Place actuelle de la cœliochirurgie dans les formes précoces du
cancer de l'ovaire
C. Pomel*, P. Drouin**, G. Le Bouedec* et J. Dauplat*
La revue de la littérature laisse apparaître une importante variation de 50 à 100 %
dans les taux de survie à 5 ans des cancers ovariens de stade 1 [1]. Dans les stades 1
cette stadification est indispensable car elle modifie la thérapeutique : les données de
l'étude randomisée du Gynecology Oncology Group montrent que les tumeurs de grade 1 et 2
strictement limitées à l'ovaire ne nécessitent pas de chimiothérapie adjuvante après
castration [2]. Ainsi la stadification peut dispenser de la chimiothérapie, en revanche
la chimiothérapie ne dispense pas de la restadification. La stadification initiale des
cancers de l'ovaire est souvent incomplète. Ainsi selon une étude multicentrique
réalisée par Averette [3] en 93, l'exploration est insuffisante dans 75 % des cas et ce
d'autant plus que le chirurgien n'est pas spécialisé [4, 5], ce qui conduit à
sous-estimer l'extension tumorale au-delà de l'ovaire.
Le cahier des charges de la stadification
La stadification est réalisée classiquement par laparotomie médiane sus et sous
ombilicale. Elle est basée sur la connaissance de l'histoire naturelle de la maladie.
L'analyse du liquide péritonéal est systématique. Elle est complétée par une
cytologie lavage des deux gouttières pariéto-coliques.
L'exploration chirurgicale initiale vise à inspecter de façon systématique
l'ensemble de la cavité abdominale :
- la lésion ovarienne et le côté atteint. Diamètre, végétations, aspect du
péritoine en regard, adhérences ;
- le respect ou non de l'utérus ;
- l'ovaire controlatéral est minutieusement observé afin de détecter soit une
atteinte macroscopique, soit une surface irrégulière ou douteuse ;
- le cul-de-sac de Douglas.
Le reste de la cavité abdominale comprenant l'étage sus et sous mésocolique.
Gestes opératoires
L'annexectomie bilatérale et l'hystérectomie extra-fasciale totale sont de rigueur;
la péritonisation est inutile voire impossible compte tenu de l'exérèse et le vagin est
habituellement fermé.
On prendra soin de retirer en le disséquant tout le péritoine de la fossette sous
ovarienne ainsi que le péritoine du cul-de-sac de Douglas. Le pédicule lombo-ovarien est
largement disséqué après repérage systématique de la portion lombaire de l'uretère.
L'appendicectomie est systématique ; en effet des métastases sont observées
dans 23 % des cas selon DIRE et principalement dans les grades II et III ou les tumeurs
mucineuses [6].
L'omentectomie sous-colique est systématique, l'épiploon étant le siège de
métastases infracliniques dans 10 à 30 % des cas selon Buschbaum et Lifhitz [5].
La lymphadénectomie reste discutable dans les stades avancés du cancer de
l'ovaire mais demeure encore indispensable aux stades précoces. Ce d'autant que
l'atteinte ganglionnaire signe le stade 11lc FIGO 87. C'est donc dans les formes précoces
que la mise en évidence d'une atteinte ganglionnaire retropéritonéale est la plus
importante car elle modifie le pronostic et le traitement de la patiente. Les ganglions
rétro-péritonéaux sont atteints dans 12 à 25 % des cas de maladies initialement
limitées aux ovaires (Tableau I).
C'est pourquoi ces auteurs s'accordent à recommander plus volontiers une
lymphadénectomie qu'un simple prélèvement ganglionnaire au stade précoce. De plus
Burghardt [17] et Wu [18] ont démontré que le taux de métastases lymphatiques était
très voisin avant et après la chimiothérapie. Podratz [19] a montré que des récidives
ganglionnaires isolées peuvent être observées dans 20 % des cas.
Sur le plan anatomique les lymphoscintigraphies ovariennes au sulfure de rhénium
marqué au technétium 99 réalisées in vivo sous cœlioscopie par Le Bouedec [20]
confirment que le drainage lymphatique des ovaires se fait dans deux directions : vers les
groupes pelviens de la région ilio-obturatrice (groupe interne de la chaîne iliaque
externe) mais aussi au niveau lomboaortique sous la veine rénale ou latéro-aortique à
gauche, et en inter-aortico-cave et précave à droite. Tout se passe comme si les voies
de drainage lymphatique suivaient les pédicules vasculaires ovariens [15, 16, 21, 22].
Une revue de la littérature portant sur595 patientes [5, 10, 23, 24, 25] montre que dans
50 % des cas l'atteinte ganglionnaire existe aux deux niveaux pelvien et lombo-aortique,
et dans 25 % des cas elle est isolée au niveau lombo-aortique, enfin dans 25 % des cas
elle est isolée au pelvis. L'étude de Musemeci [26] portant sur des lymphographies
réalisées chez des patientes avec néoplasies ovariennes a démontré que les ganglions
pelviens étaient infiltrés isolément dans 54 % des cas, contre18 % en aortique et 28 %
sur les deux sites en même temps. Ces chiffres indiquent que la lymphadénectomie doit
impérativement porter sur ces deux niveaux. Tel que le suggèrent ces études, la
découverte d'une tumeur maligne épithéliale et invasive limitée à un ovaire justifie
une lymphadénectomie iliaque externe sousveineuse et iliaque commune homolatérale
associée à une lymphadénectomie lomboaortique homolatérale limitée en haut par la
veine rénale gauche et en bas par l'artère mésentérique inférieure guidée par les
pédicules gonadiques que nous excisons sur toute leur longueur [15, 16, 27].Nous avons
choisi une lymphadénectomie sélective :
- pour une lésion située à gauche : curage iliaque externe et iliaque primitif
gauche ; curage inter-aorticocave et latéroaortique gauche jusqu'au niveau de la veine
rénale gauche au-dessus du niveau de l'artère mésentérique inférieure.
- pour une lésion située à droite : curage iliaque externe et iliaque primitif droit
; curage pré et latérocave droit et interaorticocave jusqu'au niveau de l'origine des
vaisseaux ovariens au dessus du niveau de l'artère mésentérique inférieure.- dans les
cas de tumeurs bilatérales ou dans le cas d'une atteinte ganglionnaire quel que soit son
niveau, les curages se font des deux côtés et sont étendus de part et d'autre de
l'artère mésentérique inférieure.
Le compte rendu opératoire doit comporter une description détaillée de líensemble
des lésions découvertes durant l'exploration ainsi que des gestes effectués. Il est
corrélé au compte rendu anatomopathologique des différents prélèvements opératoires.
Place de la cœlioscopie
Depuis l'essor de la laparoscopie, plusieurs auteurs s'interrogent sur sa place dans le
traitement des cancers de l'ovaire [28, 29, 30, 31, 32, 33]. H. Reich [34], en 1990, a le
premier publié le " Laparoscopic treatment of stage 1 ovarian cancer ". Il a
ainsi réalisé un staging complet à l'exception du curage aortique. D. Querleu [35] et
J. Childers [36] ont séparément publié l'approche cœlioscopique de la
lymphadénectomie lombo-aortique. Nous avons réalisé une stadification chirurgicale
complète par cœlioscopie chez 1es patientes adressées pour un cancer de l'ovaire de
stade I. Cette intervention a été réalisée 3 fois à Clermont-Ferrand, France, au
Centre Jean-Perrin et 6 fois à l'hôpital Notre-Dame, Montréal, Canada. L'âge moyen des
patientes est de 37,8 ans. Nous avons pris pour habitude de dresser une boite de
laparotomie prête à une utilisation immédiate en cas de nécessité. La patiente est
placée en Tredelenbourg à 30° avec une inclinaison droite modérée afin de faciliter
le refoulement des anses grêles dans l'hypochondre droit et découvrir complètement le
péritoine pariétal postérieur à la base du mésentère. Les jambes sont écartées à
45° (étriers). Nous introduisons trois trocarts de 10-12 mm, l'un au niveau de
l'ombilic, le deuxième médian à mi-chemin entre la symphyse et l'ombilic et le
troisième à deux travers de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure
gauche. Deux trocarts de 5 mm sont disposés, l'un dans la fosse iliaque droite en dehors
des vaisseaux épigastriques, l'autre au rebord inférieur de l'hypochondre gauche. Les
anses grêles sont soigneusement refoulées dans l'hypochondre droit afin de découvrir le
péritoine pariétal postérieur à la base du mésentère. L'exploration initiale est
systématique et répond au cahier des charges sus-cité. L'hystérectomie extrafasciale
assistée par laparoscopie et ou la castration sont complétées en fonction des malades.
La lymphadénectomie pelvienne est limitée par les vaisseaux iliaques en dehors, le nerf
obturateur en arrière et líartËre ombilicale en dedans.
Nous prenons soin de repérer le pédicule gonadique du coté de la lésion afin de le
dégager sur toute sa longueur. Pour le curage latéroaortique gauche la caméra est
placée dans le trocart situé en regard de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche.
On opère par le trocart médian de 10 mm et le trocart de 5 mm situé à gauche. Le
péritoine de la gouttière pariétocolique gauche est incisé afin de dégager le
sigmoïde et le colon descendant découvrant le muscle psoas. Le trocart ombilical et le
trocart de droite servent à soulever le colon soit par l'intermédiaire de deux grips
pinces soit en utilisant des écarteurs endoscopiques. L'uretère est laissé contre la
paroi abdominale postérieure. L'aorte est ainsi découverte sur sa face latérale ce qui
nous permet de réaliser la lymphadénectomie latéroaortique gauche au-dessus et si
besoin en-dessous du niveau de l'artère mésentérique inférieure. Des ciseaux montés
sur une coagulation monopolaire avec une grip pince suffisent à son exécution. La
caméra est ensuite déplacée dans le trocart médian sous ombilical pour la
lymphadénectomie précave, interaorticocave et sous rénale gauche au besoin. Les
trocarts opérateurs sont le trocart gauche de 10 mm et le trocart droit de 5 mm. Les deux
trocarts restants servent à présenter le site opératoire. On pratique une incision
péritonéale verticale partant du relief anatomique de l'artère iliaque primitive droite
jusqu'au bord inférieur de la 3e portion du duodénum. Le rebord péritonéal est
soulevé soit par deux pinces soit par un écarteur endoscopique à trois branches en
prenant soin de refouler dans un même plan la 3e et la 4e portion du duodénum. Le curage
débute au-dessus et dans le plan de l'artère iliaque primitive droite et découvre la
face antérieure de la veine cave inférieure. Plus en dedans on amorce le curage
interaortico-cave ; l'origine de l'artère mésentérique inférieure est facilement
repérée. La mise en tension des veines gonadiques délicatement suspendues par une pince
à préhension endoscopique permet de disséquer puis de découvrir líinsertion cave de
la veine génitale droite et plus haut l'insertion sur la veine rénale gauche de la veine
génitale gauche. Nous utilisons alors pour la ligature des pédicules gonadiques des
clips chirurgicaux endoscopiques. L'omentectomie sous colique est réalisée soit à
l'aide d'une pince automatique type EndoGIA* (AutoSuture) (10 chargeurs en moyenne), soit
avec une pince de coagulation bipolaire. Pour faciliter ce temps opératoire l'épiploon
est soulevé " en rideau suspendu " par deux pinces.
Sur cette courte série la durée moyenne de l'intervention, excluant le temps de
préparation anesthésique est de 5 heures 46 mn. La durée moyenne d'hospitalisation
postopératoire est de 5,6jours pour les patientes opérées par voie cœlioscopique
exclusive.
Les dix premiers cas de restaging du cancer de l'ovaire ont été récemment publiés
[28].
Conclusion
Il faut prendre garde au risque carcinologique quíimpose une telle approche si des
sites néoplasiques devaient être ignorés ; ceci est valable aussi bien pour la
laparotomie que la laparoscopie. La quantité de ganglions prélevés ne peut à elle
seule constituer un critère suffisant. La cœlioscopie permet une excellente vision
de la cavité péritonéale par le pouvoir de magnification de l'optique et la
possibilité pour le scope d'observer les coupoles diaphragmatiques et les gouttières
pariéto-coliques au moins aussi bien qu'au cours d'une laparotomie conventionnelle. La
stadification des formes précoces du cancer de l'ovaire est indispensable tant sur le
plan pronostique que thérapeutique et elle est réalisable par cœlioscopie.
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C. Pomel*, P. Drouin**, G. Le Bouedec* et J. Dauplat*
* Département de chirurgie, Centre Jean Perrin, UniversitÈ de Clermont-Ferrand - France.
** Département de Gynécologie Oncologie de l'Hôpital Notre-Dame, Université de
Montréal - Canada.
: JOURNÉES DE TECHNIQUES
AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18
janvier 1996
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