aspects pédiatriques des hépatites virales pendant la grossesse

La gravité de l'hépatite A n'est pas supérieure chez la femme enceinte, du moins dans les pays développés, pas plus que le risque d'hépatite fulminante. Le virus A ne passe pas le placenta et ne contamine pas le foetus in utero. Par contre l'infection surtout dans le troisième trimestre favorise le déclenchement prématuré de l'accouchement, et l'enfant sera exposé aux complications de la prématurité (1-3). Il est donc justifié de proposer une séroprophylaxie chez la femme enceinte. Elle doit être administrée le plus tôt possible après le contage présumé, si possible dans les 8 jours. Les immunoglobulines spécifiques sont préférables si possible, étant donnée la diminution du taux d'anticorps protecteurs dans les immunoglobulines polyvalentes avec la diminution de prévalence de la maladie dans la population générale. L'administration d'une première dose de vaccin en même temps est logique, et théoriquement sans danger car il s'agit d'un vaccin inactivé. Cependant comme pour tous les nouveaux produits, la grossesse constitue actuellement une contre-indication (4-6).

Il est très rare que le nouveau-né soit contaminé par sa mère à la naissance, en cas d'infection tardive dans le dernier trimestre. Après une incubation moyenne de 25 jours, il fera alors une hépatite aiguë, très probablement inapparente comme la plupart des hépatites A de la petite enfance. Le seul contrôle à effectuer est celui du taux de prothrombine, comme pour toute hépatite aiguë, afin de détecter précocement une évolution fulminante (2,7). Le danger principal est de porter abusivement le diagnostic rassurant d'hépatite virale "banale" chez un petit nourrisson présentant une cholestase, et de retarder ainsi celui d'atrésie des voies biliaires ou de maladie métabolique. Il faut rappeler la très grande rareté des hépatites virales symptomatiques chez le tout-petit (moins de 5 % des infections prouvées) (8).

Le problème de l'hépatite B est infiniment plus préoccupant que celui de l'hépatite A. La transmission materno-foetale, très efficace, est un des modes de perpétuation de l'endémie, en particulier dans les pays où l'incidence de la maladie est très élevée ("haute endémie" : 70 à 95 % de la population porte des marqueurs du virus, dont 8 à 15 % de porteurs chroniques, comme en Extrême-Orient et en Afrique Noire). Le virus B ne passe pas le placenta, ou du moins très rarement ou en infime proportion, et la transmission à l'enfant se fait lors de l'accouchement (1,6).

Le risque d'infection de l'enfant dépend du statut sérologique de la mère : il est de presque 100 % si elle a une antigénémie HBe, ce qui est le cas le plus fréquent en Asie, de plus de 50 % si elle a des anticorps anti-HBe, comme souvent en Afrique. Dans ce dernier cas, l'enfant qui a échappé à l'infection à la naissance a tous les risques d'être contaminé avant son cinquième anniversaire, à la faveur des multiples contacts avec sa mère, dont peut-être l'allaitement encore que ce soit controversé. La prévention doit donc être efficace dans les deux cas (1,6,9).

La mère peut faire une hépatite aiguë, et le risque d'hépatite fulminante est évalué à 1 %, plus élevé que pour l'hépatite A. Le danger de mort in utero pour l'enfant est alors très important. La transmission du virus à l'accouchement n'est par contre pas constante, car la virémie maternelle est faible. La conduite à tenir pour l'enfant s'il survit est toutefois la même que si la mère était porteuse chronique.

Le plus souvent la mère est porteuse chronique du virus B et le transmet au moment de l'accouchement, presque constamment si elle est en phase réplicative (antigène HBe présent).

L'enfant peut faire une hépatite aiguë, qui va apparaître après une incubation d'un mois et demi. Dans cette situation le risque d'évolution fulminante est plus important. Le traitement ne peut alors en être que la transplantation hépatique, avec tous les problèmes éthiques et techniques qu'elle pose chez un tout petit nourrisson, sans parler de l'indispensable prophylaxie au long cours de la réinfection, par les immunoglobulines spécifiques (10-12).

Que la phase aiguë soit apparente ou non, l'évolution se fait dans 90 % des cas vers la chronicité. L'antigène HBe, chez le nouveau-né au système immunitaire encore immature, serait l'élément "tolérogène", induisant donc une tolérance spécifique au virus B, et expliquant l'impossibilité qu'a l'enfant de l'éliminer. Cette "tolérance" explique aussi que l'hépatite chronique soit souvent "quiescente", avec des transaminases normales pendant de très longues périodes (13).

Le suivi de grandes séries de ces enfants dans des pays de "haute" (Taiwan) ou "moyenne" (Italie : plus de 20 % de la population porteuse de marqueurs, 2 à 7 % de porteurs chroniques) endémie montre que les lésions de cirrhose se constituent précocement, dans les toutes premières années de l'infection. C'est chez ces enfants contaminés à la naissance que l'on voit se développer des cirrhoses et des hépatocarcinomes précoces, parfois même avant l'âge de dix ans. On sait les difficultés de la prise en charge d'une cirrhose posthépatitique B décompensée. Des transplantations hépatiques ont pu être réalisées avec succès dans des cas sélectionnés d'hépatocarcinomes, sans métastases ni réplication virale (14-16).

L'enquête épidémiologique du Center for Diseases Control américain (région de "basse" endémie : 0.1 à 0.5 % de porteurs chroniques) rapporte le chiffre de 200 à 300 000 nouveaux cas d'hépatite B par an dans la population générale, dont 2/100 000 enfants de 0 à 14 ans. Le tiers à la moitié des enfants les plus âgés sera symptomatique, pour moins de 5 % des nouveau-nés et de 5 à 15 % des enfants de moins de 5 ans. La mortalité des formes symptomatiques est évaluée à 0.05 %. Par contre, 70 à 90 % des nouveau-nés, et 20 à 50 % des enfants de moins de 5 ans développeront une hépatite chronique. Donc, bien que seulement 8 % des infections aiguës surviennent chez des enfants de moins de 10 ans, elles sont responsables d'un tiers des infections chroniques. De celles-ci, 1.7 % développeront une cirrhose, et 0.4 % un hépatocarcinome. Ces chiffres impressionnants poussent la communauté médicale des pays de "basse" endémie, c'est-à-dire l'Amérique du Nord et l'Europe du Nord-Ouest y compris la France, à prôner la vaccination systématique de toute la population, à commencer par les enfants, contre l'hépatite B (17-19).

La prévention de la contamination néonatale, avant l'ère de la vaccination généralisée, repose sur le dépistage systématique chez toute femme enceinte de la condition de porteur chronique du virus B, c'est-à-dire de l'antigène HBs. Celui-ci est obligatoire en France depuis 1992, et est réalisé en même temps que les sérologies de rubéole, syphilis et toxoplasmose. Le nouveau-né reçoit dans les 24 premières heures de vie une séroprophylaxie et la vaccination, c'est-à-dire 2 ml d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs et une première dose de vaccin. Les deux injections sont faites en deux sites différents. Les injections suivantes de vaccin sont prévues à un et deux mois, ce qui est facile étant donné le suivi médical rapproché des premiers mois. Les rappels sont programmés de préférence en même temps que ceux des vaccins obligatoires, pour favoriser la compliance et éviter les oublis. On recommande, si la mère a une antigénémie HBe, d'injecter une deuxième dose d'immunoglobulines à un mois et demi, dans la crainte que le taux des anticorps propres de l'enfant ne soit pas encore suffisant pour être protecteur. L'allaitement maternel est encouragé. Dans le même temps, le reste de la famille est exploré afin de dépister d'autres sujets atteints, et vacciner les autres pour prévenir la contamination intrafamiliale, et la mère est prise en charge pour son hépatite chronique. Il est bon de vérifier à un an que l'enfant a un taux d'anticorps protecteurs (6,9).

A plus long terme, la protection de la population repose sur la vaccination généralisée, pour laquelle les pédiatres sont en première ligne, d'une part grâce à leur grande habitude des vaccinations, et d'autre part à cause de l'épidémiologie de la maladie rappelée plus haut, montrant que les enfants risquent d'être exposés tôt au virus B. Elle est recommandée actuellement pour deux populations d'enfants : les nourrissons, en même temps que la vaccination quintuple diphtérie-tétanos-coqueluche-polio-hemophilus b, car c'est facile et permet d'espérer à long terme atteindre toute la population ; et les adolescents, à l'âge à risque des premières expériences. La vaccination des autres classes d'âge doit être réalisée autant que possible. Mais même si ce programme réussit, il restera encore longtemps des porteurs chroniques aptes à contaminer leur entourage, et la vigilance doit rester totale face aux nouveau-nés, étant données la gravité des complications potentielles de cette infection et la fréquente impuissance médicale quand la maladie progresse (18-21).

 Sa transmission est liée à celle de l'hépatite B, puisque le virus delta déficient a besoin du virus B pour se répliquer. La réplication du virus B est diminuée par la co-infection delta. En France l'infection par le virus delta atteint surtout les toxicomanes. Il a été rapporté des cas de transmission néonatale des deux virus. La prévention de la contamination néonatale repose sur le dépistage de l'antigène HBs, obligatoirement présent, et sur le même protocole de vaccino-séro-prophylaxie de l'enfant que lorsque la mère a une hépatite chronique B isolée (22).

Le problème de l'hépatite C est actuellement mis en avant par les médias, et les réponses de la communauté médicales ne sont pas encore très claires. Ceci s'explique par le caractère récent de l'identification du virus, et les nombreuses inconnues quant au mode de transmission et aux risques à long terme de l'infection. Il semble que la transmission materno-foetale se fasse, comme pour le virus B, lors de l'accouchement, et qu'il n'y ait pas de passage transplacentaire du virus C, mais ce point est controversé. En revanche, le risque de transmission ne semble pas restreint aux mères co-infectées par le virus C et l'HIV, comme on le pensait initialement. Il dépend de l'importance de la virémie, et concerne 5 à 6 % des nouveau-nés de mères porteuses du virus C (3,23-25). Le devenir des nouveau-nés infectés à la naissance est actuellement inconnu, mais l'analogie avec l'hépatite B incite à les surveiller régulièrement sur le plan hépatique. Il n'y a pas de prévention possible en l'absence de dépistage systématique et surtout de séroprophylaxie efficace. L'effet des immunoglobulines standard est au mieux douteux, puisque les plasmas contenant des anticorps antihépatite C sont éliminés lors de la fabrication des lots d'immunoglobulines. Il n'existe pas d'immunoglobulines spécifiques, et l'on ne sait même pas si les anticorps produits au cours de la maladie sont protecteurs. Il existe un certain nombre d'arguments pour penser qu'ils ne le sont pas (26).

Il est très rare que la mère fasse une hépatite C aiguë pendant la grossesse. Il ne semble pas exister de formes fulminantes de la maladie, et il n'y a qu'à espérer qu'elle éliminera le virus avant l'accouchement. Même s'il a été rapporté des essais de traitement par interféron dans les hépatites C aiguës, ce médicament est contre-indiqué pendant la grossesse. Dans le cas beaucoup plus fréquent d'une hépatite chronique C, il n'y a pas à l'heure actuelle d'arguments suffisants pour proposer une césarienne systématique. Il n'y en a pas non plus, mais ce point est discuté, pour interdire l'allaitement maternel, sauf si la mère est séropositive pour l'HIV - et alors beaucoup plus pour limiter le risque de transmission de l'HIV. La présence du virus C dans le lait maternel, de même que dans d'autres sécrétions comme la salive, est discutée (27). L'enfant doit être surveillé pendant la première année, pour observer la décroissance des anticorps transmis maternels et leur disparition au cours du deuxième semestre de vie. Leur persistance fait craindre l'infection, qui peut être confirmée par la recherche directe de l'ARN du virus C par PCR. Les transaminases peuvent être élevées, et on peut être amené à discuter le traitement par interféron après biopsie hépatique (28).

Le virus de l'hépatite E, tout récemment identifié, est un virus à transmission entérale, donnant une maladie à évolution toujours aiguë, et des hépatites fulminantes électivement chez les femmes enceintes. Des taux de mortalité de 25 % ont été rapportés chez des femmes enceintes au cours du troisième trimestre, en particulier dans les épidémies indiennes (29,30). Le foetus est mort in utero, ou né prématuré. Le virus E ne passe probablement pas le placenta, et le plus jeune patient rapporté atteint d'hépatite E symptomatique semble être un enfant de deux mois, ce qui est compatible avec une transmission à la naissance, le délai d'incubation étant estimé entre 2 et 9 semaines. La maladie, peu décrite chez l'enfant, évolue comme une hépatite aiguë sans complications, l'évolution fulminante semblant très rare (31).

D'autres virus à tropisme hépatique peuvent atteindre la femme enceinte, comme les virus du groupe herpès. Très souvent l'infection maternelle est asymptomatique, mais l'enfant présente une hépatite néonatale ou un tableau beaucoup plus grave de foetopathie, où l'atteinte hépatique n'est qu'un élément. Le diagnostic est fait rétrospectivement chez la mère par la sérologie.

L'herpès donne ainsi un tableau souvent gravissime de lésions généralisées, en particulier cérébrales qui conditionnent le pronostic, catastrophique. Le virus en cause est l'herpès de type II, transmis par voie transplacentaire, à l'occasion d'une primo-infection maternelle, le plus souvent génitale. Il est exceptionnel que l'enfant soit infecté alors que la mère a une infection récurrente. Quand un traitement est envisagé, il repose sur l'acyclovir (8).

Le cytomégalovirus (CMV) infecte aussi le foetus le plus souvent au cours d'une primo-infection de la mère, qui est exceptionnellement une hépatite symptomatique. L'enfant peut naître avec une foetopathie sévère, ou seulement une hépatite. Il faut toutefois être prudent dans l'interprétation de la sérologie et des recherches de virus, car le virus est si répandu que l'on considère comme ayant une valeur diagnostique uniquement les IgM spécifiques pendant la première semaine de vie. Quand l'enfant n'a pas d'atteinte disséminée, le pronostic est favorable, avec disparition des anomalies hépatiques (8).

On ne peut encore une fois que recommander une grande prudence dans le diagnostic d'hépatite virale chez un nourrisson, en-dehors des cas où la mère a une hépatite chronique B. Le retard dans la prise en charge d'une cause chirurgicale ou métabolique d'un ictère à cet âge-là peut avoir des conséquences dramatiques pour l'avenir.

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