LA PRISE EN CHARGE DES OTITES SEROMUQUEUSES EN 1999
Pr. J.M. Triglia
PLAN DU TEXTE
Symptomatologie clinique
Diagnostic
Traitements médicaux
Traitements chirurgicaux
Conclusion
Bibliographie
Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Pédiatrique, Hôpital d’Enfants de la Timone, Bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cédex 5
LA PRISE EN CHARGE DES OTITES SEROMUQUEUSES EN 1999
Pr. J.M. Triglia
L’otite séromuqueuse se définit par l’existence, au sein des cavités de l’oreille moyenne, derrière une membrane tympanique normale, d’un épanchement sans symptôme d’inflammation aiguë, dont les caractéristiques peuvent revêtir tous les intermédiaires, de l’épanchement de viscosité légère et de transparence claire, à l’épanchement de viscosité épaisse et d’aspect trouble, faisant parler l’otite séreuse, muqueuse ou séromuqueuse.
Actuellement, l’otite séromuqueuse reste toujours une affection vedette d’une part au plan économique car elle représente un problème de santé publique et d’autre part au plan médical par les controverses qu’elle suscite dans les essais d’explication sur la fréquence actuelle, sur son étiopathogénie et sur son histoire naturelle. Parallèlement, son traitement n’a pas fait l’objet d’avancées décisives, l’aérateur transtympanique ne constituant toujours qu’un traitement palliatif, certes efficace, mais non dénudé d’inconvénients et de complications.
I- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
L’otite séromuqueuse est une affection protéiforme caractérisée par une évolution fluctuante et par une extraordinaire latence qui peut la rendre totalement asymptomatique [1].
Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Pédiatrique, Hôpital d’Enfants de la Timone, Bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cédex 5
Signes cliniques
L’hypoacousie est le mode de révélation habituel quand l’oreille moyenne est occupée en quasi-totalité par l’épanchement liquidien. Dans ce mode d’expression, l’enfant augmente le volume sonore de la télévision ou de la radio, ne répond pas quand on l’appelle d’une pièce à l’autre, entend mal au téléphone, confond certains phénomènes et paraît même distrait à l’école. C’est ainsi que toute modification du comportement d’un enfant doit alerter les parents et les enseignants, faire évoquer une hypoacousie et conduire à un examen otoscopique. L’attention du milieu familial reste donc un facteur important dans la précocité de la découverte de l’affection. L’hypoacousie est le plus souvent bilatérale et l’importance du déficit est variable. On estime qu’une hypoacousie bilatérale supérieure à 30 db peut entraîner des conséquences dommageables sur le développement du langage et les acquisitions scolaires de l’enfant. Parfois l’audition varie suivant la position de la tête, l’enfant entendant souvent mieux en position allongée sur le côté opposé à celui de l’oreille atteinte.
L’otalgie sans fièvre peut être un autre mode de révélation de l’otite séromuqueuse. Il peut s’agir d’otalgies fugaces, durant quelques minutes ou quelques heures, en particulier au cours des rhinopharyngites. Ces douleurs, il s’agirait plutôt de « blocage ou tension auriculaire », peuvent réveiller l’enfant la nuit mais, bien vite, après un cri, un mouchage ou un bâillement, celui-ci se rendort instantanément. Mais, la persistance de ces douleurs doit faire penser à une surinfection de l’épanchement.
Les otites moyennes aiguës récidivantes, sous la forme d’accès récidivants, peuvent révéler une otite séromuqueuse. Ce tableau est très particulier au nourrisson, mais pour porter le diagnostic d’otite séreuse sous-jacente, il est indispensable d’examiner l’enfant en dehors de l’épisode d’otite moyenne aiguë.
Concernant les autres symptômes, il arrive que les grands enfants signalent une sensation d’oreille pleine, de bruit étouffé, de blocage, de liquide changeant de place, et de vertige. Il convient donc de vérifier l’état tympanique de tout enfant alléguant des troubles de l’équilibre. Enfin, dans notre expérience, ont été observés quelques cas de paralysies faciales, tous régressifs sous traitement médical antibio-corticoïde et paracentèse. L’explication du mécanisme étiopathogénique pourrait certainement invoquer l’irritation d’un nerf à nu dans une caisse du tympan très inflammatoire.
Facteurs environnementaux
L’influence climatique est particulièrement illustrée par l’étude de Casselbrant [2]: en septembre, 80 % des enfants de moins de 5 ans ont un examen normal, contre 45 % au mois de janvier. De même, 90 % des enfants porteurs d’une otite séromuqueuse ont développé un épanchement au mois de février. Cette recrudescence saisonnière peut être expliquée par la fréquence des infections surtout chez les enfants d’âge préscolaire : au cours d’une infection des voies respiratoires supérieures, 32 % des enfants présentent une otite séromuqueuse au moins d’un côté. De même, le pic de fréquence hivernal des otites séromuqueuses correspond au pic de fréquence des otites moyennes aiguës.
Le mode de garde des enfants conditionne directement la fréquence des épisodes d’otite séromuqueuse ; les études disponibles pour plusieurs populations européennes et nord-américaines ont démontré qu’il existe une prévalence plus marquée des épisodes d’otite moyenne aiguë et d’otite séromuqueuse dans les populations placées en crèches que chez les enfants gardés à domicile. Le tabagisme passif a été à la fois incriminé et « blanchi » dans des études récentes. En réalité, ces travaux sont peu significatifs et nécessiteraient des mesures objectives. Il en est de même de l’abus de narcotiques, d’alcool ou de tabac par la mère au cours de la grossesse.
Facteurs congénitaux
Le rôle de l’allergie est discuté car il est actuellement difficile d’établir une corrélation entre l’otite séromuqueuse et d’autres manifestations de l’allergie, du fait du caractère rétrospectif de la plupart des études publiées. Si l'otite séromuqueuse ne semble pas être une affection atopique locale primaire, elle pourrait apparaître comme la complication d’une affection allergique. Certaines études chez l’animal ne soutiennent pas l’hypothèse d’un organe cible au niveau otologique. La découverte d’IgE dans le liquide d’épanchement ne permet pas de conclure car ces immunoglobulines seraient présentes par transsudation passive et non pas synthétisées localement. Quoi qu’il en soit, les marqueurs immunologiques sont, à l’heure actuelle, un important domaine de recherche.
L’âge du premier épisode semble être actuellement un facteur pronostique de premier plan, mais les études épidémiologiques se heurtent aux problèmes méthodologiques du diagnostic de masse de cette affection sur une population particulière. Un enfant dont le premier épisode d’otite moyenne aiguë a lieu avant l’âge de 2 mois, à six fois plus de risques de développer des infections à répétition de l’oreille qu’un enfant dont le premier épisode a lieu à 18 mois. L’intervention de la prématurité ou le faible poids du nourrisson, en tant que facteurs périnataux, sont également reconnus comme facteurs de risque.
Les enfants présentant un syndrome de Down, une maladie de Crouzon, un syndrome d’Apert, une mucopolysaccharidose, sont les plus exposés à développer une otite séromuqueuse. Chez ces enfants, l’otite a tendance à passer inaperçue à côté des autres handicaps associés, et à aggraver le déficit neurosensoriel dont souffrent beaucoup d’entre eux. Les enfants porteurs d’une fente palatine sont également très exposés aux otites séromuqueuses. La prévalence décroît légèrement avec l’âge mais reste importante, même après traitement. Toutefois, l’épanchement n’est pas invariable dans le temps, ce qui suppose qu’il existe d’autres facteurs étiopathogéniques que les anomalies de la trompe d’Eustache. Les cas présentant une divisions sous-muqueuse sont une population difficile à cerner et à surveiller, l’incidence de l’otite séromuqueuse serait estimée entre 35 et 80 % des cas.
II- DIAGNOSTIC
Le diagnostic d’otite séromuqueuse est avant tout otoscopique. L’examen audiométrique confirmera le diagnostic et surtout appréciera l’importance de la perte auditive.
Otoscopie
L’examen otoscopique est un des plus routiniers de la médecine générale et de la pédiatrie. Il s’agit d’une étape fondamentale dans l’exploration de la pathologie de l’oreille car l’interprétation des images tympaniques renseigne sur l’état du tympan lui même, mais également de l’oreille moyenne qu’il sépare du milieu extérieur [3]. La technique de l'otoscopie chez l’enfant demande un apprentissage et un éclairage parfait en raison de l’étroitesse du champ de vue. L’interprétation des images otoscopiques est également rendue difficile, 1- par de nombreuses variations constitutionnelles qui vont amenées à changer l’aspect du conduit auditif externe et du tympan durant la période de croissance de l’enfant, 2- par l’encombrement fréquent du conduit auditif externe, 3- enfin par la multitude des aspects pathologiques.
Optimiser l’otoscopie chez l’enfant ou le nouveau-né passe nécessairement par une bonne connaissance de la configuration anatomique à cet âge, par un matériel performant utilisé dans des conditions d’examens parfaites, enfin par l’identification de certaines situations pathologiques qui rendent nécessaires le recours à des explorations complémentaires, notamment audio-tympanométriques.
Les modifications de la membrane tympanique portent sur sa couleur, sa texture et sa mobilité. L’aspect le plus habituel est celui d’un tympan qui perd sa semi transparence, prend un aspect plus épais comme oedématié, lui donnant une coloration ambrée. Les reliefs tympaniques restent généralement bien visibles. Il existe presque toujours des vaisseaux radiés à la périphérie de la membrane tympanique dans la région adjacente au conduit auditif externe. Cette particularité est nettement bien appréciée par l’examen oto-endoscopique. Une coloration bleue du tympan est rare chez l’enfant, elle ne survient généralement qu’après une longue évolution avec constitution dans les cavités de l’oreille moyenne de granulomes de cholestérine où s’accumulent des dépôts d’hémosidérine responsables de la couleur si particulière de cet épanchement. Le tympan peut avoir un aspect plus épais ou au contraire pellucide permettant alors de voir un niveau liquide rétrotympanique. En cas d’épanchement d’apparition récente, le tympan est généralement bombé, ce qui peut poser un problème de diagnostic avec une otite aiguë, d’autant que tous les intermédiaires peuvent exister entre l’otite aiguë purulente et l’otite muqueuse. Le problème est particulièrement fréquent chez les enfants qui présentent une histoire d’otites aiguës récidivantes. Dans ce cas, la membrane tympanique est souvent plus épaisse et plus rouge que dans l’otite séromuqueuse habituelle.
Le typage de l’épanchement rétro tympanique n’est pas facile à l’otoscopie entre la distinction des formes séreuses et muqueuses. Toutefois, on peut dire qu’en cas d’épanchement muqueux, le tympan perd sa semi transparence normale, pour donner une impression de plénitude et d’épaississement. En cas d’épanchement séreux, le tympan garde une partie de sa transparence, et un ou plusieurs niveaux liquides associés à des bulles sont généralement visibles. Lorsque le tympan garde au moins en partie sa transparence, l’usage d’un spéculum pneumatique combiné à l’examen otoscopique permet d’affiner le diagnostic en mettant en évidence des modifications de la mobilité du tympan qui apparaît moins mobile, plus paresseux que normalement. Un tympan d’aspect très aminci, rétracté, atrophique, peut correspondre à une évolution ancienne. La rétraction peut occuper toute la membrane ou siéger dans sa partie postéro-supérieure. Cette situation peut être un état séquellaire, mais aussi précéder le stade de la poche de rétraction et évoluer vers les complications que sont l’otite adhésive et le cholestéatome.
Examens audiométriques
La tympanométrie et l’audiométrie tonale permettent de confirmer le diagnostic et de connaître exactement l’importance de l’hypoacousie, ce qui est indispensable pour préciser les indications thérapeutiques.
L’audiométrie tonale révèle une surdité de transmission de 27 db en moyenne sur le 500, le 1000 et le 4000 Hz, et de 20 db en moyenne sur le 2000 Hz. Chez le jeune enfant, pourtant le plus exposé à l’otite séromuqueuse, il n’est pas possible de faire un examen audiométrique aussi précis, au casque, à oreilles séparées, avec une étude des seuils en conduction aérienne et osseuse. Un bon élément de présomption sera donné lors de la réalisation d’un réflexe d’orientation conditionné ou d’un ciné-show, par l’existence d’une courbe ascendante des graves vers les aigus. Rappelons que l’otite séromuqueuse peut venir aggraver une surdité de perception préexistante et que, dans ce cas le traitement de l’otite séreuse facilitera toujours la réhabilitation de la surdité.
La tympanométrie complète l’examen audiométrique pour confirmer l’existence d’un contenu liquidien dans la caisse du tympan et rapporter le déficit auditif à cette cause. La classification des tympanogrammes acoustiques en trois classes (A,B,C) semble davantage utilisée, tout au moins en France, que celle en cinq types (I à V). La courbe A correspond à un tympanogramme normal. Elle a une forme en « toit de pagode », une amplitude de 4 à 10 unités relatives et se situe entre –200 et +200 mm d’eau. La courbe B correspond à un tracé plat traduisant une diminution importante de la mobilité tympanique. Elle caractérise un épanchement, ou un tympan totalement rétracté. Naturellement, l’otoscopie aura au préalable éliminé une perforation tympanique ou un bouchon de cérumen qui peuvent donner le même type de courbe. La courbe C correspond à une dépression importante dans l’oreille moyenne au-delà de –100 mm d’eau. L’amplitude du pic est variable. Cet aspect est compatible avec un dysfonctionnement tubaire important et un tympan rétracté.
Classiquement, il n’existe aucune corrélation entre l’aspect du tympanogramme et l’importance de la surdité. Cependant, il a été constaté expérimentalement que le tympanogramme s’arrondit lorsque le liquide atteint le niveau du manche du marteau et devient plat lorsque la cavité est remplie de liquide. Parallèlement, certains auteurs pensent que l’hypoacousie dépendrait de la quantité du volume liquide présent dans la caisse. Ils concluent sur l’existence d’une corrélation entre le volume de l’épanchement, le type de courbe tympanométrique et le degré de perte auditive. Ceci paraît particulièrement intéressant chez les nourrissons et chez les enfants non coopérants où l’audiométrie tonale est impossible. A l’inverse, d’autres auteurs notent l’absence de corrélation exacte entre l’audiogramme et l’impédancemétrie. En effet, il n’est pas rare d’observer des impédances plates avec un audiogramme normal. D’autres facteurs doivent être pris en considération, tels que la viscosité de l’épanchement, l’épaisseur de la membrane tympanique, la position de la tête durant l’examen.
Etant donné sa rapidité, son objectivité et sa fiabilité, quelle est la place de l’impédancemétrie dans le dépistage de l’otite séromuqueuse ? Elle a comme limite essentielle de n’analyser une situation donnée qu’à un moment déterminé. Elle ne tient pas compte de la guérison spontanée de la maladie séromuqueuse fréquente chez le jeune enfant puisque comprise entre 50 et 84 % selon l’âge. Elle ne permet pas, parmi tous les tympanogrammes pathologiques, de dépister les 4 à 5 % d’enfants qui évolueront vers une otite moyenne chronique. Cette limite fait considérer le dépistage de l’otite séromuqueuse par un examen tympanométrique annuel ou biannuel, hormis son intérêt statistique, comme peu utile et onéreux sur le plan de la santé publique. Pour être efficace, le dépistage doit être répétitif et régulier, comme il est réalisé dans les pays scandinaves.
III- TRAITEMENTS MEDICAUX
L'antibiothérapie
Il est démontré que le liquide d'épanchement de l'OSM contient des bactéries. Cette bactériologie est proche de celle des otites moyennes aiguës avec présence de pneumocoques et d'Haemophilus Influenzae
[4]. C'est l'activité des antibiotiques vis à vis de cette population bactérienne entretenant l'otite séromuqueuse qui justifie l'antibiothérapie. Plusieurs études ont prouvé l’efficacité de la prescription d’antibiotique sur le taux de guérison à 1 mois des otites séromuqueuses [5,6]. En raison du nombre croissant d'Haemophilus Influenzae secreteurs de
bêta .lactamases et de pneumocoques à sensibilité atténuée pour la pénicilline, les principaux antibiotiques utilisables sont Amoxicilline + Acide Clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises), Cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), Cefuroxime-axetil (30 mg/kg/j en 2 prises), et en cas d'allergie aux
bêta .lactamines, Cotrimoxazole (30 mg/kg/j de SMZ en 2 prises). La durée du traitement antibiotique, la plus communément admise, car la plus utilisable en pratique courante, est de 15 jours même si une durée d'un mois semblerait plus efficace.
La corticothérapie
La physiopathologie de l'otite séromuqueuse rend licite l'utilisation associée d'anti-inflammatoires stéroïdiens et d'antibiotiques. Pourtant, l'efficacité clinique d'une telle association reste encore controversée. Plusieurs études menées en double aveugle montrent qu'une antibiothérapie associée à une corticothérapie de 7 à 14 jours est supérieure à la même antibiothérapie associée à un placebo. Dans une métaanalyse, réalisée en 1991 par Rosenfield [6], il apparaît que sur 156 enfants faisant partie d'un essai clinique associant corticoïdes et antibiotiques, versus placebo, 60% du premier groupe ont guéri à l'issue du traitement contre 31% dans le groupe contrôle. Une étude plus récente, celle de Hemlin [7], en 1997, menée auprès de 142 enfants âgés de 2 à 12 ans, a montré la supériorité de l'association corticoïde et antibiotique versus antibiotique seul et versus placebo seul, avec des taux respectifs de guérison à trois semaines de 44, 20 et 5%. Cette relative efficacité des corticoïdes doit être pondérée, par la probabilité que certains essais cliniques n’ayant pas démontré d'efficacité, n’aient pas été publiés. De plus, à long terme, il n'y a pas de différence sur les taux de guérison, entre les deux stratégies, antibiothérapie plus corticoïdes versus antibiothérapie seule. Les corticoïdes les plus utilisés sont la prednisone à la posologie de 1 mg/kg/j et la dexaméthasone à la posologie de 0,15 mg/kg/j. Les durées de traitement varient entre 8 jours et 14 jours.
Autres traitements médicaux
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'ont aucune efficacité dans le traitement de l'otite séromuqueuse. Ils seraient même néfastes par leur action antiprostaglandines. Les antihistaminiques, les décongestionnants, les fluidifiants, les mucorégulateurs, l'immunothérapie n'ont pas fait la preuve formelle de leur efficacité.
Traitements mécaniques
Les Méthodes d’insufflation tubaire, techniques essentiellement pratiquées en cures thermales, se proposent de maintenir une ventilation efficace de l’oreille moyenne par l’intermédiaire de l’apprentissage de la manoeuvre de Vasalva ou de ses équivalents. Elles nécessitent une coopération active des enfants, possible à obtenir à partir de 3 ans ou plus. Elles imposent une répétition des exercices, car leur durée d’action est limitée dans le temps, n’excédant pas 30 à 60 minutes. L’auto-insufflation tubaire pratiquée à l’aide d’un tube nasal peut être prescrite à domicile, à partir de 3 ans, à raison de 3 manoeuvres quotidiennes. Le traitement doit être interrompu en cas de rhume ou de rhinite purulente. Dans une étude prospective, menée par Stangerup [8] en 1992, chez des enfants âgés de plus de 3 ans et porteurs d’une otite séreuse, a été évalué l’efficacité de 3 auto-insufflations tubaires par jour durant 15 jours (groupe 1) versus un groupe contrôle sans traitement (groupe 2). Les courbes tympanométriques ont été enregistrées tous les 15 jours sur 3 mois. Si après 15 jours, la tympanométrie s’était améliorée dans 64% des oreilles du groupe 1 contre 15% des oreilles du groupe 2, en revanche à partir du deuxième mois, il n’y avait plus aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes.
La Kinésithérapie tubaire, fréquemment utilisée en cures thermales, est destinée à lutter contre la dysperméabilité tubaire mais elle relève d’une technique difficilement applicable chez le jeune enfant. Elle associe des exercices linguaux, vélaires et mandibulaires réalisés bouche ouverte et fermée. Elle fait prendre conscience de l'importance de la répercussion de la ventilation nasopharyngée sur l'oreille moyenne. Elle permet aussi de comprendre le rôle néfaste du reniflement qui, par un phénomène inverse à celui de la kinésithérapie tubaire, entretient la dépression tympanique.
La crénothérapie
Elle est généralement sollicitée lorsque les traitements conventionnels tardent à donner des résultats, en particulier après mise en place répétée d'aérateurs transtympaniques. Elle consiste à éradiquer tous les foyers infectieux de voisinage, adénoïdiens et sinusiens, à traiter le dysfonctionnement tubaire ainsi que l'ensemble des muqueuses naso-sinuso-tubaires et le terrain. Le nombre de cures nécessaires varie de une à quatre. Elle fait appel aux eaux sulfurées, plus rarement bicarbonatées.
IV- TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
L’aérateur transtympanique
On peut définir l’aérateur transtympanique (ATT), terminologie qui doit être préférée à celui de drain transtympanique, comme un dispositif laissé à demeure, en position trans-tympanique, afin d’assurer une aération correcte de l’oreille moyenne dans les cas où celle-ci serait déficiente. Envisager les ATT en 1999, revient à préciser d’une part les critères pouvant influencés dans un sens chirurgical ou non chirurgical le traitement de l’otite séromuqueuse à savoir l’âge, la saison, les atteintes et pathologies associées, la durée d’évolution de la maladie otitique, la réponse à une thérapeutique médicamenteuse, l’existence de complications, et d’autre part, les éléments qui encadrent la mise en place de l’ATT, à savoir la technique de la pose, le type d’aérateur, la surveillance, la prise en charge des complications [9].
En France, durant l’année 1996, sur 82 558 actes otologiques réalisés dans les hôpitaux, 13 568 ont été des poses d’ATT bilatéraux et 3 665 des poses d’ATT unilatéraux, ce qui équivaut à un total de 30 801 aérateurs posés durant cette année. Aux Etats-Unis, ce chiffre est beaucoup plus important, de l’ordre de 700 000 patients porteur d’ATT. Par ailleurs, devant le nombre considérable d’ATT posés, l’étude de Kleinman [10] considère qu’aux Etats-Unis, dans 42% des cas cette indication était appropriée, dans 35% équivoque et dans 23% inappropriée.
Aussi, les Recommandations et Références Médicales de l’A.N.D.E.M, dont sont issues les Références Médicales Opposables (en gras), se doivent d’être rappeler :
- L'indication d'ATT se pose sur l'existence d'un symptôme anatomique et/ou fonctionnel, sur les données de l'examen otoscopique et sur celles des examens complémentaires. Ainsi, avant l’acte chirurgical, l'examen otoscopique, l'impédancemétrie et l'audiométrie adaptée à l'âge, sont recommandés.
- L'ATT n'est pas indiqué lorsque ces différents éléments ne sont documentés que depuis moins de 2 mois.
- L'ATT peut être posé dès le premier examen et quelle que soit la durée du suivi, dans l’otite de l'enfant appareillé, trisomique 21 ou porteur d'une pathologie vélaire associée.
- Les ATT en silicone ou en téflon font l'objet d'un accord professionnel et les aérateurs en titane ne sont pas justifiés. La pose des ATT de longue durée doit être mesurée, en raison d’un risque élevé de complications, de 50 % environ.
- Hormis cas particulier, la pose des ATT n'est pas recommandée en période estivale.
- La surveillance des ATT, sauf complication ou cas particulier lié au terrain ou à l’état anatomique, aura lieu au premier mois, et tous les 3 à 4 mois après ce premier contrôle.
L’indication de la pose d’un aérateur trans-tympanique dépend de facteurs multiples pouvant être arbitrairement divisés en deux groupes, ceux liés à la pathologie et ceux liés au contexte. Ils devront toujours être considérés comme des indicateurs et non comme des obligations dans la discussion chirurgicale. En effet, bien que l’histoire naturelle de l’otite séromuqueuse soit souvent considérée d’un point de vue épidémiologique, il faut garder à l’esprit que l’indication de mise en place d’un ATT doit être envisagée individuellement pour chaque patient.
Les éléments liés à la pathologie retrouvent une indication consensuelle autour des otites moyennes aiguës à répétition ou compliquées (méningite, paralysie faciale, abcès cérébraux, mastoïdite), des otites séro-muqueuses avec échec d’un traitement médical, associé à un déficit auditif, et/ou des complications à type de poche de rétraction tympanique ou de lyse ossiculaire.
Les éléments liés au contexte doivent être envisagés selon qu’ils soient liés ou pas au patient : ceux liés au patient sont toutes les pathologies favorisant les otites séromuqueuses ou qui leur sont spontanément associées telles qu’une surdité de perception, de transmission par lyse ossiculaire, un handicap associé, une fente labio-palatine, un syndrome de Down, ou d’autres malformations crânio-faciales, et sont donc des facteurs incitant à poser les ATT. Ceux non liés au patient sont essentiellement représentés par les éléments saisonniers. L’hiver plaide en faveur d’une pose rapide d’aérateur trans-tympanique, l’été et le printemps motivent en revanche un délai.
Les complications des aérateurs transtympaniques sont de 3 ordres : l’obstruction, l’otorrhée et la perforation.
L’obstruction d’un aérateur trans-tympanique est une des complications les plus précoces et sa fréquence dans les trois semaines postopératoires est évaluée à environ 10 % des ATT posés, dont un tiers nécessitera leur remplacement. L’attitude à adopter devant un aérateur trans-tympanique bouché, en dehors des très rares de désobstruction instrumentale chez l’enfant, est résumé par l’attitude de Spraggs [11] qui propose l’instillation d’eau oxygénée à 3 % ou de bicarbonate de sodium à 5 %, deux fois par jour, pendant deux semaines. Ce traitement, responsable chez 17% des patients d’otalgies supportables, a entraîné la désobstruction de l'aérateur dans respectivement 56 et 71% des produits. En cas d'échec le remplacement de l'aérateur bouché doit être proposé.
L’otorrhée sur aérateur transtympanique s’explique par la flore bactérienne retrouvée sur les prélèvements de diverses otorrhées qui est identique à celles des otites moyennes aiguës. Les otorrhées sur aérateurs seraient donc assimilés à une mauvaise "préparation bactériologique" de l'oreille moyenne. Cette constatation serait plutôt vrai chez l’enfant âgé de moins de trois ans, à cause de la prévalence de l’otite moyenne aigue et des infections rhinopharyngées. Il n’en reste pas moins vrai que le problème de l’exposition à l’eau demeure très discuté. D’après l’étude de Salata [12], il apparaît que la nage en surface, sans plongeon, que ce soit en mer ou en piscine, que l’enfant utilise ou pas des bouchons protecteurs n’a pas d’effet délétère et n’entraîne pas d’avantage d’otorrhée quelque soit le groupe, même si on le compare à celui des enfant interdits de baignade. L’etude de Parker [13] rapporte les mêmes conclusions et insiste sur le caractère faussement rassurant des oreilles protégées ou il existe une différence significative entre les groupes nageurs-protégés, nageurs-non protégés et non nageurs. L’explication serait soit l’incitation à une absence totale de précaution, soit une prolifération bactérienne accentuée sur un conduit obturé. En revanche, l’entrée d’eau savonneuse ou de shampooing dans les oreilles, la baignade en lac, ainsi que l’immersion à plus d’1,80 mètre ou les plongeons sont des facteurs favorisant d’otorrhée. Le traitement curatif d’une otorrhée sur aérateur trans-tympanique peut schématiquement s’envisager selon l’âge. Avant trois ans, la bactériologie de l’otorrhée sur ATT est proche de l’otite moyenne aiguë imposant un traitement antibiotique par voie générale en première intention. Après l’âge de trois ans, la bactériologie s’apparente à celle de l’otite externe prônant tout d’abord pour une thérapeutique locale, consistant en des lavages et aspirations de l’épanchement, et également en des instillations locales de gouttes antibiotiques. La persistance de l'otorrhée après plusieurs traitements bien conduits peut amener à proposer l'ablation de l’aérateur qui se comporte comme un corps étranger infecté entretenant une réaction inflammatoire locale.
La perforation tympanique peut s’observer après la chute spontanée de l’ATT, comme après son ablation. La définition d'une perforation résiduelle n'est pas clairement établie. Elle s’observerait avec une fréquence allant de 2 à 15%. Etant donné que la majorité des perforations cicatrisent spontanément, l’ensemble des auteurs proposent d’attendre 6 mois après ablation des drains pour confirmer le diagnostic de perforation résiduelle. Il semblerait que la pose répétée d’aérateurs trans-tympaniques, ainsi que leur durée , avec comme corrolaire l’utilisation des ATT dits de longue durée, seraient des facteurs favorisants des perforations résiduelles du fait d'une fragilisation de la lamina propria.
L’adénoïdectomie
C’est l’ablation, au moyen d’une curette, des végétations adénoïdes situées sur les parois supérieure et postérieure du cavum, ainsi qu’autour de l’orifice des trompes d’Eustache. En France, elle est généralement pratiquée sous anesthésie générale par inhalation de gaz halogénés.
Dans la genèse de l’otite séromuqueuse, les hypothèses étiopathogéniques classiques indiquent que les végétations adénoïdes agiraient par un effet mécanique d’obstruction des trompes d’Eustache et par leur rôle de réservoir bactérien. L’hypertrophie adénoïdienne, certes facile à objectiver cliniquement et par les explorations complémentaires, nasofibroscopie et radiographie du cavum, joue un rôle incertain, voire même contesté dans le dysfonctionnement tubaire. Si l’imprégnation bactérienne ou virale dans le tissu adénoïdien a été prouvée par les prélèvements, sa corrélation étroite avec la genèse de l’otite muqueuse est hypothétique. De ces incertitudes sont nées des attitudes radicales, soit maximalistes comme l’adénoïdectomie, voire même l’amygdalectomie systématique, soit à l’inverse minimalistes avec une adénoïdectomie seulement en cas d’hypertrophie obstructive. Cependant, les études randomisées les plus récentes montrent clairement l’efficacité de l’adénoïdectomie dans la prévention de la récurrence de l’épanchement de l’oreille moyenne, et ce quelle que soit leur taille. L’opinion des auteurs, pour lesquels l’anesthésie général, permet à l’enfant porteur d’une otite séromuqueuse de bénéficier d’une myringotomie avec mise en place d’un aérateur transtympanique et d’une adénoïdectomie, surtout lorsqu’il existe des rhinopharyngites répétées ou une hypertrophie adénoïdienne, paraît raisonnable [14]. Il a été, en effet, clairement démontré la supériorité thérapeutique de l’association adénoïdectomie–aérateur transtympanique, celle-ci exposant à un pourcentage de récidives plus faible par rapport aux patients non traités ou ayant bénéficié de la simple pose d’un aérateur.
La mastoïdectomie
La justification d’une mastoïdectomie au cours de l’otite séromuqueuse repose sur divers arguments. La pression négative régnant dans les cavités de l’oreille moyenne est d’autant plus importante que leur volume est réduit. Il existe, de façon constante, une hypo-pneumatisation mastoïdienne. Les prélèvements mastoïdiens ont retrouvé la présence de lésions muqueuses, voire osseuses, irréversibles comme des granulomes à cholestérine, confirmant les constatations chirurgicales des équipes rapportant leur expérience. En pratique, il s’agit de réaliser l’ablation des lésions mastoïdiennes irréversibles qui s’opposent elles-mêmes à toute guérison spontanée. La réalisation d’une vaste cavité mastoïdienne passe par l’exérèse large de l’ensemble des travées cellulaires mastoïdiennes. Ceci rend ce geste chirurgical long et minutieux, et il sera associé dans un certain cas à une chirurgie de renforcement tympanique, voire à une ossiculoplastie si elle est nécessaire.
La place de la mastoïdectomie dans l’arsenal thérapeutique reste mal définie, d’autant qu’aucune étude prospective ne l’argumente pour l’instant. Sa meilleure indication appartient aux formes caractérisées par une otorrhée intarissable et itérative sur aérateur ayant résisté à toutes les thérapeutiques antérieures, et aux formes récidivantes avec atélectasie faisant craindre le passage à l’otite chronique dangereuse. Une autre indication classique, mais rare, est représentée par la présence d’un tympan bleu idiopathique persistant, qui réalise une véritable granulomatose de l’oreille moyenne.
V- CONCLUSION
Toutes les otites séromuqueuses ne méritent pas nécessairement un traitement. La découverte d’une otite séromuqueuse latente et bien tolérée ne constitue en aucun cas une indication d’aérateur transtympanique, ni même d’autre traitement. Une simple surveillance régulière suffira, la guérison spontanée étant la règle dans la grande majorité des cas. Les difficultés d’indication imposent de mettre en balance la gêne de l’enfant, l’hypoacousie, les surinfections, la souffrance tympanique, et les risques d’un geste chirurgical comme la labyrinthisation ou l’otorrhée sur aérateur. De l’ensemble de l’arsenal thérapeutique dont nous disposons, la mise en place d’un aérateur transtympanique associé à l’ablation des végétations adénoïdes constitue l’essentiel du traitement à proposer.
La date optimale de la mise en place d’un aérateur transtympanique doit de préférence se situer en automne et après l’âge de 1 an. L’âge minimal de 12 mois paraît raisonnable car, avant cette date, le recul est nécessairement limité pour apprécier la chronicité de l’affection, et le risque d’otorrhée sur aérateur est très élevé dans une tranche d’âge.
La durée du maintien de l’aérateur est une question difficile. Lorsqu’ils sont placés au début de l’automne, leur ablation peut être raisonnablement envisagée à la fin du printemps. Par contre, l’existence d’une forme récidivante ou évoluant vers une souffrance tympanique de type rétraction postérosupérieure, comme on le retrouve dans un grand nombre de fentes palatines, impose des délais d’aération beaucoup plus longs pouvant s’étaler sur plusieurs années. Dans ces cas, il faudra prévenir les parents de cette longue prise en charge avec comme séquelle le risque d’une perforation tympanique résiduelle.
VI- BIBLIOGRAPHIE
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