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Titre: Les couples séro-différents pour le VIH : quelle aide médicale ?
Année: 2001
Auteurs: - Hamamah S.
Spécialité: Gynécologie
Theme: HIV

Les couples séro-différents pour le VIH : quelle aide médicale ?

S. Hamamah, F. Entezami

Centre de fécondation in vitro
Hôpital A. Béclère, 157 rue porte de la Trivaux, 92141 Clamart

Introduction
Le SIDA (syndrôme d’immunodéficience humaine acquise) a profondément bouleversé le monde en tant que maladie nouvelle perturbant le monde moderne dont on pensait qu'il serait à l'abri de nouveaux fléaux du fait des progrès scientifiques et notamment médicaux. Il est un véritable drame humain touchant la sexualité obligeant chacun de nous à réfléchir devant ses nouvelles responsabilités.
Pendant un certain nombre d'années au début de la prise en charge des premières grossesses qui nous ont été confiées, la première attitude fut de proposer des interruptions médicales de grossesse sur la notion d'un fort pourcentage de transmission du virus de l'immunodéficience acquise humaine (V.I.H.) de la mère à l'enfant. Actuellement cette proposition très catégorique n'est plus de mise et ne répond pas à l'attente de nos patientes. En effet, si le SIDA modifie aujourd'hui les comportements individuels en tant que fléau de la fin du XX ème siècle, il va sans dire que le corps médical n'est pas insensible à cette influence. Par conséquent, ce dernier s'appuie sur les données de la recherche scientifique et l'état actuel de la question. Ceci est dû au fait que nos connaissances se sont grandement améliorées, même si tout n'est pas parfait. On sait que la grossesse n'aggravera pas l'état maternel dans un certain nombre de cas, que l'existence de la séropositivité n'entraîne pas obligatoirement une grossesse difficile, que le traitement par zidovudine (AZT, ou RETROVIR°) réduit le risque de transmission maternofoetale, enfin qu'en dehors de la grossesse les nouvelles thérapeutiques en trithérapie ou en bithérapie ont amélioré la durée et la qualité de vie.
Toutefois ces améliorations dans la prise en charge de la grossesse doivent être modulées en fonction de l'état immunologique et médical, de la solidité du couple et de sa capacité à concevoir, du contexte socio-économique, de la possibilité de prise en charge d'un enfant, de l'entourage familial.

Epidemiologie
En France il a été enregistré au 31 décembre 1997, 47 407 cas de SIDA dont 8461 femmes ( 17,8 % de la population des personnes ayant le SIDA ); ce pourcentage du nombre de femmes est en augmentation constante depuis 10 ans. Parmi ces femmes au stade de SIDA, 34% d’entre elles ont été contaminées par toxicomanie, et 47 % par voie hétérosexuelle. Le nombre de sujets séropositifs est estimé entre 100 000 et 120 000. Ainsi il existe une modification de la transmission qui était liée à la toxicomanie à la fin des années 80 et qui est liée dorénavant à des contaminations sexuelles. Chez les personnes contaminées par voie hétérosexuelle, le nombre de nouveaux cas augmente entre les 2 semestres 1997.
En France les régions les plus touchées sont l’Ile de France, la Provence Côte d’Azur, la région Rhône Alpes, l’Aquitaine et la région Midi Pyrénées. Ainsi en région parisienne, 1 accouchement sur 360 correspond à une femme infectée par le VIH. Dans Paris et sa banlieue qui correspond à 11% de la population française et 46 % des cas de syndrome d'immunodéficience acquise, la prévalence du VIH chez les femmes ayant eu une grossesse extra-utérine est 7 fois plus élevée que chez les femmes ayant accouché. Les Maternités prennent en charge de plus en plus fréquemment de jeunes mères atteintes du SIDA ou séropositives. En effet , le nombre de femmes séropositives est estimé entre 20 000 et 30 000 dont environ 5000 SIDA si l’on tient compte des femmes décédées depuis le début de l’épidémie Environ 1200 femmes ont débuté une grossesse en 1996 aboutissant à 600 naissances : Ce chiffre de 600 naissances par an semblait stable jusqu'à ces dernières années , mais semblerait augmenter de 30 % sur les derniers mois de 1997; si l'on tient compte d'un risque de transmission maternofoetale d'environ 20 % en l'absence de traitement , 120 enfants seraient nés contaminés. En cas de traitement durant la grossesse par antirétroviral le risque de transmission maternofoetale n'est plus que de 5 % , soit 30 enfants contaminés par an en France. Au 31 décembre 1997 , il a été rapporté 718 cas de SIDA chez des enfants de moins de 15 ans (562 cas étaient consécutifs à une transmission-maternofoetale).
Dans le Monde au 31 /12/1997 l’OMS estime à 30,6 millions le nombre de sujets vivants avec le VIH, alors que depuis le début de l’épidémie, l’O.M.S. estime à 13 millions, le nombre total cumulé de SIDA, dont 11,7 millions sont décédés. Parmi les sujets vivants avec le VIH, on estime à 12,2 millions le nombre de femmes et 1,1 le nombre d’enfants de moins de 15 ans Depuis le début de l’épidémie, l’infection par le VIH aura généré 8,2 millions d’orphelins, c’est à dire d’enfants de moins de moins de 15 ans qui ont perdu leur mère ou leur 2 parents, et environ ,8 millions d’enfants qui ont été infectés par le VIH dont 2,7 millions sont décédés. Ces femmes sont le plus souvent en âge de procréer et vont donner naissance à 1 million d’enfants dont la plupart seront contaminés par leur mère. La prévalence des femmes enceintes séropositives en Amérique du nord et en Europe est identique à celle retrouvée en France. En Afrique , elle est beaucoup plus importante: La proportion de femmes séropositives y varie de 5 à 30 %, 4 millions de femmes seraient infectées et il y aurait 1,6 millions d'enfants orphelins de parents contaminés
Si l’on constate une diminution du nombre de cas de SIDA dans les pays d’Europe, de l’Ouest et d’Amérique du Nord, grâce à l’activité des antirétroviraux, il n’en est pas de même dans les pays en voie de développement. Sur les 5,8 millions de nouvelles contaminations survenues pour l’année 1997, 700 000 sont survenues en Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord. Enfin chez l’enfant de moins de 15 ans, parmi les 590 000 enfants contaminés au cours de l’année 1997, moins de 1000 ont été contaminés dans ces pays.
Les modes de transmission du virus sont essentiellement la voie sexuelle ++, mais aussi le sang et la transmission mère-enfant. Le mode de contamination par transfusion a quasiment disparu dans notre pays du fait du dépistage au niveau des dons de sang. Entrée dans sa deuxième décennie, l'épidémie d'infection à VIH continue imperceptiblement de prendre de l'ampleur pour atteindre un taux que l'on estime à 6000 nouvelles infections par jour.

Le désir d’enfant chez les couples serodiscordant pour le VIH

les demandes d'aide à la conception chez des couples sérodifférents deviennent de plus en plus fréquentes. Deux types de couples demandeurs d’aide médicale à la procréation sont : (1) ceux qui souhaitent une grossesse dans des conditions sécuritaires absolues considérant que le recours à un donneur de sperme est un préalable incontournable et acceptent d’être traités comme les couples infertiles, et (2) ceux qui sont moins enclin à accepter la stérilité imposée par le risque de transmission du VIH opposent les progrès thérapeutiques annoncés et se situent dans une démarche d’évaluation de risque se rapprochent de ceux qui font appel à un conseil génétique et à un diagnostic prénatal pour une maladie non plus infectieuse mais génétique.

Sperme et VIH
Il est établi maintenant que la présence du virus de l’immunodéficience humain (VIH) dans le sperme a été identifié soit dans des lymphocytes, des macrophages CD4, soit par une activité reverse transcriptase retrouvée dans le plasma séminal sans cellules non gamétiques dites rondes de sujets infectés. Cependant, la présence ou non du VIH dans les spermatozoïdes et la présence ou non du récepteurs CD4 donne encore lieu à une abondante littérature mais contradictoire. Bien que la pénétration du VIH dans les spermatozoïdes ne soit établie, l’incubation in vitro de spermatozoïdes sains en présence d’une forte concentration de virus VIH montre que le VIH a été présent sur la surface des spermatozoïdes. Des études en microscopie électronique suggèrent que le VIH pourrait pénétrer dans le cytoplasme des spermatozoïdes. Cependant, certaines études in vivo n’ont pas révélé de particules virales dans les spermatozoïdes de sujets infectés par le VIH. Au contraire, d’autres rapportent la présence du VIH dans les spermatozoïdes.
Parmi les différentes fractions du liquide séminal susceptibles d'héberger le virus, les cellules mononuclées sont les premières incriminées; les macrophages, dont la présence dans le sperme est formellement établie, paraissent être les principaux vecteurs du VIH. Quant aux lymphocytes, initialement suspectés d'être les véhicules du virus, leur rôle est remis en cause par leur existence contestée dans le sperme ; souvent confondus avec des éléments immatures de la lignée séminale. Ils peuvent conduire à des réactions croisées, induisant certaines confusions. Toutefois, le rôle éventuel des leucocytes infectés comme hôte ou vecteur du VIH dans le sperme n'explique pas certains faits rapportés. En effet, des auteurs trouvent le VIH libre dans le plasma séminal de sperme contaminé, mais aussi dans le sperme dépourvu de cellules infectées. L'hypothèse actuelle des spermatozoïdes comme porteurs potentiels du VIH est donc justifiée.
Si le plasma séminal ou les cellules non gamétiques sont les seuls vecteurs du VIH dans le sperme. La possibilité de pratiquer des inséminations à partir des spermatozoïdes séparés du reste du plasma séminal peut-être envisagé. Autrement, si les spermatozoïdes sont eux-mêmes impliqués, il y a risque d'infection de la femme et ainsi risque aussi pour l'enfant. La possible présence du VIH à l'intérieur des spermatozoïdes rend inutile l'idée d'une décontamination de sa surface par lavage. Quel que soit les techniques utilisées pour mettre en évidence la présence du VIH, plusieurs problèmes sont encore sans réponse claire:
1- la fixation du VIH sur les spermatozoïdes ?
2- le transfert de matériel génomique viral par les spermatozoïdes ?
3- est ce la qualité du sperme chez les sujets séropositifs détermine la détection ou non du VIH ?
4- le VIH se réplique-t-il dans le sperme ?

Quelle doit être l’attitude médicale face au désir d’enfant au sein d’un couple dont le partenaire est VIH+ ?
Une conception sera en théorie possible de 3 manières: (1) sperme du partenaire inséminé au cours des rapports sexuels, (2) sperme du partenaire traité en AMP (IAC, FIV, ICSI), et (3) sperme de donneur.

Femme séronegative et Homme séropositif pour le VIH
Pour fonder une famille chez les couples où l’homme est séropositif, on doit d’abord tenir compte de l’avenir de l’homme et il faudra évaluer l’état biologique et clinique de l’infection virale ainsi que la réponse aux traitements. Quatre possibilités peuvent aujourd’hui être proposées au couple sérodiscordant pour le VIH:
1. L’insémination avec sperme de donneur (IAD):
l’insémination avec sperme de donneur a été initialement développée pour le couple dont le conjoint est stérile, mais maintenant l’IAD peut être proposée à ces couples. L’IAD permet au couple de concevoir un enfant dans des conditions de sécurité maximales (Technique capable d’affirmer le risque 0, et en conformité avec la loi de Bioéthique de Juillet 1994). Cependant, plus de la moitié des couples demandeurs ne sont pas retenus compte tenu des critères d’acceptabilité fixés par les centres de CECOS. Si l’on ne veut courir aucun risque, une des solutions pour le couple dont le conjoint est VIH+ consiste à recourir à l'IAD, mais des problèmes pour : (1) le couple "deuil de la paternité biologique"!, et (2) les CECOS "aide à la conception d’un enfant qui risque d’être rapidement orphelin"! Le problème qui se pose est celui de pratiquer d’une IAD chez un couple non stérile, qui devra donc faire le deuil d’une fécondité pourtant normale a priori. Parmi 185 couple qui ont consulté au CECOS de Cochin jusqu’à 1997, 72 ont été effectivement pris en charge, 47 grossesses ont été initiées, et 34 enfants sont nés, soit 8% le taux de succès / cycle.

Principes de prise en charge pour une demande d'IAD
a. avis du médecin traitant de l'homme
b. bilan clinique et immunologique "normal": (i) patient séropositif, asymptomatique, et (ii) non ou peu déprimé sur le plan immunologique (T4 limite >=200).
c. engagement par le couple d'un suivie bioclinique pendant les IAD, avec remise en cause de la décision, et d'un suivie à long terme après la naissance

Particularité des couples qui sont adressés au CECOS
a. Projet d'enfant mûri souvent depuis plusieurs années
b. refus absolu de courir le moindre risque de contamination de la mère à l'enfant
c. stable, probablement renforcés par l'épreuve de la contamination virale
d. bien insérés socialement suite à une période dite de "galère":
e . idéalisation d'une hygiène de vie
f. Relativisation de la notion de paternité biologique
Dans l’IAD comme l’adoption l’exclusion de l’homme séropositif de la procréation exclut par principe tout risque de contamination pour la mère et l’enfant. Il est à signaler que depuis peu en France, la prise en charge en IAD pour des couples où l’homme séropositif devrait diminuer dans la mesure où l’ANRS vient de soutenir deux projets éminants de deux centres dont l’un à Paris (hôpital Cochin) et l’autre à Toulouse (hôpital La Grave) pour la prise en charge en IAC ou en ICSI des couples où l’homme séropositif après traitement de sperme in vitro.

2. Fécondation naturelle
(rapports sexuels non protégés et programmés au moment de l’ovulation)
Il s’agit d’une prise en charge médicale très semblable à celle d’un couple infertile. Elle comprend outre une évaluation clinique et biologique de l’infection par le VIH chez l’homme, des traitements en cours et de leur résultats, un bilan de fertilité de couple:
(1) chez l’homme: étude du sperme et recherche d’une infection urogénitale.
(2) chez la femme: hystérographie et étude des cycles menstruels avec un monitorage échographique de l’ovulation et une surveillance sérologique VIH mensuelle. Ces évaluations s’accompagnent d’entretiens préalable avec le couple afin d’évoquer les problèmes présents et prévisibles.
Mandelbrot et al (1997) de l’hôpital Cochin- Port Royal ont obtenu 68 grossesses après de rapports non protégés au moment de l’ovulation. Parmi ces 68 conceptions, 17 grossesses ont été obtenues avec un seul rapport. Aucune séroconversion n’est survenue dans les 3 mois suivant la conception. Cependant, 3 femmes ont été contaminées: 2 au 7e mois de grossesse et une troisième à distance de la fécondation.

3. Insémination artificielle avec de spermatozoïdes de conjoint (IAC)
Il s’agit de traités in vitro les spermatozoïdes de l’homme séropositif et contrôlés la séronégativité de la fraction spermatique obtenue après cette préparation. Si les spermatozoïdes obtenus par cette préparation sont dépourvus de virus, on réalise dans ce cas là l’insémination intra-utérine. Il évident que la préparation du sperme de l’homme dans un but d’éliminer le virus éventuellement présent est un nouvel espoir pour les couples sérodiscordants justifiant leur demande croissante auprès des centres pratiquant l’assistance médicale à la procréation (AMP). Il s’agit donc d’une sorte d’aide médicale à la procréation afin d’éviter le risque de transmission virale. La validation des méthodes de préparation de sperme in vitro (Swim-up, gradient de Percoll, PureSperm...) s’est heurtée à l’insuffisance sensibilité des techniques de dépistage du génome viral dans sa forme fonctionnelle d’ARN ou dans sa forme d’ADN proviral.
Grâce au progrès réalisé dans les méthodes de préparation de sperme pour une AMP, on peut rechercher et quantifier la présence du génome viral dans l’éjaculat et après séparation des cellules du liquide séminal et dans les cellules non germinales du sperme. À ce jour, aucune pénétration intracellulaire du virus et aucun récepteur spécifique sur le spermatozoïde n’ont été rapportés. Les méthodes d’isolement des spermatozoïdes du liquide séminal font appel à des séparations par gradients de centrifugation associées à des lavages et à des migrations ascendantes des spermatozoïdes les plus mobiles. Les protocoles associent toutes les techniques aboutissent à éliminer dans plus de 99% des préparations finales la présence potentiellement contaminante de leucocytes ou de cellules rondes. La possibilité de congeler le sperme avant toute aide médicale à la procréation sans supprimer le pouvoir fécondant de sperme, permet d’effectuer les recherches virologiques sur un échantillon de l’éjaculat susceptible d’être secondairement traité.
L’IAC peut donc être réalisée après: (i) un traitement de sperme du partenaire VIH+ in vitro, et (ii) une insémination intra-utérine de la femme par une fraction du sperme, dans laquelle on ne trouve plus de virus à la fin du traitement du sperme (centrifugation sur un gradient de Percoll, suivie de lavage-migration).
L’étude Italienne de Semprini et al (1997, 2000) fait état depuis 1990 de plus de 2000 cycles d’IAC (soit 800 couples) et de plus 350 enfants nés, et aucune contamination ni chez les femmes inséminées, ni chez les enfants nés. Cependant, les analyses virologiques sont difficilement interprétables dans cette étude, et le recul n’est pas suffisant pour affirmer ou confirmer la conclusion de cette étude. En France, la prise en charge de ces couples par IAC vient de commencer au CECOS de Toulouse.
Que la conception soit obtenue par des rapports non protégés avec monitorage de l’ovulation, ou par IAC, une série de questions d’ordre éthique et juridique sont posées dans la mesure où les rapports non protégés sont au contraire à la politique de prévention en vigueur et deuxièmement, l’IAC engagent la responsabilité médicale dans un acte potentiellement contaminant. Donc, l’IAC doit être examinée avec attention tant sur le plan éthique que juridique. Mais, les risques inhérents à l’insémination par le sperme du conjoint, qu’elle soit naturelle (rapports sexuels programmés) ou artificielle (après traitement du sperme in vitro), paraissent faible selon les données actuelles.

4. Fécondation in vitro avec microinjection par ICSI:
Les résultats préliminaires de l’hôpital Cochin montrent des taux de grossesse relativement élevés : depuis fin 1999, 49 ont eu une ICSI, 47 transferts, et 25 grossesses dont 17 évolutives avec un taux d’implantation de 36,2% (Kunstman et al, 2000). Mais, ceci doit être interprété avec attention car la série est petite.
Il est à noter qu’il soit à Cochin ou à Toulouse, la demande de prise en charge est en forte augmentation de toute la France.

5. L’adoption:
L’adoption a jusqu’à présent été peu sollicitée par les couples sérodiscordants à cause de la lourdeur de la démarche (enquêtes, entretiens, tests..), des risques de divulgation de la séropositivité du père adoptif et des délais d’attente considérables. Le délai d’autant plus long que les services de l’action sanitaire et sociale se montrent réticents à confier un enfant à un couple dont l’un des deux parents est à haut risque de développer une maladie grave.
Soucieux de protéger l’enfant, ces services hésitent à prendre le risque de lui faire vivre un second épisode traumatisant. En l’état actuel des choses, on peut estimer ces craintes excessives.

Femme séropositive et Homme séronégatif pour le VIH
Depuis une dizaine d’années, les centres d’AMP sont de lus en plus sollicités par les couples dont la femme est séropositive pour le VIH. Récemment, l’arrêté ministériel du 12 Janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP stipule que la prise en charge des couples ne peut se faire que dans le cadre d’un protocole de recherche clinique pluridisciplinaire relevant des prescriptions de la loi Huriet comprenant l’avis d’un CCPPRB et approuvé par la CNMBRDP. Bien que le quide de bonne pratique en AMP valide en quelque sorte la possibilité d’une prise en charge du désire de grossesse des femmes VIH positives, le corps médical est partagé vis-à-vis de l'IAC, de la FIV ou de l’ICSI (risque encore non négligeable de contamination de l'enfant).

Ethique
Légalement, la patiente conserve le contrôle absolu de la divulgation de sa séropositivité. Toute prescription de sérologie à une patiente doit être faite en accord avec la patiente. La sérologie n’est pas obligatoire durant la grossesse mais fortement conseillée notamment si la patiente appartient à une population à risque.
Le test positif confirmé par western-blot n’est qu’un marqueur du contact avec le virus : il ne donne aucune indication sur le pronostic et la sévérité de l’infection ;
Les conséquences de la séropositivité sont multiples : Refus des assurances vie , risque de licenciement , difficulté sur les lieux de travail .Il existe par ailleurs une incertitude sur l’avenir génératrice d’anxiété ou de culpabilité. Enfin au décours de l'annonce d'une séropositivité vont apparaître les difficultés relationnelles.
L’annonce d’un résultat positif nécessite une disponibilité importante. C’est le moment de renseigner sur les conséquences médicales, la surveillance et les possibilités thérapeutiques.
Le patient séropositif doit être rassurer sur la confidentialité, il faut éviter les attentes trop longues lors des prochains rendez-vous. Il sera abordé un certain nombre de problèmes: comment informer le partenaire, à qui annoncer sa séropositivité, quel comportement sexuel adopter. des adresses d’association d’entraides. Il faut informer des possibilités de prévention vis à vis des sujets contacts et apprécier le retentissement psycho-socio-professionnel.
Une 2 ème consultation dans les jours suivant permettra si le (la) patient(e) est d’accord un contact avec la famille et l'entourage ,de clarifier le mode de transmission et d’établir les conséquences sur les mesures d'hygiène. Un certain nombre d'autres questions seront soulevées: A qui faut-il l'annoncer? quel comportement sexuel adopter? Comment informer ses partenaires?
Il sera remis en fin de consultation les coordonnées d'associations d'entraide. La prise en charge psychologique des couples VIH sérodifférents est indispensable. Le vécu de la séropositivité, le désir profond de l'enfant doivent être bien analysés.

Conclusions

1. pour les couples dont la femme est VIH+
. les médecins sont partagés vis-à-vis de l'IAC (risque encore non négligeable de contamination de l'enfant).
. expliquer au couple comment éviter une contamination du partenaire masculin.

2. pour les couples dont l'homme est VIH+: IAC, IAD, ou FIV
. Choix des couples à prendre en charge (évaluation médicale, somatique, psychiatrique, et discussion cas par cas). L’évaluation de la demande des couples est complexe et sa réponse doit s’adapter à chaque cas en fonction des données cliniques, biologiques, du risque évolutif, du traitement inégalement efficace, et de l’évaluation psychologique du désire d’enfant.
Récemment, le Comité National d’Ethique et le conseil National du SIDA, soulignent pour les couples sérodiscordant dont l’homme est séropositif:
. que l’adoption et le recours à l’IAD par une AMP restent les solutions les plus sûres pour les couples désireux de ne prendre aucun risque de contamination
. que le monitorage médicalisé de rapports non protégés est la proposition qui les expose au risque de contamination.
. que l’IAC avec de spermatozoïdes traités et contrôlés de l’homme séropositif semble réduire très fortement le risque de par la possibilité récente d’évaluer la charge virale au contact des spermatozoïdes dans le liquide séminal avec des techniques plus sensibles.
Le VIH n’entrave pas le cours de la grossesse ni le développement foetal. La transmission maternofoetale est actuellement estimée à 20 % en Europe avec une diminution de 5 à 8 % en cas de traitement par l’ AZT dés 13 semaines d’aménorrhée, peut-être moins grâce à la bithérapie.
Le SIDA et conception et grossesse pose un problème éthique et moral en égard aux taux de contamination périnatale et néonatale tardives. Il n'est pas possible d'affirmer à une mère que son enfant ne sera pas contaminé même si elle a une charge virale faible voire indétectable.
L'espoir est dans les thérapeutiques d'essai aussi bien chez les femmes atteintes du VIH que chez les séropositives enceintes, mais l'utilisation des bithérapies voire des trithérapies chez les femmes enceintes séropositives reste incertaine au long cours et nous ne savons pas encore bien le retentissement possible chez les enfants.

Remerciements
Les auteurs remercient Madame Nancy Mioni pour sa participation dans la préparation du manuscrit.

Références

1. Kunstman JM., Guibert J., Merlet F., De Almeida M., Mandelbrot L., Salmon D., Rouzioux C., Jouannet P. AMP intra conjugale: quelle stratégie de prise en charge ? Protocole NECO. 2èmes Journées Nationales sur "le désire d’enfant chez les couples VIH sérodifférents ", Toulouse, 12-13 mai 2000.

2. Mandelbrot L., Heard I., Henrion-Geant F., Henrion R. Natural conception in HIV-negative women with HIV infected partners. Lancet., 1997, 349, 850-851.

3. Semprini AE., Fiore S., Pardi G. Reproductive xounselling for HIV-discordant couples. Lancet, 1997, 349, 1401-1402.

4. Semprini AE., Vucetich A., Oneta M., Fiore S., Persico T., Lanzani C., Savasi V. AMP intra conjugale: quelle stratégie de prise en charge ? Expérience Italiènne. 2èmes Journées Nationales sur "le désire d’enfant chez les couples VIH sérodifférents ", Toulouse, 12-13 mai 2000.