Actualités en infectiologie pédiatrique*

V. NOUYRIGAT**, M. DECOBERT**,
S. LESEIGNEUR-FISSON**, L. BALU**

Nous avons choisi pour illustrer cette rubrique d'actualité de faire l'analyse de trois travaux effectués récemment au sein de la Fédération de Pédiatrie de l'hôpital Bicêtre concernant :

1)   l'utilisation en pratique des tests de diagnostic rapide de streptocoque (TDR) dans les angines vues aux urgences pédiatriques ;

2)   la présentation clinique et la prise en charge des varicelles hospitalisées en pédiatrie générale ;

3)   la présentation et la stratégie de prise en charge des pleuro-pneumopathies bactériennes observées dans les services de réanimation pédiatrique d'Ile-de-France.

L'utilisation des TDR aux urgences pédiatriques

Nous rapportons les résultats d'un travail d'évaluation de l'application des recommandations de l'AFSSAPS conseillant de pratiquer un TDR chez tout patient atteint d'angine érythémateuse ou érythémato-pultacée. La prescription d'antibiotiques n'est justifiée qu'en cas de TDR positif. La mise en place des TDR aux urgences pédiatriques a été faite en juin 2004. Les indications ont été définies ainsi : enfants âgés de plus de trois ans ; exclusion des enfants que l'on souhaite traiter de toute façon (scarlatine, TDR positif dans la fratrie), enfant déjà sous antibiothérapie. Sur 159 enfants vus aux urgences pour angines dans les 3 mois suivants, 17 n'ont pas été pris en charge conformément aux recommandations de l'AFSSAPS (soit 10,5%). La réalisation du TDR est apparue peu contraignante, voire assez « ludique ». Elle a permis dans les cinq à sept minutes nécessaires avant la lecture du résultat d'avoir avec les parents une discussion sur l'intérêt de limiter l'antibiothérapie au traitement des seules angines à SGA, sur la nécessité de respecter la durée et la posologie du traitement et sur la nécessité de consulter à nouveau après deux à trois jours en cas de persistance des signes si le TDR était négatif, sa sensibilité n'étant pas de 100%.

Varicelles hospitalisées en pédiatrie générale

Dans les cinq dernières années, nous avons observé, comme beaucoup de centres, un nombre croissant de varicelles sévères [1]. Sur un total de 45 enfants hospitalisés, les complications infectieuses observées étaient : cutanées (19 cas), pulmonaires (trois cas dont un décès concernant un enfant atteint de pleuropneumopathie). Des complications neurologiques ont été observées dans sept cas, tous d'évolution favorable. Des complications hématologiques ont été observées dans six cas, cardiaques dans cinq cas, rénales dans quatre cas, orthopédiques dans deux cas, ORL dans deux cas, digestives dans un cas.

Les traitements utilisés ont été : des antibiotiques par voie intraveineuse, Péni A ou M et céphalosporines de 3e génération, de l'aciclovir par voie intraveineuse, un traitement anticoagulant. Dans quatre cas, le recours à la chirurgie a été nécessaire.

Le risque de surinfection à streptocoque _ hémolytique du groupe A a été de 11%. En cas de prise d'AINS, ce risque a été de 31% (p=0,01). Ces données confirment le bien-fondé des recommandations récentes de l'AFSAPSS qui préconise de ne pas prescrite d'AINS dans le traitement de la fièvre ou de la douleur en cas de varicelle.

Malgré la mise en évidence d'un déficit en protéine S et d'autoanticorps santiprotéine S dans 12 cas, nous n'avons pas observé d'atteinte thrombo-embolique. La prescription d'un traitement anticoagulant reste discuté.

Ce travail a confirmé que, malgré la notion classique de bénignité de la varicelle, celle-ci pouvait s'accompagner de complications graves nécessitant en particulier un traitement spécifique, l'aciclovir par voie intraveineuse. Ceci s'applique tout particulièrement aux pleuro-pneumopathies.

Le réseau de surveillance des varicelles récemment mis en place permettra de mieux apprécier la fréquence de ces complications et de juger du bien-fondé d'élargir les indications du vaccin antivaricelleux.

La prise en charge

des pleurésies purulentes communautaires

de l'enfant et la place du streptocoque A

Elle a été précisée dans ces affections grâce au travail de L. Balu à propos de 60 cas observés entre 1997 et 2002 dans les unités de réanimation pédiatrique d'Ile-de-France [2]. Il s'agit là d'une affection dont la fréquence paraît augmenter ces dernières années et dont les indications thérapeutiques restent très débattues.

L'incidence était plus élevée en 2001-2002 que durant les trois années précédentes. Le taux de mortalité était de 1,7 %. Un traitement par AINS avait été administré dans 58 % des cas. Le principal germe retrouvé était le pneumocoque dans 33 % des cas. Le staphylocoque doré était retrouvé dans 25 % des cas.

Une des originalités de cette série est la fréquence des infections à streptocoque A incriminé dans 22 % des cas. Aucune bactérie n'était identifiée dans 18 % des cas. Un drainage pleural s'avérait nécessaire dans 82 % des cas dont un tiers par technique chirurgicale. L'évolution respiratoire était favorable avec un recul de plus de deux ans. Il n'en reste pas moins que les indications et les modalités du drainage pleural restent aujourd'hui très controversées [3].

Bibliographie

[1]   Leseigneur-Fisson S : Présentation clinique et prise en charge des varicelles hospitalisées en pédiatrie générale entre octobre 1997 et décembre 2002. Thèse Doctorat en médecine, Université Paris VI, 2004. 71 p.

[2]   Balu L : Pleurésies purulentes communautaires de l'enfant et place du streptocoque A : étude rétrospective de 1997 à 2002 dans les unités de réanimation pédiatrique d'Ile-de-France. Thèse Doctorat en médecine, Université Paris Val de Marne, 2004. 66 p.

[3]   Chen LE, Langer JC, Dillon PA, Foglia RP, Huddleston CB, Minkes RK et al. : Management of late-stage parapneumonic empyema. J Pediatr Surg 2002 ; 37 : 371-4.

* Présenté par J.-P. Dommergues.

** Pédiatrie Générale et Urgences pédiatriques, Réanimation pédiatrique polyvalente - Fédération de pédiatrie Hôpital Bicêtre et Faculté de Médecine Paris-Sud.

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