Chapitre 12 - Anesthésiologie analgésie en milieu obstétrical
LA CESARIENNE POUR SOUFFRANCE FOETALE AIGUE NE DOIT PAS TOUJOURS ETRE
EFFECTUEE SOUS ANESTHESIE GENERALE
J. HAMZA, P. SACQUIN ET L. SIMON*
Département d'anesthésie-réanimation, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul,
74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris.
Le diagnostic de souffrance foetale aiguë est souvent imprécis et peu spécifique
aboutissant fréquemment à l'extraction en urgence d'un nouveau-né en bonne santé.
Cette extraction foetale nécessite donc une anesthésie en urgence qui était
classiquement une anesthésie générale en raison de sa rapidité de mise en oeuvre. En
fait, les risques essentiellement maternels (Mendelson, intubation difficile) mais aussi
néonatals (dépression néonatale nécessitant une réanimation) de ce mode d'anesthésie
doivent conduire à reconsidérer cette attitude. Nous allons montrer dans ce texte que la
rachianesthésie et l'extension d'une analgésie péridurale en place représentent
actuellement souvent la meilleure alternative diminuant le risque maternel et n'augmentant
pas le risque de dépression foetale.
A. LA PREVENTION DES RISQUES DE L'AG EST DIFFICILE
L'enquête triennale britannique [7] nous rappelle en effet que l'AG est l'une des
causes majeures de mortalité maternelle, particulièrement au cours de la césarienne en
urgence puisque la mortalité liée à l'anesthésie y est 6 fois plus importante qu'au
cours d'une césarienne programmée [6]. En outre, cette enquête nous montre que c'est
dans la grande majorité des cas le syndrome de Mendelson et les difficultés d'intubation
qui sont en cause.
1. La prévention du syndrome de Mendelson est difficile en urgence
Le syndrome de Mendelson est la deuxième cause de mortalité associée à
l'anesthésie générale pour césarienne rapportée dans l'enquête confidentielle
anglaise de 1982 à 1984 [7]. Bien que la prévention en soit théoriquement facile, elle
n'est pas toujours efficace, ainsi qu'en témoigne la persistance de plusieurs cas dans
l'un des derniers rapports triennaux britanniques sur la mortalité maternelle [8].
La cimétidine et la ranitidine sont peu maniables en situation d'urgence puisque leur
délai d'action pour l'inhibition de la production acide gastrique est d'au moins une
heure. Certes, l'utilisation de citrate 0,3 molaire à la dose de 30 ml per os juste avant
l'induction de l'anesthésie est rapidement efficace [10], mais sa durée d'action est
variable et ne protège donc pas du risque de Mendelson lors du réveil anesthésique,
responsable de 3 décès maternels dans l'enquête triennale anglaise de 1982-1984 [7].
Le deuxième volet de cette prévention est représenté par l'utilisation
systématique de la manoeuvre de Sellick débutée dès la perte de conscience et
maintenue jusqu'à ce que la sonde d'intubation trachéale soit en place ballonnet
gonflé. Celle-ci nécessite donc un aide expérimenté, rarement présent dans de
nombreuses structures de soin dans les circonstances souvent nocturnes de la césarienne
en urgence.
Le troisième point important serait de vidanger l'estomac par la mise en place d'une
sonde gastrique avant l'extubation de la patiente. Rappelons en effet que parmi les cinq
morts survenues au réveil dans le rapport sur la mortalité maternelle, trois étaient
dues à un Mendelson survenu après l'extubation.
2. La prévention du risque d'intubation difficile n'est pas simple
Le risque d'intubation difficile est majoré en obstétrique par rapport à la
situation chirurgicale classique. Il est en effet de 1 intubation difficile sur 300
anesthésies générales en obstétrique [29] contre seulement 1 sur 2 000 chez le patient
chirurgical. Sa prévention pose plusieurs problèmes :
a) Le dépistage pré-anesthésique des difficultés d'intubation
Il n'est pas toujours facile en obstétrique : d'une part, les patientes ne sont
pas toutes vues en consultation d'anesthésie, d'autre part les circonstances mêmes de la
césarienne en urgence empêchent une évaluation complète et précise des potentielles
difficultés d'intubation. En outre, même lorsque la difficulté d'intubation est
anticipée en circonstance d'urgence, le délai court dont on dispose (souffrance foetale
aiguë) ne permet pas, comme c'est le cas en chirurgie réglée, d'envisager des solutions
alternatives et/ou des techniques d'intubation qui nécessitent du temps (intubation sous
fibroscope). La solution la plus rationnelle semble donc être l'évaluation systématique
du risque d'intubation difficile chez toutes les patientes obstétricales en fin de
grossesse de façon à repérer les patientes potentiellement difficiles à intuber et à
définir la stratégie de prise en charge de la patiente si une césarienne urgente
devenait nécessaire en cours de travail.
Une étude récente [28] confirme l'intérêt de cette démarche d'évaluation des
difficultés d'intubation : les signes évoquant une difficulté potentielle
d'intubation ont été systématiquement recherchés chez 1 500 patientes obstétricales
devant subir une césarienne sous anesthésie générale (parfois en urgence) et
corrélés aux difficultés d'intubation observées lors de la laryngoscopie. Cette étude
révèle que l'existence d'un Mallampati stade 4 multiplie par 11 et que le
rétrognathisme multiplie par 5 le risque d'intubation difficile ; lorsque ces 2
signes sont présents, le risque est multiplié par 55 par rapport à une patiente
Mallampati stade 1 ! Il est donc clair que l'évaluation systématique " à
froid " de ces facteurs de risque permet une meilleure prévention de ce problème.
Cependant, celle-ci se heurte à la pénurie de médecins anesthésistes.
b) Les difficultés d'intubation ne sont pas toujours prévisibles
Même lorsqu'une stratégie claire de prise en charge de l'intubation difficile a été
mise au point, certaines des précautions nécessaires posent problème en urgence :
1. La nécessité d'une pré-oxygénation suffisante de la patiente avant l'induction.
En effet, la consommation d'oxygène étant accrue chez la femme enceinte, la survenue de
l'hypoxémie est particulièrement précoce lors des essais infructueux d'intubation. Or,
l'urgence ne permet pas une préoxygénation optimale de 3 minutes et oblige à se
contenter de 4 inspirations profondes à la capacité vitale d'oxygène pur qui permettent
certes d'obtenir une PaO2 maternelle supérieure à 300 mm Hg en quelques secondes mais de
façon moins durable qu'après une préoxygénation normale.
2. L'anesthésie doit être suffisante lorsqu'une difficulté sérieuse d'intubation
est prévisible et ceci peut être en contradiction avec l'utilisation en obstétrique de
doses volontairement faibles de thiopental afin de diminuer la dépression néonatale.
3. L'échec d'intubation reste toujours possible même avec l'anesthésiste le plus
expérimenté. L'impossibilité de ventiler est un risque permanent liée à la majoration
rapide de l'oedème des muqueuses pharyngo-laryngées lors de tentatives répétées
d'intubation.
4. L'utilisation du masque laryngé, décrite au cours de l'intubation difficile en
obstétrique (20) a certes permis de ventiler et d'oxygéner correctement une patiente
qu'il était impossible de ventiler mais elle ne met pas à l'abri du risque de Mendelson.
3. Les risques foetaux de l'AG ne sont pas tous évitables
a) Les conditions de ventilation maternelle doivent être très bien ajustées
Il est nécessaire de maintenir une ventilation normocapnique. En effet l'hypercapnie
élève les résistances vasculaires utérines et diminue le débit utéro-placentaire
(DUP) [32]. L'hypocapnie entraîne une hypoxie foetale avec acidose par diminution du DUP
et du transfert de l'oxygène [19]. Etant donné que la paCO2 normale pendant la grossesse
est environ de 30 mmHg, il faut en tenir compte pour la surveillance capnographique de la
patiente et l'ajustement de la ventilation.
b) Le choix des agents d'induction et des doses employées est déterminant
Après injection de 4 mg/kg de thiopental, le DUP diminue de 20 à 35 % [17]
essentiellement par augmentation des résistances vasculaires utérines lors de
l'intubation. Des doses supérieures à 5 mg/kg entraînent une dépression néonatale
[18]. Dans les 2 cas, les conséquences néonatales ne peuvent être considérées comme
optimales.
Bien que la kétamine augmente la pression artérielle maternelle du fait de ses
propriétés sympathomimétiques, le DUP reste stable. A la dose de 1 mg/kg, les effets
neurocomportementaux néonataux sont moins marqués qu'avec le thiopental [14]. Cependant,
les effets psychodysleptiques de la kétamine peuvent être gênants au réveil, en
particulier dans le climat d'angoisse maternelle que peut engendrer la césarienne en
urgence.
L'absence d'AMM du propofol en obstétrique et l'absence d'étude publiée en situation
d'acidose foetale ne permettent pas de recommander ce produit en cas de SFA.
c) Le délai entre l'induction et l'extraction de l'enfant
Le délai induction-extraction (I-E) n'est corrélé à une dépression néonatale que
lors de l'anesthésie générale [3]. Plus le délai s'allonge, plus le pourcentage de
nouveau-nés avec un score d'Apgar anormal à la naissance augmente. Dans le cadre de la
SFA, cet élément doit être pris en considération lorsque l'on prévoit une extraction
foetale longue et difficile (utérus multicicatriciel par exemple). Dans ce cas, l'AG
représente un désavantage pour l'enfant.
d) L'utilisation d'agents halogénés pour l'entretien
L'utilisation de FiO2 élevée, justifiée dans le cadre de la césarienne, oblige à
employer les agents halogénés à plus forte concentration pour éviter les réveils
peropératoires. Cet objectif peut parfois être contradictoire avec celui de ne pas
utiliser les halogénés à forte concentration (> 1 MAC ) pour éviter la dépression
néonatale.
e) L'accueil du nouveau-né
En pratique, la difficulté de prévoir avec précision la durée d'exposition du
foetus aux agents anesthésiques impose pour toute anesthésie générale en obstétrique,
d'avoir prévu la possibilité d'une réanimation du nouveau-né et de s'y être
préparé. Le nouveau-né peut en effet être handicapé par une sédation excessive et/ou
l'altération des mécanismes hémodynamiques d'adaptation à l'hypoxie. Le point
fondamental de cette réanimation néonatale est dominé par la prise en charge rapide de
la ventilation et de l'oxygénation du nouveau-né, ce qui est difficile lorsqu'il n'y a
pas de pédiatre sur place. C'est alors parfois l'anesthésiste qui est en charge de cette
réanimation, ce qui pose le problème de la surveillance maternelle concomitante.
B. LA PREVENTION DES RISQUES DE L'ALR EST PLUS FACILE
Le choix entre les différentes techniques d'anesthésie loco-régionale
(rachianesthésie, péridurale ou même péri-rachi séquentielle) est guidé par les
risques de chacune d'entre elles, ainsi que par les indications et les contre-indications
liées aux circonstances.
1. Prévention des risques maternels
Entre 1967 et 1987, 234 décès liés à l'anesthésie ont été rapportés dont
seulement 7 uniquement dus à une anesthésie loco-régionale [8]. Dans ces 7 cas, le
décès a résulté soit d'un effet toxique direct des anesthésiques locaux, soit du
retentissement de celle-ci sur l'hémodynamique maternelle.
a) L'hypotension artérielle
C'est le principal risque maternel de l'anesthésie loco-régionale. Le syndrome de
compression aorto-cave par l'utérus gravide est aggravé par le bloc sympathique mais il
est facile de le prévenir par la mise en DLG. On peut de plus noter que l'hypotension est
moindre chez la parturiente en cours de travail que lors d'une césarienne programmée
[4]. La rachianesthésie entraîne une hypotension artérielle plus fréquente et plus
sévère que l'anesthésie péridurale [27] en raison de sa rapidité d'installation,
caractéristique recherchée dans le cadre de la césarienne en urgence. En fait, la
gravité maternelle de l'hypotension repose essentiellement sur la négligence de facteurs
pathologiques antérieurs non détectés dans l'urgence, mais qui demeurent des
contre-indications à l'ALR. L'hypovolémie non compensée dans le cadre d'une toxémie
gravidique ou d'une hémorragie massive en constitue un premier exemple ; mais aussi
les cardiopathies non équilibrées. L'enquête triennale britannique la plus récente
indique que parmi les 8 décès survenus au cours d'une anesthésie, le seul décès
survenu au cours d'une anesthésie loco-régionale était secondaire à un collapsus
irréversible après une anesthésie péridurale chez une femme porteuse d'une
insuffisance aortique [8]. Une évaluation médicale correcte de la parturiente permet
d'éviter ces pièges liés au terrain.
Pour pallier les inconvénients de la rachianesthésie sur le plan hémodynamique,
certains ont proposé l'emploi d'une "rachi-péri " séquentielle. Celle-ci
combine les avantages de la rachianesthésie à ceux de l'anesthésie péridurale mais au
prix d'une réalisation plus complexe, et donc plus longue à mettre en oeuvre dans le
cadre de l'urgence. L'utilisation d'une dose fixe d'anesthésiques locaux, soit 14 mg de
bupivacaïne 0,5 % hyperbare (soit 2,8 ml) lors de la rachianesthésie initiale [33]
ne permet pas d'obtenir de diminution de l'incidence de l'hypotension. Pour atténuer
l'importance de l'hypotension, certains auteurs [26] administrent des doses plus faibles
d'anesthésique en intrathécal (7,5 à 10 mg) et complètent l'extension du bloc par des
doses fractionnées de bupivacaïne par voie péridurale. On peut ainsi combiner la
rapidité d'installation de la rachianesthésie avec la flexibilité de l'anesthésie
péridurale.
b) L'injection intravasculaire massive peut être évitée
Le respect du fractionnement des doses, en guettant les premiers signes de toxicité
neurologique et systémique avant que n'apparaissent les signes de mauvaise tolérance
cardiaque (trouble du rythme, trouble de la conduction), reste primordial même quand
l'urgence presse. En effet, la dose-test adrénalinée et le test aspiratif qui sont
systématiques ne sont pas suffisants pour affirmer l'absence de brèche vasculaire.
A l'inverse, la faible quantité des doses utilisées lors d'une rachianesthésie avec
une absorption systémique négligeable et un effet toxique nul constituent un avantage de
cette technique par rapport à l'anesthésie péridurale qui peut être mis à profit
lorsque le degré d'urgence ne permet pas le fractionnement des doses nécessaire en
péridurale.
c) L'hématome intra rachidien est exceptionnel
Dans les cas de pathologie obstétricale à très forte probabilité de coagulation
intravasculaire disséminée (hématome rétroplacentaire, placenta praevia avec
saignement abondant en cours, mort in utero) ou en cas d'anomalie connue de la
coagulation, il faut bien sûr contre-indiquer toute technique d'ALR en l'absence de
vérification préalable de l'hémostase (numération plaquettaire, TP, TCA,
Fibrinogène).
Si les données anamnestiques et cliniques en faveur d'un risque hémorragique sont
négatives, les risques de thrombopénie asymptomatique en fin de grossesse justifient une
simple numération plaquettaire avant anesthésie loco-régionale [13].
d) L'échec de l'ALR peut souvent être prévenu
La quasi-certitude d'obtenir constamment un bloc sensitif de niveau inférieur
satisfaisant après rachianesthésie est un élément majeur en faveur de cette technique.
Le risque occasionnel de déplacement secondaire de l'aiguille lors de l'injection ou
d'injection partielle dans l'espace sous-dural ou péridural en particulier avec les
nouvelles aiguilles Ç pointes de crayon " à orifice latéral peut être prévenu
aisément en avançant l'aiguille d'un millimètre lorsque l'espace est atteint [30].
Lorsque l'utilisation d'un cathéter péridural chez une patiente à haut risque de
césarienne est vitale (signes francs d'intubation difficile, par exemple), il ne faut pas
hésiter à remettre en place rapidement un nouveau cathéter si l'analgésie reste
imparfaite ou latéralisée. Il faut ainsi tester régulièrement la fiabilité du
cathéter pendant le travail afin d'éviter le recours à l'anesthésie générale.
La réalisation d'une rachianesthésie pour la césarienne en cas d'échec total ou
partiel de l'anesthésie péridurale doit être considérée prudemment en raison de
plusieurs cas cliniques de rachianesthésie totale secondaire à une rachianesthésie à
doses normales faisant suite à un échec de péridurale [31]. Dans le contexte d'une
césarienne en urgence pour SFA, il est donc préférable en cas d'échec de l'anesthésie
péridurale de recourir à une anesthésie générale.
2. La prévention des risques foetaux est facile
a) Il s'agit essentiellement de l'hypotension artérielle maternelle
Elle retentit directement sur le débit utéro-placentaire. C'est ainsi qu'une
hypotension artérielle systolique inférieure à 100 mmHg durant plus de 5 minutes
aboutit à des anomalies du rythme cardiaque foetal qui peut conduire à une hypoxie et à
une acidose foetale au-delà de 10 à 15 minutes d'hypotension maternelle. Par contre, en
l'absence d'hypotension durable, la rachianesthésie et l'anesthésie péridurale pour
césarienne ne modifient pas le DUP [15, 16]. La plupart des études ne retrouvent
d'ailleurs aucune altération des scores neurocomportementaux des nouveau-nés après
anesthésie péridurale pour césarienne [1].
b) La prévention de l'hypotension est facile
Elle repose sur le triple volet classique, particulièrement important en cas de
rachianesthésie :
- décubitus latéral gauche maternel qui minimise la compression aortocave par
l'utérus gravide ;
- remplissage vasculaire : il semble exister un consensus dans la plupart des
équipes pour utiliser un remplissage rapide par 20 ml/kg de cristalloïdes. Si l'emploi
d'albumine pour le remplissage est certes efficace mais cher, il faut en revanche rappeler
la contre-indication absolue des dextrans et des gélatines comme soluté de remplissage
préventif chez les parturientes du fait des risques de réactions anaphylactiques ;
- Vasoconstricteurs : lors des césariennes réalisées sous rachianesthésie, le
décubitus latéral associé au remplissage vasculaire ne permet, à la différence de
celles réalisées sous péridurale, que la prévention de 50 % des épisodes
d'hypotension [5]. L'utilisation des vasoconstricteurs est donc obligatoire. L'éphédrine
est le produit de choix pour son effet favorable sur le débit utérin en comparaison avec
des produits à action alpha 1 agoniste prédominant. L'éphédrine est utilisée à titre
prophylactique sous forme de perfusion à débuter dès l'injection intrathécale :
il faut diluer 60 mg d'éphédrine dans 500 ml de Ringer-Lactate et adapter le débit à
l'évolution tensionnelle. Des bolus intraveineux de 6 mg d'éphédrine sont associés en
cas d'hypotension.
C. LES EFFETS DE L'AG SUR LE NOUVEAU-NE SONT PLUS IMPORTANTS QUE CEUX
DE L'ALR
Les risques maternels et foetaux respectifs de l'anesthésie générale et
loco-régionale ainsi que la simplicité relative de leur prévention sont des éléments
importants pour le choix de la technique d'anesthésie, mais le devenir du nouveau-né
selon la technique employée dans un contexte de SFA fournit d'autres éléments de
réflexion intéressants.
Dans une étude rétrospective, Gale et coll. [9] ont étudié les dossiers de 374
femmes césarisées dont 169 en urgence. Alors que l'évolution néonatale était
similaire après anesthésie générale ou anesthésie péridurale pour les césariennes
programmées, elle était différente pour les nouveau-nés après césarienne en
urgence : 25 % des nouveau-nés dont la mère avait reçu une AG nécessitaient
une assistance respiratoire après la naissance, comparés à seulement 12,8 % des
nouveau-nés dont la mère avait reçu une anesthésie péridurale (p < 0,05).
Ong [23], dans une étude rétrospective portant sur 1672 césariennes en urgence,
compare les césariennes pour souffrance foetale (n = 319) à celles effectuées pour
stagnation de la dilatation (n = 1353). Dans les 2 groupes, le pourcentage de nouveau-nés
présentant un score d'Apgar < 4 ou nécessitant une assistance ventilatoire est plus
important après AG qu'après ALR.
Marx et coll. [21] ont évalué la prise en charge anesthésique de 126 femmes
césarisées pour souffrance foetale. L'obstétricien déterminait en préopératoire le
pH foetal au scalp dans chaque cas et la mère sélectionnait la technique anesthésique
qu'elle voulait. Au total, 71 femmes ont reçu une anesthésie générale et 55 une
anesthésie régionale dont 33 une rachianesthésie et 22 une extension d'une anesthésie
péridurale en place. Chaque césarienne débutait dans les 20 mn suivant la dernière
détermination du pH foetal au scalp. A l'accouchement, les mesures du pH et des gaz du
sang dans l'artère et la veine ombilicale et les scores d'Apgar à 5 mn étaient
similaires dans les 2 groupes et le score d'Apgar à 1 mn était significativement
meilleur dans le groupe anesthésie régionale. Les mesures du pH artériel ombilical
étaient supérieures au dernier pH au scalp, respectivement dans 80 % et 63 %
des cas d'anesthésie régionale et d'anesthésie générale.
Ramanathan et coll. [25] ont étudié 101 femmes présentant une souffrance foetale.
Parmi ces femmes, 67 ont reçu une anesthésie générale et 34 ont eu l'extension de leur
anesthésie péridurale. 97 % des enfants dans le groupe anesthésie péridurale et
79 % des enfants dans le groupe anesthésie générale avaient un pH veineux
ombilical supérieur à la dernière mesure préopératoire du pH au scalp. L'extension
rapide d'une anesthésie péridurale n'affectait pas de manière adverse l'avenir
néonatal quel que soit le type d'anomalie du RCF observé [25].
Au total, ces résultats suggèrent que les enfants dont la mère a reçu une ALR se
portent au moins aussi bien que les enfants dont la mère a reçu une anesthésie
générale. De plus, ces techniques d'ALR diminuent le pourcentage de nouveau-nés
nécessitant des gestes de réanimation à la naissance, ce qui peut être précieux dans
les structures de soins ne disposant pas d'une assistance néonatale compétente 24h/24.
D. STRATEGIE DECISIONNELLE POUR LE CHOIX ENTRE AG ET ALR
En pratique, les deux critères principaux de choix sont : d'une part les risques
maternels et foetaux de l'une ou l'autre technique anesthésique que nous venons de
développer et qui sont clairement en faveur de l'ALR, et d'autre part le degré d'urgence
de la césarienne. En effet, on reproche parfois à l'ALR un délai de mise en oeuvre plus
long que l'AG et susceptible de retentir sur le pronostic foetal. Nous allons voir qu'il
n'en est rien.
1. Délai décision-extraction
Il semble ainsi que certaines césariennes ne sont pas véritablement hyperurgentes et
que le délai ne retentit pas alors sur le pronostic foetal tandis que pour les vraies
urgences, le délai joue un rôle aggravant sur le pronostic néonatal. C'est pourquoi il
semble utile de répartir les césariennes en urgence en 3 catégories : urgence
différable, urgence non différable et urgence extrême (tableau I).
Une urgence différable correspond au cas de patientes dont l'état materno-foetal est
stable mais qui nécessitent une césarienne avant qu'une instabilité ne survienne. Un
exemple en est la patiente ayant une insuffisance utéro-placentaire chronique ou un
foetus en présentation du siège, membranes rompues, où l'on peut vouloir éviter les
risques de procidence du cordon ou de rétention de tête dernière grâce à la
césarienne.
Une urgence non différable correspond au cas de patientes dont l'équilibre
physiologique maternel et/ou foetal est instable mais non immédiatement menaçant pour la
vie de la mère et du foetus. Une procidence du cordon sans souffrance foetale ou des
décélérations variables du rythme cardiaque foetal s'améliorant rapidement avec
persistance d'une variabilité normale du rythme cardiaque foetal en sont des exemples.
Une extrême urgence correspond au cas de patientes dont l'état est tel qu'il y a une
menace vitale immédiate pour la mère et/ou le foetus. Les exemples en sont une
bradycardie foetale prolongée ou des décélérations tardives avec une absence de
variabilité du rythme
cardiaque foetal.
Le fait de classer une patiente en fonction de ces 3 degrés d'urgence peut influencer
le choix de l'anesthésie mais ce classement ne peut intervenir qu'" à chaud ",
lors de la survenue de la situation d'urgence. Par contre, les éventuelles
contre-indications à l'anesthésie générale ou à l'anesthésie loco-régionale sont en
grande partie prévisibles par la simple connaissance des antécédents pathologiques de
la patiente, un examen clinique dont l'essentiel se résume à l'évaluation des
difficultés potentielles d'intubation et quelques examens paracliniques en particulier
l'évaluation de l'hémostase permettant la pratique d'une anesthésie loco-régionale.
On peut donc envisager deux situations selon que la patiente est découverte en urgence
sans consultation d'anesthésie préalable ou qu'à l'inverse, celle-ci a été pratiquée
et a permis une stratégie de prise en charge réfléchie.
2. La patiente n'a pas été vue en consultation et n'a pas de
cathéter de péridurale en place lors de la décision de césarienne
L'attitude dépend alors du degré d'urgence :
a) En cas d'urgence extrême
Le seul choix possible pour sauver le foetus reste souvent l'anesthésie générale.
Dans ce cas, l'évaluation pré-anesthésique peut se réduire à l'évaluation rapide des
difficultés potentielles d'intubation et des antécédents allergiques lors
d'anesthésies antérieures ; il est clair que dans ce cas la découverte d'une
difficulté majeure prévisible d'intubation soumet l'anesthésiste à un terrible
dilemme : choisir une technique d'anesthésie loco-régionale qui pourrait prendre
plus de temps et faire courir un risque au foetus en allongeant la durée
décision-extraction ou bien, choisir de prendre le risque maternel d'une anesthésie
générale en sachant que le foetus risque également de pâtir d'une situation maternelle
difficile. C'est probablement dans ce cas qu'il est le plus important d'être bien sûr
que la décision d'extraction foetale urgente ne souffre réellement d'aucun délai et
justifie la prise de risque maternel. Les obstétriciens et les sages-femmes doivent être
parfaitement conscients de ce risque pour que l'anesthésiste soit toujours appelé le
plus tôt possible sitôt l'indication d'urgence potentielle posée. De précieuses
minutes peuvent être ainsi gagnées par une meilleure collaboration
obstétrico-anesthésique et permettre de se retrouver dans la deuxième situation.
b) En cas d'urgence non différable
Selon l'existence ou non de contre-indication à l'anesthésie générale ou à la
rachi-anesthésie, on peut alors choisir entre ces deux techniques avec une préférence
pour la rachi-anesthésie qui évite de déprimer le foetus tout en gérant au mieux le
risque d'hypotension (grosse voie d'abord, remplissage, éphédrine). Les délais
nécessaires à l'installation d'une anesthésie péridurale efficace de novo respectant
les conditions de sécurité que sont le fractionnement des doses et l'attente du délai
nécessaire pour s'assurer de l'absence de brèche dure-mérienne rendent cette technique
d'anesthésie inadaptée à la situation d'urgence non différable telle qu'elle vient
d'être décrite.
c) L'urgence différable
(Anomalie du RCF ayant récupéré par exemple) où la césarienne est nécessaire mais
dans un délai situé au-delà de 30 minutes : c'est l'indication de choix des
techniques d'anesthésie loco-régionale, tout particulièrement de la péridurale
fractionnée qui permet d'éviter un bloc sympathique important et d'installation rapide
que l'on risque d'observer avec la rachianesthésie. L'anesthésie générale dont le
principal mérite est la rapidité d'installation ne trouve plus guère de justification
dans ce cas sinon dans l'éventualité de contre-indications aux techniques d'anesthésie
loco-régionale.
Dans tous les cas, il est essentiel que l'obstétricien communique clairement la
sévérité de l'anomalie du rythme cardiaque foetal à l'anesthésiste. De même,
l'anesthésiste doit communiquer à l'obstétricien les difficultés qu'il prévoit chez
une patiente. Si l'anesthésiste prévoit que l'intubation pourrait être difficile,
l'obstétricien sera plus compréhensif concernant la décision de pratiquer une
anesthésie régionale. C'est dans cet esprit que le Collège Américain des Gynécologues
et Obstétriciens a publié un consensus d'experts (comportant des anesthésistes) sous le
titre " anesthésie pour césarienne en urgence È [2] dont les principales données
sont indiquées dans le tableau II. Il ressort clairement de ces recommandations
l'importance clé de la consultation d'anesthésie, qui idéalement doit être faite à
distance de l'accouchement pour permettre une véritable prévention des risques de
l'anesthésie en urgence.
3. La patiente a été vue en consultation d'anesthésie en fin de
grossesse
La stratégie anesthésique, en cas de césarienne en urgence peut avoir été
programmée :
a) La patiente ne présente de contre-indications ni à l'anesthésie générale ni
à l'anesthésie loco-régionale et ne présente aucun facteur de risque de césarienne en
urgence
La proposition d'une analgésie péridurale pour le travail n'est indiquée que par le
désir de la patiente de supprimer ou d'atténuer les douleurs de l'accouchement et sauf
imprévu pendant le travail, il n'y a pas d'indications médicales à la mise en place
dune péridurale Ç prophylactique È.
b) La patiente ne présente de contre-indications ni à l'anesthésie générale ni
à l'anesthésie loco-régionale mais il existe un facteur de risque de césarienne
(Siège, grossesse gémellaire, utérus cicatriciel, retard de croissance
intra-utérin). L'analgésie péridurale peut être indiquée en début de travail pour
réduire le risque de dépression néonatale et le risque maternel lié à une anesthésie
générale en urgence. L'utilisation précoce et le maintien de l'anesthésie péridurale
facilitent l'extension de celle-ci en cas de césarienne en urgence. Si un cathéter
péridural a été placé précocement et qu'un niveau partiel d'anesthésie existe sans
instabilité hémodynamique, l'extension de l'anesthésie péridurale est souvent
efficace. C'est ainsi que Morgan et coll. [22] ont pu anticiper avec succès 87 % de
360 césariennes en urgence. L'institution précoce de l'analgésie péridurale chez les
patientes nécessitant ultérieurement une césarienne urgente permettait de réaliser
celle-ci sous péridurale dans 90 % des cas tandis que les 10 % restants
nécessitaient une AG. L'anesthésie péridurale " préventive "
appliquée à ces patientes à risque de césarienne est donc efficace dans 90 % des
cas pour éviter l'AG.
c) Il existe une contre-indication à l'anesthésie générale
(Difficulté d'intubation très probable, antécédents de choc anaphylactique lors
d'une anesthésie générale antérieure ) : la patiente doit être informée du
risque que représenterait une anesthésie générale en urgence pour elle et on doit lui
proposer une analgésie péridurale mise en place dès le début du travail qui permettra
dans un bon nombre de cas d'éviter la nécessité d'une anesthésie générale. En effet,
une étude prospective récente portant sur plus de 3 000 patientes [11] montre que les
parturientes présentant des signes d'intubation difficile représentent près de
10 % d'une population obstétricale globale. La détection de ces facteurs
d'intubation difficile lors d'une consultation d'anesthésie de fin de grossesse permet de
proposer " à froid " une péridurale analgésique précoce aux patientes à
risque. Cette attitude préventive est efficace puisque le pourcentage de patientes ayant
une péridurale mise en place précocement (dilatation < 4 cm) est significativement
plus élevé dans le groupe à risque d'intubation difficile et que le pourcentage d'AG en
cas de césarienne en urgence est significativement plus bas en présence d'un cathéter
péridural en place. Enfin, les accidents liés à l'intubation sont tous observés chez
des patientes n'ayant pas de péridurale en place au moment de la césarienne [12].
L'existence préalable d'un cathéter de péridurale en place avec une analgésie
efficace (niveau D10) permet d'augmenter rapidement le niveau de l'anesthésie jusqu'en D4
grâce à la réinjection de lidocaïne à 2 % adrénalinée. Une étude récente
(24) montre en effet que l'injection de 20 ml de lidocaïne adrénalinée au 1/200 000e en
vue d'une césarienne en urgence permet en moins de 12,5 minutes d'obtenir une anesthésie
chirurgicale efficace de niveau D4 ou supérieur - en dépit d'un niveau sensitif initial
variable - sans hypotension artérielle maternelle majeure ni retentissement foetal
délétère [24]. Le point fondamental reste évidemment l'absolue nécessité d'être
immédiatement prévenu par l'équipe obstétricale de sorte que l'injection
d'anesthésique local dans le cathéter ait lieu sitôt l'indication posée. Cette
attitude ne dispense pas d'être prêt à pratiquer une anesthésie générale en urgence
si la qualité de l'anesthésie s'avère insuffisante lorsque les obstétriciens sont
prêts à inciser, éventualité cependant rare [12].
d) Il existe une contre-indication à l'anesthésie loco-régionale
(Thrombopénie, refus catégorique de la patiente). Il faut alors évaluer
soigneusement les potentielles difficultés d'intubation ou autres contre-indications à
l'anesthésie générale, discuter avec la patiente les méthodes alternatives pour
soulager les douleurs du travail et indiquer qu'une anesthésie générale sera
nécessaire en cas de césarienne en urgence pendant le travail.
e) Il existe des contre-indications à l'une et à l'autre des techniques
d'anesthésie
Il faut alors décider du choix de la technique présentant le moindre risque si une
urgence obstétricale devait survenir. C'est l'exemple une patiente obèse, hypertendue
présentant des difficultés prévisibles d'intubation mais aussi des troubles de
l'hémostase chez laquelle il faut décider de la technique d'anesthésie correspondant au
moindre risque. Cette situation peut conduire, pour des motifs purement anesthésiques de
gestion du risque, à proposer aux obstétriciens une césarienne programmée permettant
de réunir les équipes les plus compétentes et le matériel adéquat (par exemple
fibroscope), situation toujours préférable à l'urgence impromptue de 3 h du matin.
CONCLUSION
On voit ainsi que la prise en charge d'une patiente dont le foetus présente des signes
de souffrance asphyxique ne se résume pas au choix de tel ou tel agent anesthésique ou
aiguille de ponction lorsqu'on est confronté à la situation aiguë en pleine nuit. C'est
bien en amont qu'une organisation globale de la prise en charge des patientes
obstétricales est essentielle afin d'établir le protocole adéquat avant que l'urgence
ne soit présente. Cette stratégie d'ensemble conduit inéluctablement, étant donné
leurs nombreux avantages, à privilégier les techniques d'ALR au détriment de l'AG dont
les risques médicaux sont plus importants et le vécu émotionnel souvent plus frustrant
pour la future mère.
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