Erreurs médicamenteuses en pédiatrie hospitalière

J.P. DOMMERGUES*

Sous le terme d'erreurs médicamenteuses, nous regroupons les erreurs d'indication, de prescription, de transcription, de dispensation, d'administration et de surveillance des traitements médicamenteux. Chacune de ces étapes peut constituer un « maillon faible » dans la chaîne des soins. Il peut s'avérer que ce maillon faible ne soit pas unique et que l'erreur soit la conséquence d'un enchaînement de dysfonctionnements qui n'ont pu se corriger l'un l'autre [1].

Reconnaître ses erreurs n'est pas toujours facile et, oscillant entre le déni et la culpabilité, l'équipe soignante peut se sentir remise en cause. Notre propos n'est pas de stigmatiser « la faute » ou de « mettre en accusation » telle ou telle personne mais plutôt d'analyser les circonstances favorisantes, les mécanismes de survenue, les conséquences des erreurs médicamenteuses - et de voir quelles stratégies de prévention peuvent être mises en place.

L'analyse des erreurs médicamenteuses

L'enfant est spécialement exposé

L'interrogation associant les mots-clés « medication errors » et « child » dans la banque de données Medline donne accès à près de 500 références ! Une étude prospective pédiatrique conduite dans deux hôpitaux universitaires américains analysant plus de dix mille prescriptions a relevé 5,7 % d'erreurs [2]. Les plus fréquentes étaient les erreurs de dosage (28 %), de voie d'administration (18 %), de transcription (14 %), de fréquence et d'horaire d'administration (9 %). Les médecins étaient en cause dans les trois quart des cas. Dans un autre travail, plus des deux tiers des erreurs de prescription concernaient des enfants et 30 % des erreurs de dose relevaient de prescriptions nécessitant un calcul ; ces erreurs allaient dans plus de la moitié des cas dans le sens d'un surdosage [3]. Une étude rétrospective[4] sur une période de cinq ans dans un hôpital pédiatrique anglais a retrouvé une erreur médicamenteuse pour 0,15 % des enfants hospitalisés et a noté que le pourcentage le plus élevé d'erreurs concernait les unités de soins intensifs pour nouveau-nés.

Les erreurs de calcul

Les erreurs de calcul et de virgules décimales représentent environ 15 % des erreurs de prescription [5]. Les médecins ne savent pas toujours compter ! Soixante-quatre résidents en pédiatrie ont été soumis à des exercices écrits et anonymes de calcul de doses. Le pourcentage d'erreurs de calcul des étudiants en première année de résidanat aboutissant à une prescription de dix fois la dose était de 7,5 % dans le grand hôpital pédiatrique de Toronto [6].

Les médicaments à très haut risque

Ils doivent être bien connus des soignants car leur surdosage peut tuer le malade : administration par voie intraveineuse de potassium, digitaliques et antiarythmiques, antimitotiques, analgésiques majeurs, anticoagulants, insuline. L'administration de la quinine intraveineuse reste pourvoyeuse d'accidents graves mettant en jeu le pronostic vital par toxicité cardiaque. Les accidents rapportés sont favorisés par la multiplicité des présentations, la multiplicité des dosages ; il s'agit presque toujours d'erreurs multiples : erreur d'indication parfois (la quinine par voie intraveineuse est réservé au traitement de l'accès pernicieux), rédaction imprécise du prescripteur, erreur de dilution du produit. [7].

Les lieux à haut risque : urgences et soins intensifs, oncologie,
néonatologie

Les unités d'urgence sont spécialement exposées en raison du nombre important de « facteurs latents » tels que le bruit, le stress, la pression qui y règne, le nombre élevé de malades non familiers, la charge de soins. Les enfants y sont particulièrement exposés à ces accidents iatrogènes : un certain nombre de circonstances augmentent les risques : enfants souffrant de maladies sévères, enfants vus entre 4 h et 8 h du matin, patients vus lors des fins de semaine, prescription faite par des juniors [8].

Les unités d'urgence sont spécialement exposées au risque d'erreur sur le poids [9].

En oncologie pédiatrique, les erreurs spécifiques sont souvent sévères, notamment les erreurs de virgule ou de calcul pour des chimiothérapies par voie intraveineuse, conduisant à des surdosages de dix fois la dose, pouvant engager le pronostic vital du fait de défaillances multiviscérales graves.

En néonatologie

La néonatalogie reste un domaine très pourvoyeur d'erreurs médicamenteuses tant par les difficultés tenant au petit poids des patients que par les modes d'administration différents : voie veineuse périphérique ou cathéter central, voie buccale, par la sonde gastrique ou par voie rectale. Une difficulté supplémentaire est liée à l'absence d'AMM pour beaucoup des produits prescrits pour lesquels nous sommes dans l'ignorance de la pharmacocinétique chez le prématuré [10].

les stratégies de prévention

Les recommandations concernant la prescription

Les règles générales du « bien prescrire » méritent d'être rappelé à tout médecin qui rédige une ordonnance (tableau I) [11].

Bien entendu, chaque équipe élabore ses propres protocoles en fonction de ses spécificités de fonctionnement. Enfin, l'écrit ne remplace pas la nécessaire communication orale entre le médecin et l'infirmière pour commenter les prescriptions de chaque jour.

La prescription informatisée

Elle constitue un facteur important de réduction des erreurs médicamenteuses. Elle supprime les problèmes de lisibilité. Certains logiciels comportent une aide à la prescription en fonction d'un certain nombre de paramètres tels le poids de l'enfant ; ils peuvent être munis d'alarmes en cas de doses inappropriées ou signaler des incompatibilités médicamenteuses.

Des auteurs canadiens ont estimé que le taux d'erreurs avait diminué de 40 % depuis l'introduction de la prescription informatisée. [12].

Le résultat le plus spectaculaire a été récemment publié dans l'étude prospective réalisée à Toronto, qui a conclut à la quasi-disparition des erreurs de prescription médicale depuis l'informatisation de la prescription [13].

Les mesures associées de prévention

L'adoption de plusieurs mesures renforce la sécurité des soins. Nous en donnerons deux exemples. Le premier est celui du service de néphrologie pédiatrique de l'hôpital Robert Debré dans lequel une comparaison a été faite entre deux systèmes d'organisation des prescriptions et des dispensations médicamenteuses : le premier associant prescriptions manuscrites et distribution des médicaments à partir de la pharmacie du service, le deuxième associant prescriptions informatisées et dispensation unitaire des médicaments [14]. Le pourcentage d'erreurs (excluant les erreurs d'horaires d'administration) est passé de 24 % à 9 %.

Tableau I. Recommandations concernant les prescriptions médicamenteuses

Avant d'écrire la prescription, vérifier qu'il s'agit bien du dossier de soins de l'enfant (attention aux documents ne portant mention que du prénom !)

Rédiger une prescription lisible, claire, non ambiguë, renouvelée chaque jour.

Prendre connaissance des prescriptions antérieures et préciser si arrêt ou non des médicaments antérieurement pris

Si un changement intervient en cours de journée, en dehors de « la visite », indiquer l'heure de la nouvelle prescription, le nom du prescripteur, préciser en clair si les médicaments nouvellement prescrits s'additionnent aux médicaments antérieurement prescrits ou remplacent tout ou partie de ceux-ci...

Vérifier l'exactitude du poids de l'enfant.

S'informer auprès de la famille sur les allergies connues

Eviter au maximum les abréviations, source d'ambiguïté.

Préciser la dose unitaire, la dose par kg et par 24h, la dose totale des 24h, les horaires des prises, la forme choisie, la voie d'administration, le débit de perfusion ; en cas de dose très faible, une double dilution peut être nécessaire : toutes ses étapes doivent être détaillées

Se méfier de la confusion entre les unités (par exemple milligrammes et microgrammes...)

Vérifier tout calcul par une deuxième personne, médecin ou infirmière

Eviter le point décimal (écrire en France 0,1 et non pas 0.1 ou pire .1)

Attention aux chiffres qui peuvent prêter à confusion (3 et 8, 1 et 7 qu'il vaut mieux barrer au milieu de sa barre ascendante

En l'absence de prescription informatisée, faire les prescriptions toujours sur le même plan en accord entre l'équipe des soignants et des médecins (par exemple, prescrire toujours d'abord l'insuline ordinaire, puis l'insuline lente ; prescrire dans la mesure du possible les traitements soit par catégories (antipyrétiques, antibiotiques, analgésiques... ) soit par voies d'administration (per os, puis IM, puis SC, puis IV...).

Le deuxième exemple est tiré du travail de Koren [15]. Trois mesures conjointes ont été prises dans un grand hôpital pédiatrique à savoir : 1) l'introduction de la prescription informatisée 2) la suppression systématique de la pharmacie du service des médicaments potentiellement les plus à risque dont il n'était pas prévu un emploi immédiat 3) l'enseignement des nouveaux résidents sur la prévention des erreurs médicamenteuses. Ce programme de prévention a permis une diminution de plus de 50 % des erreurs médicamenteuses et de plus de 70 % des erreurs graves.

La prévention en service de néonatologie

Les calculs des posologies ne se font pas uniquement en fonction du poids, mais aussi du terme et de l'âge post-natal. Ainsi, l'administration des aminosides et de la vancomycine nécessite des protocoles stricts dans les services de néonatalogie. On conseille des contrôles des calculs pour toutes les prescriptions par les infirmières, ainsi que la vérification des durées entre deux administrations d'un même médicament. Il semble que ce soit l'erreur la plus facile à corriger par l'outil informatique avec calcul de dose intégré. Dans une étude [16], l'utilisation de l'informatique pour le calcul des doses d'antibiotiques en unité de soins intensifs de nouveau-nés a réduit de cinq cas observés en moyenne par mois à zéro cas en deux ans la fréquence des erreurs de dose.

Les erreurs depuis la transcription jusqu'à l'exécution sont fréquentes. Plus que jamais, la prescription doit être claire, concise et lisible et toutes les indications doivent figurer : dose par kg par jour ou par prise, le mode d'administration souhaité ainsi que la durée de l'injection et la vitesse de perfusion.

Il convient de préciser la forme galénique et la concentration du produit utilisé qui peut varier en fonction du laboratoire : beaucoup de médicaments prévus pour être administrés par voie intraveineuse sont donnés per os en l'absence de présentation adaptée au nouveau-né (exemple : la ranitidine, le furosémide, la caféine). Beaucoup d'erreurs peuvent être évitées grâce à la vigilance des cadres de soins à n'autoriser qu'une concentration dans la pharmacie du service.

Les interactions médicamenteuses sont aussi des sources d'erreurs difficilement rattrapables par l'informatique et souvent méconnues par les nouveaux prescripteurs dans un service. L'association de certaines molécules favorise une précipitation sur une voie centrale (calcium et bicarbonates, calcium et culot globulaire, calcium et NP100, NP100 et nicardipine) ; d'autres molécules, même en monothérapie telles que imipénème, phénobarbital, immunoglobulines devront être prescrites d'emblée par voie veineuse périphérique pour éviter le risque d'obstruer une voie centrale si précieuse chez ces patients.

La nécessité de faire des dilutions constitue la difficulté majeure en néonatologie puisqu'elles comportent à la fois des calculs et des manipulations multiples. Les calculs sont sécurisés si la prescription est informatisée ; les manipulations doivent être évitées au maximum en limitant les dilutions successives du produit (pas plus de 2 si possible). Ces dilutions ajoutent des erreurs inévitables aux calculs initiaux en raison de l'espace mort des seringues [17]. Les dilutions et le soluté de dilution doivent être précisés dans un cahier de protocoles dans le service à disposition de tout prescripteur. Les dilutions concernent le plus souvent des médicaments de l'urgence : atropine, médicaments inotropes, anesthésiques : hypnovel ou des morphiniques : fentanyl, sufentanyl .

Plusieurs solutions peuvent être proposées: la prescription informatisée avec calculs de dose intégrés et dilutions explicites mentionnées, les protocoles de prescription pour les molécules les plus souvent prescrites validés par le chef de service et les cadres de soins, une pharmacie avec gestion adaptée des stocks et une seule concentration ou présentation choisie de produit.

Un autre volet de la prévention des erreurs médicamenteuses en néonatalogie serait de favoriser l'obtention d'AMM chez le nouveau-né à partir d'essais thérapeutiques rigoureux conduits en services de néonatalogie. Malheureusement, les laboratoires pharmaceutiques n'ont pas ou n'ont que peu d'incitation financière les conduisant à soutenir de tels essais.

L'organisation de l'équipe soignante : vers une démarche volontariste de prévention

Les erreurs médicamenteuses ne doivent pas se solder par la stigmatisation d'une personne, même si une négligence a été mise en évidence. Les efforts doivent tendre à une analyse plus globale permettant à l'ensemble de l'équipe soignante de proposer des mesures préventives d'accidents ultérieurs. Une culture de service doit se développer pour chercher les meilleurs moyens d'éviter les erreurs médicamenteuses. Les conseils de service sont certainement une des meilleures instances pour discuter de ce problème au sein des équipes. Beaucoup d'auteurs ont souligné que le fait d'inclure le volontariat dans la détection des dysfonctionnements et des erreurs médicamenteuses était essentiel et ce volontariat a prouvé sa plus grande efficacité que les processus de contrainte ou de stigmatisation [1]

Au titre de l'organisation générale, il convient de restaurer lors de la rédaction de la prescription médicale une atmosphère de concentration et un climat de calme : c'est ainsi qu'il convient de ne pas déranger, sauf raison très urgente, le médecin rédigeant une ordonnance, l'infirmière en train de faire une dilution ou de préparer une perfusion parentérale sous flux laminaire... Se méfier de certaines circonstances à risque : déménagements de malades, prise en charge d'un cas complexe par un nouveau médecin. Se rappeler que le petit nourrisson ne peut dire ni qui il est ni ce qui lui a été fait...ou pas fait !

En ce qui concerne l'équipe paramédicale et l'exécution de la prescription : les soignants doivent pouvoir se sentir assez libres pour refuser d'exécuter une prescription illisible, ou ambiguë, ou inhabituelle. Une vigilance particulière est à observer pour la voie intraveineuse, à savoir ne jamais dissocier dans le temps les trois séquences : temps de préparation - administration du médicament - mention écrite de l'exécution de la prescription.

Les conseils de service doivent s'efforcer de définir les stratégies les plus efficaces en fonction du contexte propre de leur environnement et de l'analyse la plus objective des erreurs identifiées pour repérer le ou les maillons faibles de la chaîne de soins. L'implication des services de pharmacie hospitalière est toujours nécessaire à une bonne organisation des protocoles. Le travail de prévention le plus sûr est réalisé lorsque chaque étape comporte un processus de « rattrapage » d'une défaillance du maillon d'amont à l'instar des processus de sécurité mis en place dans certaines professions à haute responsabilité humaine (aviation, aéronautes, haute montagne...).

conclusion

Le thème des erreurs médicamenteuses ne doit pas rester un sujet tabou avec sa connotation de culpabilité et d'échec. Il constitue un sujet de réflexion pour toutes les équipes soignantes et à ce titre, il a droit de cité dans l'enseignement médical et notamment de l'enseignement de la pédiatrie, l'enfant restant concerné au premier chef par ces accidents.

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* Service de Pédiatrie générale, Fédération de Pédiatrie, Hôpital Bicêtre.

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