l'administration d'un vaccin à 5 valences (diphtérie, tétanos, coquelucheux acellulaire, poliomyélite, hépatite B) associé à l'Haemophilus b en 2 points séparés est tout à fait comparable (2).

• L'immunogénicité des vaccins coquelucheux acellulaires est au moins aussi bonne que celle du vaccin coquelucheux à germes entiers mais il n'y a pas de corrélation nette entre immunogénicité et efficacité en ce qui concerne la coqueluche. Deux essais menés en Suède ont montré que la toxine pertussique (PT) peut exercer à elle seule un certain degré de protection. Un essai suggère que l'hémagglutinine filamenteuse (FHA) est utile, deux essais suggèrent que la pertactine (PRN) augmente l'efficacité de la toxine pertussique et un essai suggère que les agglutinogènes augmentent l'efficacité de ceux qui comportent PT, FHA et PRN.
• L'efficacité protectrice du vaccin coquelucheux français à germes entiers contenu dans le Pentacoqâ est très bonne de l'ordre de 98 % chez les vaccinés à 6 mois à 2 ans, de 94 % chez ceux de 2 à 6 ans et de 95 % entre 6 et 12 ans (3).

Les études menées sur les vaccins acellulaires disponibles en France ont montré une efficacité protectrice après primovaccination par 3 doses (4) :
- pour le vaccin SB : de 84 % (IC 95 % 76-89) à 89 % (IC 95 % 77-95) dans les 12 mois suivant la vaccination et de 78 % (IC 95 % 62-87) 19 à 23 mois après la vaccination.
- pour le vaccin AP : de 85 % (IC 95 % 62-93) à 12 mois.
La comparaison du vaccin à germes entiers français avec un vaccin acellulaire n'est possible qu'à travers l'étude de Simondon (5) et montre que le vaccin à germes entiers a un pouvoir protecteur plus élevé que le vaccin acellulaire : 96 % versus 86 %. D'une façon générale, la comparaison en terme d'efficacité des meilleurs vaccins à germes entiers, c'est à dire ceux dont l'efficacité est supérieure à 90 % aux vaccins acellulaires montre une différence de l'ordre de 5 à 10 %, toujours en faveur des vaccins à germes entiers.
Le travail de Olin et coll (6) a comparé le vaccin à germes entiers utilisé au Royaume-Uni, dont l'efficacité est de l'ordre de 95 % à 3 vaccins acellulaires : vaccins 2 composants PT et FHA de SB, vaccin 3 composants PT, FHA et PRN de Chiron Vaccines et vaccin 5 composants PT, FHA, PRN et fimbriae d'AP-MSD. Cette étude montre que durant la période de suivi (en moyenne 22 mois), après la 3eme dose de vaccin, les vaccins 3 composants et 5 composants ne diffèrent pas significativement du vaccin à germes entiers en ce qui concerne la protection vis à vis des coqueluches typiques (toux spasmodique d'au moins 3 semaines avec culture positive). Le vaccin 3 composants protège mieux que le vaccin 2 composants pour des coqueluches typiques et des infections coquelucheuses à partir de la 1ère dose et entre la 2e et la 3e dose. Enfin le vaccin 3 composants est moins efficace que le vaccin 5 composants et le vaccin à germes entiers contre toutes les formes de coqueluche confirmées par la culture quelles que soient la durée et la sévérité de la toux.
L'utilisation de vaccins coquelucheux acellulaires en primovaccination, possible même si elle n'est pas recommandée par le comité technique des vaccinations en France, risque donc de faire perdre un peu en efficacité.
Il est cependant nécessaire de rappeler que ces vaccins acellulaires sont efficaces comme le montre la surveillance de l'épidémiologie en Suède ou l'incidence de la coqueluche est passée de 150 pour 100 000 en 1994 à 16 pour 100 000 en 1998, les enfants ayant été vaccinés principalement avec le vaccin SB à 3 composants à partir de janvier 1996 et la couverture vaccinale étant de l'ordre de 95 % (7). Peu de données existent concernant la durée de la protection conférée par les vaccins acellulaires. Bien qu'il n'y ait pas de corrélation établie entre le type, la quantité d'anticorps et la protection vis à vis de la maladie, 2 études recentes ont comparé 2 groupes d'enfants âgés de 2,5 à 5 ans, 1 à 3 ans après vaccination (3 doses + 1 rappel) soit par le vaccin acellulaire à 3 composants de SB, soit par le Pentacoqâ à germes entiers d'AP. Elles montrent qu'il y a au moins équivalence en ce qui concerne les taux d'anticorps anti PT, anti FHA et anti PRN. Il en est de même pour ce qui est de l'exploration de l'immunité cellulaire entre les 2 groupes, qu'il s'agisse de la prolifération cellulaire ou de la sécrétion de cytokines.

Vaccination anti Haemophilus b

Il existe une corrélation entre les taux d'anticorps sériques anti PRP (polyribosylribitol phosphate) et la protection vis à vis des infections invasives à Haemophilus b. Les taux d'anticorps de 0,15 µg/ml considéré comme taux protecteur " minimal " et de 1 µg/ml considéré comme taux protecteur " de longue durée " ont été déterminés avec le vaccin anti Haemophilus polysaccharidique, utilisé avant les vaccins conjugués. En effet, l'incidence des infections à Haemophilus b (liée à l'âge) diminue nettement lorsqu'il existe une concentration sérique de 0,15 µg/ml ou plus et l'efficacité du vaccin était corrélée avec l'induction d'un taux d'anticorps de 1 µg/ml ou plus par la vaccination. Les déductions ont donc été qu'un taux d'anticorps de 0,15 µg/ml protège d'une bactériémie et que ce taux était très probable chez les enfants ayant un taux après vaccination supérieur à 1 µg/ml.
La conjugaison du polysaccharide (PRP) avec une protéine permet non seulement d'immuniser le petit nourrisson mais aussi d'augmenter la moyenne des titres d'anticorps à tous les âges et d'induire une mémoire immunitaire.
L'existence de cellules mémoires de type B peut être déduite de l'effet rappel obtenu avec le polysaccharide seul chez les sujets primovaccinés par le vaccin conjugué qui simule mieux l'exposition à la bactérie. Il est donc vraisemblable que l'induction d'anticorps par la vaccination même à des taux faibles (en pratique > 0,15 µg/ml) avec ces vaccins suffise à protéger compte tenu de l'induction d'une mémoire immunitaire.
La combinaison du vaccin anti Haemophilus b avec un vaccin coquelucheux acellulaire provoque une diminution de la production des anticorps anti Haemophilus lorsque cette combinaison est utilisée en primovaccination si on la compare au taux d'anticorps obtenu lorsque le vaccin anti Haemophilus est administré séparément.
Le vaccin hexavalent SB a été comparé à l'administration simultanée en 2 points séparés de DTCaPiHB et Hib. Les moyennes géométriques des titres (MGT) des anticorps anti PRP sont respectivement de 2,62 µg/ml (IC 95 % 2,1-3,2) et de 4,45 µg/ml (IC 95 % 3,6-5,5) dans le groupe combiné et le groupe séparé. Dans le groupe ayant reçu l'hexavalent 99,3 % (IC 95 % 96,2-100) avaient des taux d'anticorps anti PRP = 0,15 µg/ml versus 100 % (IC 95 % 97,4-100) dans le groupe vacciné en 2 injections séparées. Des taux d'anticorps anti PRP = 1 µg/ml sont retrouvés respectivement dans 77,2 % (IC 95 % 69,5-83,8) et 88,6 % (IC 95 % 82,1-93,3) dans les groupes combinés et séparés (2).
Le vaccin hexavalent AP a été comparé à 2 administrations séparées de Pentavacâ et d'HBVax. On compare donc ici 2 formulations comportant toutes les 2 un mélange PRP-T et un vaccin coquelucheux acellulaire. Il n'est donc pas étonnant de ne pas trouver de différence. Signalons toutefois que 68,6 % des sujets ayant reçu l'hexavalent ont des taux = 1 µg/ml après les 3 premières injections comparativement à 85,8 % des sujets ayant reçu Pentavacâ + HBVax. Le pourcentage de sujets ayant un taux = 0,15 g/ml est respectivement de 93,7 % dans le groupe Hexavac et de 99,7 % dans le groupe Pentavacâ + HBVax (1).
Enfin la plupart des études montrent que les combinaisons comportant un mélange de vaccin coquelucheux acellulaire et de vaccin Haemophilus b sont très immunogènes en rappel.
Le fait de combiner un vaccin anticoquelucheux acellulaire et un vaccin conjugué anti Haemophilus b diminue donc l'immunogénicité du vaccin anti Haemophilus avec une diminution de la moyenne géométrique des titres d'anticorps anti PRP et une diminution du pourcentage d'enfants ayant un taux d'anticorps supérieurs à 1 µg/ml après la 3e injection en primovaccination. Le problème est de savoir quelle est la signification clinique de cette diminution d'immunogénicité et si les enfants vaccinés par les combinaisons hexavalentes sont aussi bien protégés contre les infections invasives à Haemophilus b qu'avec les vaccins dont nous disposions antérieurement.
L'existence d'une mémoire immunitaire dont témoigne non seulement l'augmentation importante et rapide du taux des anticorps lors du rappel, mais aussi l'avidité des anticorps est un phénomène important dans la durée de la protection. L'Allemagne vaccine depuis maintenant plus de 2 ans avec des vaccins pentavalent comportant un vaccin coquelucheux acellulaire (avant tout le vaccin Infanrix Polio Hib de SB) et surveille activement les infections invasives à Haemophilus influenzae b. Avec le recul dont on dispose ces vaccins ont une efficacité de 98,8 % (IC 95 % ; 98,2 ; 99,3) lorsque les 3 premières doses ont été administrées dans la première année (8).

Vaccination contre l'Hépatite B.

Il est en règle admis que les sujets qui ont un taux d'anticorps supérieur à 10 mUI/ml après vaccination sont protégés au moins d'une hépatite à expression clinique et d'une infection chronique et il semble que la durée pendant laquelle le taux d'anticorps reste supérieur à 10 mUI/ml soit proportionnelle au pic d'anticorps obtenu après 3 injections. Les nourrissons s'immunisent particulièrement bien et il n'est pas rare de voir des anticorps très élevés après 3 injections. L'efficacité du vaccin anti Hépatite B a été montrée dans de très nombreux essais cliniques. La protection est voisine de 100 % chez les sujets ayant un taux d'anticorps supérieur à 10 mUI/ml après vaccination.
La diminution du taux d'anticorps sériques au-dessous du seuil considéré comme seuil de protection ne signifie pas absence de protection. L'existence d'une mémoire immunologique permet en cas d'infection une réponse anamnestique protectrice, favorisée par la relativement longue durée d'incubation de la maladie.
Plusieurs arguments démontrent l'existence de cette mémoire immunologique.
- des arguments biologiques : rapide augmentation des anticorps à la suite de l'administration d'une dose de rappel 5 à 12 ans après la primovaccination y compris chez des sujets très peu exposés à des rappels naturels par exposition au virus. Tests in vitro : que les sujets présentent ou non des anticorps résiduels plusieurs années après la vaccination, on observe une similitude des réponses à des tests de stimulation des lymphocytes B mémoires.
- des arguments épidémiologiques : ces données ont été obtenues dans le cadre des études de suivi de cohortes de sujets à haut risque, portant sur des périodes allant jusqu'à 12 ou 15 ans. Ces études ont montré, chez les sujets immunologiquement compétents ayant répondu à la primovaccination que malgré des contacts fréquents avec le virus de l'Hépatite B, attestés biologiquement, et malgré des proportions de sujets ayant des taux d'anticorps inférieurs à 10 mUI/ml allant jusqu'à 50 % dans certaines études, l'absence quasi totale d'infections aiguës symptomatiques et d'infections chroniques. Ce sont ces données qui ont permis la suppression des rappels chez les sujets immunologiquement compétents (9).
On peut raisonnablement conclure de ces études que les sujets ayant un taux d'anticorps supérieur à 10 mUI/ml après vaccination ont une protection de longue durée. Des travaux récents suggèrent que l'importance de la mémoire immunitaire et par conséquent la qualité de la réponse immune secondaire pourrait être corrélée à la réponse en anticorps induite par la primovaccination. La dose d'antigène ainsi que sa structure sont des éléments importants déterminant la réponse anticorps et le développement de la mémoire immuntaire (10).
L'immunogénicité de la valence hépatite B lorsqu'elle est incluse dans les vaccins hexavalents a donné lieu aux résultats suivant :
- L'immunogénicité de l'Hexavalent AP (Hexavacâ) vis à vis de l'hépatite B a été comparée à celle de l'administration séparée Pentavacâ + HBVaxâ , la quantité d'antigène recombinant étant de 5 µg. Trois doses étant administrées respectivement à 2, 4 et 6 mois ce qui est décalé par rapport à notre calendrier vaccinal. Un mois après la 3e dose on note une diminution de la moyenne géométrique des titres d'anticorps vis à vis de l'hépatite B dans le groupe combiné par rapport au groupe ayant reçu 2 injections séparées respectivement 434 (IC 95 % 362-520) et 983 (IC 95 % 871-1109). Le pourcentage d'enfants ayant un taux d'anticorps supérieur ou égal à 10 mUI/ml n'apparaît pas significativement différent : 96,6 % dans le groupe combiné et 100 % dans le groupe ayant reçu séparément le vaccin anti hépatite B.
- L'immunogénicité du vaccin hexavalent SB (Infanrix hexaâ) est comparée dans l'étude de Schmitt (2) à l'administration séparée de DTCaPiHB et Hib. Le vaccin est administré à 2, 3 et 4 mois. La quantité d'antigène recombinant est de 10 µg. La moyenne géométrique des titres d'anticorps anti hépatite B est un peu plus basse dans le groupe combiné : 393 (IC 95 % 316-489) que dans le groupe à administration séparée : 524,9 (IC 95 % 424-650). Le pourcentage d'enfants ayant un taux d'anticorps supérieur ou égal à 10 mUI/ml est de 98,6 % dans les 2 groupes.
Il faut noter que les 2 études publiées sur l'immunogénicité des vaccins hexavalents en ce qui concerne le vaccin hépatite B ne correspondent pas au calendrier vaccinal français puisque les recommandations sont actuellement de 3 doses correspondant au schéma 0, 1, 5 à 12 mois ou 0, 2, 5 à 12 mois et ne comportent que 3 injections.

Conclusion

Les vaccins hexavalents réalisent une sorte de compromis entre
- des avantages certains :
réduction du nombre d'injections (de 9 à 6 avant l'âge de 2 ans), simplification du calendrier vaccinal, meilleure tolérance du fait de l'utilisation en primovaccination des vaccins coquelucheux acellulaires. La diminution du nombre d'injections devrait favoriser la vaccination contre le pneumocoque par un vaccin polysaccharidique conjugué et son intégration dans le calendrier vaccinal dès l'âge de 2 mois.
- des inconvénients potentiels impliquant une surveillance épidémiologique :
moindre immunogénicité pour les vaccins anti haemophilus b et anti hépatite B mais avec de solides arguments pour penser qu'elle sera sans conséquence clinique, diminution d'efficacité possible de 5 à 10 % en ce qui concerne la protection vis à vis de la coqueluche.
Ils devraient permettre d'augmenter la couverture vaccinale vis à vis de l'hépatite B. Substituer simplement les hexavalents aux pentavalents aurait pour conséquence de faire 4 injections de vaccin hépatite B alors que l'on sait aujourd'hui que 3 injections suffisent pour protéger. Une vaccination comportant 2 injections d'hexavalent à 2 et 3 mois et un pentavalent à 4 mois ou encore 2 injections d'hexavalent à 2 et 4 mois et un pentavalent à 3 mois avec dans ces 2 cas un rappel avec l'hexavalent paraît donc plus souhaitable même si elle peut sembler plus complexe. En dépit de ces interrogations sur ces modalités d'administration, le vaccin hexavalent, en donnant la possibilité d'administrer 6 valences vaccinales en une seule injection constitue un remarquable progrès.

Liste des abréviations utilisées

D vaccin antidiphtérique
T vaccin antitétanique
C vaccin anticoquelucheux
Ce vaccin anticoquelucheux à germes entiers
Ca vaccin anticoquelucheux acellulaire
P vaccin antipoliomyélitique
Pi vaccin antipoliomyélitique injectable (inactivé)
Hib vaccin anti Haemophilus influenzae b
PRP Polyribosylribitolphosphate
PRP-T Polyribosylribitolphospate conjugué à l'anatoxine
tétanique modifiée
HB vaccin anti hépatite B
DTCPi Hib signifie que les différents antigènes sont combinés
dans la même seringue.
DTCPi + Hib signifie que les 4 premiers antigènes sont combinés dans la même seringue et que le vaccin Hib est fait en une 2e injection séparée.
MGT moyenne géométrique des titres

Mots Clés : Vaccination Vaccins hexavalents Nourrissons.

Références

1 - MALLET E., FABRE P., PINES E. et al. Immunogenicity and safety of a new liquid hexavalent combined vaccine compared with separate administration of reference licensed vaccines in infants. Pediatr Infect Dis J 2000, 19, 1119-27.
2 - SCHMITT H.J., KNUF M., ORTIZ E. et al. Primary vaccination of infants with diphteria - tetanus - acellular pertussis - hepatitis B virus - inactivated polio virus and Haemophilus influenzae type b vaccines given as either separate or mixed injections. J Pediatr 2000, 137, 304-12.
3 - BARON S, GRIMPREL E., DAURAT G. et al. Estimation épidémiologique de l'efficacité de la vaccination anticoquelucheuse au cours d'épidémies en collectivité. Arch Pediatr 1997, 4, 744-750.
4 - GAUDELUS J., GUISO N., REINERT P. Les vaccins anticoquelucheux : composition, tolérance, immunogénicité et efficacité. Justifications du calendrier vaccinal en France. Med Mal Infect 2001 ; 31 suppl 1 : 86-97.
5 - SIMONDON F., PREZIOSI M.P., YAM A. et al. A randomized double blind clinical trial comparing a 2 component acellular pertussis vaccine to a whole cell vaccine in Senegal Vaccine 1997, 15, 1606-1612.
6 - OLIN P., RASMUSSEN F., GUSTAFSSON L., HALLANDER H.O., HEIJBEL H. Randomised controlled trial of two component, three component, and five component acellular pertussis vaccine. Ad Hoc group for the study of pertussis vaccine. Lancet, 1997, 350, 1569-1577.
7 - OLIN P. Marked decline in pertussis followed reintroduction of pertussis vaccination in Sweden. Eurosurveillance 1999, 4, 128-129.
8 - SCHMITT H-J., VONKRIES R., HASSENPFLUG B., et al. Haemophilus influenzae type b disease : impact and effectiveness of diphteria - tetanus toxoids-acellular pertussis (-inactivated poliovirus)/H. influenzae type b combination vaccines. Pediatr Infect Dis J. 2001, 20, 767-74.
9 - European consensus group on hepatitis B immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity ? Lancet, 2000, 355, 561-565.
10 - BANATVALA J., VAN DAMME P., OEHEN S. Lifelong protection against hepatitis B : the role of vaccine immunogenicity in immune memory. Vaccine 2001, 19, 877-885.

Résumé

La mise au point de vaccins hexavalents immunisant simultanément contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, l'Haemophilus influenzae b et l'Hépatite B constitue un progrès certain qui devrait permettre d'améliorer la couverture vaccinale vis à vis de l'hépatite B. Ces vaccins ne contiennent que des vaccins coquelucheux acellulaires. Leur utilisation en primovaccination améliore la tolérance mais est peut être à l'origine d'une perte d'efficacité de l'ordre de 5 à 10 %.
Le fait de mélanger un vaccin coquelucheux acellulaire avec un vaccin conjugué anti Haemophilus b diminue l'immunogénicité de ce dernier mais ceci ne semble pas avoir de conséquences cliniques.
L'adjonction aux vaccins pentavalents du vaccin recombinant hépatite B diminue également l'immunogénicité du vaccin Hépatite B mais du fait de l'induction d'une mémoire immunitaire une protection très prolongée est vraisemblable près 3 injections.

Encadré

· Les vaccins hexavalents permettent d'immuniser simultanément contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, l'Haemophilus influenzae b et l'Hépatite B.
· Seuls des vaccins coquelucheux acellulaires sont contenus dans les vaccins hexavalents.
Le vaccin SB comporte 3 antigènes : TP, FHA, PRN (Infanrix Hexa ®)
Le vaccin AP comporte 2 antigènes : PT, FHA. (Hexavac ® )
Utilisés en primovaccination, ces vaccins coquelucheux acellulaires améliorent la tolérance. Il est possible qu'ils diminuent l'efficacité de 5 à 10 %.
· Le mélange des vaccins coquelucheux acellulaires avec les vaccins conjugués anti Haemophilus b diminue l'immunogénicité du vaccin anti Haemophilus, mais l'induction d'une mémoire immunitaire et son caractère fonctionnel font que cette moindre immunogénicité semble sans conséquence clinique.
· L'adjonction du vaccin recombinant Hépatite B aux vaccins pentavalents diminue l'immunogénicité du vaccin Hépatite B. Des études de suivi de cohorte permettent d'affirmer que la protection vis à vis d'une infection symptomatique et vis à vis d'un passage à la chronicité existe chez les vaccinés immunocompétents même lorsque les anticorps sont à moins de 10 mUI/ml. Ceci est dû à l'induction d'une mémoire immunitaire dont il est vraisemblable qu'elle dure à vie.
· Dans la mesure ou 3 injections suffisent à protéger pour l'Hépatite B, le calendrier vaccinal devra être modifié avec des schémas du type : 2 injections d'hexavalent à 2 et 3 mois et un pentavalent à 4 mois ou encore 2 injections d'hexavalent à 2 et 4 mois et un pentavalent à 3 mois avec dans les 2 schémas un rappel avec l'hexavalent.