Réflexion sur les recommandations en pédiatrie

Dr J.J. RIVES

INTRODUCTION

L'exercice de la médecine suppose une formation initiale conduisant à une qualification. Une fois le diplôme obtenu plus rien ne s'oppose à l'exercice de toute une carrière de médecin - même sans contact avec le patient.
Avant d'être une exigence du Code de Déontologie (1), l'actualisation de connaissances est une exigence personnelle.
Mais il s'agit exclusivement de compétences de nature scientifique. La pratique, notion différente, de la médecine, introduit, particulièrement dans le secteur ambulatoire, une relation soignant-soigné qui fait intervenir la relation personnelle et des éléments humains et sociaux qui peuvent influencer la démarche scientifique. (famille, école, travail, loisirs, etc.…)
Il existe donc une situation où alors que les bases scientifiques du raisonnement médical apparaissent bien établies tout un chacun peut constater des comportements médicaux variés, quelquefois contradictoires, voire saugrenus.
Devant ces faits différents organisateurs, dans différents pays, ont élaboré des recommandations dans des domaines apparemment bien établis, pouvant être acceptées par une importante majorité d'entre nous, répondant à une démarche communément admise comme conforme aux données les plus récentes de la science, et conduisant à la meilleure qualité possible dans la plus parfaite économie de moyens.
Pour élaborer ainsi une recommandation, il faut analyser la situation de départ, c'est l'évaluation de la pratique, puis réunir un comité d'experts, venant des divers modes d'exercice, chargé d'élaborer ce qu'il est convenu d'appeler un " consensus. Celui-ci devra ensuite être diffusé à l'ensemble des professionnels concernés, qui jugeront en leur âme et conscience. Enfin, il faut à échéances régulières vérifier si la diffusion d'une recommandation a effectivement eu l'effet escompté sur les pratiques et analyser les résultats pour remettre l'ouvrage sur le métier et…. tout recommencer.

Cette démarche est de fait dérivée du productivisme entreprenieurial, essentiellement d'inspiration anglo-saxonne. Si on l'accepte il faut convenir que chacune de ses étapes doit être régulière.
Que penseriez-vous d'une conférence de Consensus par exemple sur la rhinopharyngite du nourrisson, composée exclusivement d'hospitalo-universitaires, dictant une conduite à tenir inapplicable à des libéraux stupéfaits, menacés de sanctions financières édictées par un organisme d'Assurance agissant sans contrôle, pour économiser une boite d'Octofène® qui n'aurait pas un SMR suffisant, bien que remboursé à 35% ?

Plus sérieusement, le patient du début du 3° millénaire a changé sa relation au médecin. Le pédiatre est en première ligne pour savoir que depuis longtemps déjà les parents vont chercher sur Internet une information qu'ils pensent " sérieuse ". Ils veulent participer à la décision médicale.

Pendant ce temps notre administration a tenté d'imposer sa vue personnelle : l'évaluation des pratiques permettant de repérer des comportements déviants, le contrôle autorise la sanction. Pour dorer la pilule on a orienté la FMC médicale en fixant des thèmes précis et en la finançant pour l'intégrer dans la démarche d'évaluation.

Quoi qu'il en soit nous avons vu, avec retard sur ce que nous connaissions sous le nom d'Evidence Based Médicine (E.B.M.), apparaître des " référentiels ", qui ont même déjà des synonymes : Conférence de Consensus, RMO (2), BPC, RPC…. Et qui sont censés être basés sur des faits démontrés, sans équivoque.

L'E.B.M. comporte donc le risque de se limiter aux éléments quantifiables et irréfutables finalement assez éloignés des sciences du vivant.
Rapidement on glisse de la preuve irréfutable à un " niveau de preuve satisfaisant " (3) puis à un " travail rigoureux " ce qui traduit bien que, même en 2001, la médecine reste un art et pas uniquement une technique basée sur la science.

Les R.C.P et les Pédiatres

CONCLUSION.

Les recommandations dites de bonne pratique clinique devraient être un élément essentiel de la décision médicale. Tout médecin confronté à un cas inhabituel recherche l'expérience de ses confrères, soit par des recherches bibliographiques (de plus en plus par Internet), soit en interrogeant des collègues faisant autorité, recherchant ainsi la conduite à tenir la plus pertinente.
Que l'Administration, nos Tutelles, organisent un système offrant la meilleure accessibilité des sources de référence en utilisant les capacités techniques offertes par le développement de l'informatique, des bases de données et d'Internet, eut été un vrai service rendu aux médecins et aux malades. Cela aurait même eu un certain panache !
Par contre que l'on utilise des arguments négatifs, culpabilisants pour les praticiens, comme le fait la CNAM par exemple, pour justifier une politique faite de contraintes, utilisant l'évaluation à des fins pseudo-économiques, conduisant à des menaces de sanctions jusqu'aux plus graves comme l'interdiction d'exercer, constitue un abus de confiance. D'autant que dans le même temps nos gestionnaires persistent à rembourser des pratiques non évaluées, et honorent certains praticiens en créant une spécialité non reconnue : les médecins à exercice particulier.
L'expérience démontre que toute action élaborée sans tenir compte de son acceptation par ceux qui sont chargés de l'appliquer est vouée à l'échec. Je souhaite simplement que, le plus rapidement possible, le bon sens reprenne le dessus. Je rêve seulement que notre Société Savante, la Société Française de Pédiatrie, qui aurait là un rôle éminent à jouer, instaure des commissions d'élaboration de références pédiatriques en impliquant les pédiatres des différents modes d'exercice et publie ses référentiels par les moyens modernes d communication, par exemple son site Internet, et que chaque pédiatre, en son âme et conscience puisse les utiliser sans arrière pensée.

BIBLIOGRAPHIE

1- SAURY R. La conférence de consensus : valeur médico-juridique. Bulletin de l'Ordre des Médecins, Mai 1994
2- PAOLAGGI J.B., COSTE J. Le raisonnement médical, de la science à la pratique clinique. pp 230-233 ; 2001 ESTEM Ed.
3- DURIEUX P. & Coll. Mise en œuvre des recommandations médicales : revue systématique des revues systématiques. Gastroenterol. Clin. Biol. 2000; 24:1018-1025
4- CHALUMEAU M. & Coll. Connaissance et application par des pédiatres de ville de la conférence de consensus sur le rhinopharyngites aiguës de l'enfant. Arch. Pédiatr. 2000 ; 7 : 481-8
5- MARTINOT A. & Coll. Evaluation du traitement ambulatoire des diarrhées aiguës du nourrisson. Arch. Pédiatr. 1997 ;4 : 832-838