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Controverses sur les explorations axillaires dans les cancers du sein

J. Salvat

Le curage ganglionnaire axillaire a-t-il encore un intérêt dans les cancers du sein, maladie loco-régionale à évolution systémique parfois précoce ? Le cancer du sein est de plus en plus souvent dépisté. Les tumeurs ont un diamètre de plus en plus petit. L’atteinte ganglionnaire est de plus en plus rare. Le curage axillaire est source d’inconvénients. De nouvelles techniques pronostiques apparaissent. Quelles sont les différentes controverses actuelles ? Nous soulignons les points consensuels.

La définition du " curage axillaire ":

Le terme "curage axillaire " désigne des techniques très diverses selon les opérateurs (Salvat 1989 (35)). Au " curage axillaire radical systématique ( complete axillary dissection )", au " curage fonctionnel " ou au " picking ( axillary sampling) ", ont été ajoutés le curage " limité ", le curage " après évidement par liposuccion avec ou sans axilloscopie ", les curages " adaptés ", le curage précédé de la recherche du " ganglion sentinelle ". Le nombre de ganglions recueillis varie en moyenne 10 à 15 ganglions (extrêmes de 0 à 70 -Haagensen 1986(12) . Il n’est donc pas surprenant que la valeur du " curage axillaire " soit très discutée.

Le nombre minimum de ganglions à recueillir dans un curage a été démontré par plusieurs auteurs " A partir de 10 ganglions recueillis, il n’y aurait plus de risque de sous-estimation de l’invasion ganglionnaire, à propos de 960 cas... Mathiessen 1990 (25).

Les inconvénients ne sont pas nuls

Les inconvénients du curage

Les complications per-opératoires du curage sont exceptionnelles (plaie ou thrombose de la veine axillaire, lésions des nerfs moteurs et sensibles). Les complications secondaires (lymphocèles, lymphorrhées, hématomes etc..) sont peu fréquentes. Elles imposent des soins prolongés. Pour les séquelles Ivens 1992 (17) a donné des chiffres. "Chez 126 opérées, les séquelles retentissent sur la qualité de vie quotidienne de 39% des patientes. Les troubles de sensibilité concernent 81%, des opérées. Les troubles moteurs se rencontrent chez 27%, une limitation de la mobilité du membre supérieur chez 10%... " .

Le lymphoedème affecte tout ou partie du membre supérieur et atteind 10% à 28% des patientes après intervention conservatrice . Les douleurs sont fréquentes. Les facteurs qui majorent la gravité des complications du curage sont son étendue,( Borup, étude randomisée 1989 (4)). L’association du curage axillaire à l’irradiation axillaire ou son association à la mastectomie sont d’autres facteurs admis.

La durée de séjour et le coût du traitement chirurgical seraient augmentés par le curage ( en fait la durée de séjour dépend plus d’habitudes culturelles, du mode d’assurance et de l’organisation de la prise en charge). Toutes les complications sont intolérables en l’absence d’atteinte ganglionnaire.

L’inutilité du curage axillaire:

Le relai axillaire n’est pas obligatoire.

Les métastases peuvent survenir sans envahissement axillaire préalable. Un curage ganglionnaire élargi (chaîne mammaire interne, chaîne sus-claviculaire) n’évite pas les métastases.

Certains types de cancers ne nécessitent pas de curage axillaire

L’abstention serait autorisée :

pour les petites tumeurs

L’atteinte ganglionnaire diminue de fréquence. Elle passe de 30 à 0% en raison du dépistage accru, (Norden 1997 (30), Pandelidis 1997 (31)). L’abstention a été proposée dans les tumeurs in situ

( Abbes 1997(1)), surtout de moins de 3 cm de diamètre. Dans les tumeurs impalpables dépistées, " il n’y aurait pas de différence pour la survie globale, la survie sans récidive, les récidives et les métastases en cas d’abstention de curage dans les tumeurs dépistées (Kunetzova 1995( 19) "). " En cas de T0, après 50 ans, le statut ganglionnaire ne changerait pas la survie.. Haffty 1997 (14))". Dans les tumeurs invasives T1a(<=0,5cm), certains auteurs acceptent " l’abstention pour les tumeurs T1a, bien différenciées, RE+,RP+ ...(Le Bouedec 1997 (20), Pandelidis 1997 (31)) ". Dans les tumeurs invasives jusqu’à T1b (<=1cm de diamètre) l’abstention serait licite (Pandelidis 1997 (31)).

pour les carcinomes tubuleux purs de moins de 1 cm à faible risque d’invasion (Harris 1996(16).

pour les tumeurs avancées, métastatiques ou avec traitement adjuvant de principe.

" Le statut ganglionnaire n’interviendrait que dans 5% des cas pour la décision de traitement complémentaire, si l’on tenait compte de l’ensemble des facteurs pronostiques,... Lin 1993 (21) ".

Contre l’abstention :

Quatre études récentes sont en faveur d’un curage et contre l’abstention de curage même pour les petites tumeurs invasives dépistées (T1a, T1B) . Le taux d’invasion ganglionnaire serait de

9, 8% ( White 1996 (44) , 13% Meterissian 1995 (26), 15% Moore 1996 (27) , jusqu’à 20% Margolis 1992 (22). Il n’y aurait pas de pas de différence dans la fréquence de l’atteinte ganglionnaire que la tumeur soit palpable ou non (T0) (Margolis 1992 (22) .

Les résultats d’une étude française randomisée et coordonnée par Antoine Avril à Bordeaux pour savoir si l’abstention est licite dans les tumeurs invasives jusqu’à T 1b ne sont pas encore obtenus.. Le nombre de cas à inclure est de 1600. Aucun argument n’autorise en 1998 l’abstention dans les tumeurs de moins de 1 cm.

D’autres moyens de traitement axillaire se développent

L’irradiation axillaire isolée, sans curage diminuerait les lymphoedèmes (4%) par rapport à la chirurgie (13%). Pour d’autres auteurs, il n’y a pas de différence (environ 8%de lymphoedème) entre curage par chirurgie seule, irradiation seule, curage limité associé à la radiothérapie. L’irradiation axillaire systématique, sans curage, après tumorectomie aurait les mêmes bénéfices thérapeutiques : récidives axillaires 2,7%, avec contrôle axillaire actuariel à 5ans de 97% et à 10 ans de 96% pour 432 T1ou T2 traités par tumorectomie et soit irradiation axillaire (57%) ou curage axillaire simple (43%) avec en moyenne un taux de pN1 de 30% (une chimiothérapie était pratiquée pour les pN1), et un recul de 7,5ans (Haffty 1997 ( 14) .

La chimiothérapie lourde dans les cas les plus sévères (que le curage contribue à définir !) a une efficacité indépendante de l’importance de l’atteinte ganglionnaire. La chimiothérapie a prouvé son efficacité. Compte tenu de ses bénéfices la chimiothérapie a été proposée en l’absence d’envahissement ganglionnaire.

La séquence irradiation-chimiothérapie sans curage comporterait des risques propres..

Le curage axillaire reste indispensable au pronostic

Le curage est le mieux documenté des moyens d’investigation.

Les moyens d’investigation non invasifs de l’invasion ganglionnaire axillaire sont prometteurs. Actuellement aucun n’est aussi puissant que le curage axillaire. Les moyens cliniques, les moyens paracliniques non invasifs (ultra-sons couplés avec la cytologie) ou expérimentaux (immuno-scintigraphie , petscan, doppler couleur , scintigraphie axillaire ne sont rapportés que sur de trop courtes séries avec un faible recul. Ces moyens constituent des voies de recherche intéressantes.

Deux hypothèses sont envisagées. L’une est la recherche d’un facteur pronostique prédictif corrélé à l’invasion ganglionnaire. On recherche un facteur biologique sérique, tissulaire( grade de Scarff Bloom Richardson) , cellulaire (grade de Mouriquand) ou moléculaire corrélé à l’invasion ganglionnnaire. L’auttre est un facteur pronostique indépendant du facteur ganglionnaire. Les embols lymphatico-vasculaires, la phase S, l’aneuploïdie, l’EGF, l’HER2 neu , la cathepsine sont en cours d’évaluation. La valeur des moyens biologiques actuels est à l’étude (Cady 1997 (5). Elle n’est démontrée en 1998 que sur un nombre de cas insuffisants.

L’ invasion ganglionnaire axillaire histologique (pN1) " et le nombre de ganglions envahis restent " le meilleurs critère pronostique de la gravité d’un cancer du sein ...(Namer 1998 (28) ". Toute étude thérapeutique qui négligerait l’invasion axillaire serait entachée de biais dans ses résultats.

La rupture ganglionnaire extracapsulaire, est une donnée que seule l’histologie peut apporter. Elle a une valeur pronostique péjorative impliquant une irradiation axillaire même après un traitement chimiothérapique systémique adjuvant ou hormonal ( Fisher 1997 (6)).

Le rôle thérapeutique du curage axillaire

La prévention des rechutes loco-régionales (Harris 1996 ( 7). Les récidives axillaires passent de 0, 25% Haagensen 1986 (12) à 20% en l’absence de curage. Les ganglions envahis constitueraient des gites d’accès difficiles pour les traitements généraux et leur efficacité sur les ganglions serait inconstante. Les récidives loco-régionales sont souvent le témoin d’une reprise évolutive traduisant l’agressivité de la tumeur. Dans l’essai NSABP 04 (Fisher 1993 (7 )) , un tiers des patientes avec une atteinte ganglionnaire traitées par chirurgie exclusive ont survécu 20 ans avec le traitement chirurgical exclusif.

La stratégie thérapeutique ( hormonothérapie, chimiothérapie, radiothérapie sus-claviculaire, irradiation de la chaîne mammaire interne) est définie par le curage axillaire. Le curage intervient par ce biais pronostique sur les résultats (Halyard 1996 (15).

La survie sans récidive à 5 ans, à propos de 1126 lésions T1a ou T1b<1 cm, avec dans 157 cas une abstention de curage, a été significativement abaissée : 76% dans la série abstention au lieu de 95% dans la série avec curage (p<0,05). Le taux de décès par cancer était plus élevé en l’absence de curage axillaire (White 1996 (44 ).

Controverses sur les évolutions techniques

Le curage en deux temps

Le curage en un temps évite une réintervention. Il est logique en cas d’indication indiscutable ( mastectomie ou tumorectomie avec tumeur invasive de plus de 1 cm de diamètre). Lorsque le curage est discutable, il peut être effectué dans un second temps ou supprimé en fonction des résultats des autres facteurs pronostiques ou d’un autre choix thérapeutique (comme l’irradiation axillaire)..

La technique classique : le curage " radical " ou " traditionnel "

Sa technique sera retrouvée dans des descriptions antérieures (Petit 1991 (32)., Mathelin 1998 (24). Il s’agit d’un curage des trois étages de Berg. Voici un argument récent en sa faveur. La même équipe écossaise a publié à 10 ans d’intervalle, 417 mastectomies. La première publication a donné des résultats équivalents pour le nombre de ganglions observés avec les deux techniques curage limité ou curage radical, Steele 1985 ( 40). La seconde publication Forrest 1995 (8) a comparé 10 ans après les résultats carcinologiques du curage limité contre ceux du curage radical. Les auteurs conseillent malgré sa morbidité le curage radical. Le curage radical a un autre avantage, sa standardisation facile d’un opérateur à l’autre. Contre sa pratique, c’est le risque accru de gros bras et de séquelles.

Le curage fonctionnel

C’est un évidement cellulo-ganglionnaire qui limite l’analyse initiale aux deux premiers étages de Berg (étages I et II) dans le but de diminuer la morbidité. Ce curage conserve un feutrage périveineux axillaire(0,5 à 1cm de tissu sous-veineux Petrek 1996 ( 33)). Les vaisseaux et l’innervation sensitivo-motrice sont conservés dans le but de diminuer les séquelles. La limite supérieure du curage peut être repérée par clips (afin d’éviter une superposition d’irradiation ultérieure). Une analgésie per-opératoire par application topique d’un anesthésique local est proposée. Un capitonnage musculaire de la loge axillaire a été proposée. Le drainage aspiratif n’est pas systématique. La mobilisation active du bras serait plus facile..

L’analyse histologique de la pièce opératoire du curage:

L’analyse extemporanée des ganglions suspects (volumineux ou durs) a l’avantage en cas de positivité d’indiquer un curage de l’étage III, pratiqué immédiatement.

L’analyse différée est toujours indispensable. Elle comporte la fixation, l’identification des ganglions, le compte des ganglions, la lecture avec coloration classique et en immuno-histochimie à la recherche des micrométastases.

Les techniques nouvelles

  1. le curage limité de principe à l’étage I de Berg

  2. Démontré par un modèle mathématique appliqué exclusivement à 1446 cas de T1 , l’analyse de 10 ganglions de l’étage I de Berg serait suffisante et éviterait les conséquences d’un curage radical (Kiricuta 1992 (18). " Le curage limité comporte un risque de méconnaissance de 10% d’atteinte pN1 (Pigott 1984 (34)).. ".

  3. le curage " adapté " à la demande

  4. La cytologie par ponction ganglionnaire (Markidou 1997 (23), ou par empreinte per opératoire a été étudiée. Les aspects histologiques extemporanés d’un nombre plus ou moins grand de ganglions des étages infèrieurs ont été envisagés ( Noguchi (1996 (29).). Ces techniques éviteraient dans 62 à 77% des cas les curages radicaux Un risque de sous traitement ( de 4 à 23% (Noguchi 1996 (29) est pour nous inacceptable....

  5. le curage par lipo-succion avec ou sans endoscopie

  6. Suzanne en 1994 (41) a publié l’évidement axillaire premier par liposuccion. L’évidement est suivi d’un complément " à ciel ouvert " ou d’une endoscopie axillaire ou " axilloscopie ". Nous avons fait une étude randomisée incluant de 58 tumeurs opérables comparant le curage axillaire fonctionnel à l’évidement suivi d’une axilloscopie . Le taux de récidives locales (7%) nous a contraint à abandonner l’axilloscopie. Les bénéfices immédiats, secondaires n’ont pu être démontrés ((Salvat 1996 (36, 36 bis).). Les résultats carcinologiques à long terme ont dans notre expérience une tendance défavorable (p<0,1).

  7. le curage avec étude du ganglion sentinelle

La progression de l’invasion ganglionnaire ne suivrait pas une régularité anatomique. Des atteintes isolées surtout de l’étage II(2-29%) moins de l’étage III (0,2%-10%) (Harris 1996 ( 16) existeraient alors que l’étage I de Berg est respecté. C’est la notion de métastases " en saut " (skip metastasis.

L’étude du ganglion sentinelle après coloration ou repérage radioactif (Haddad F, 1997 (13) est dérivée de l’exploration des mélanomes. Cette technique, proposée par Giuliano 1994 (10 ) a été reprise par Veronesi 1997 (43) et Gulec1997 (11 ). Veronesi a publié les premiers résultats atteignant une VPP de 97,5%. Il faut attendre d’autres expériences en cours (3) pour avoir un avis définitif.

  1. Controverse sur les indications actuelles

Les arguments statistiques

Ils ne suffisent pas à définir l’état axillaire d’une patiente donnée. Aussi nous réfutons les arguments suivants pour prendre une décision d’abstention :

L’âge des patientes

Après 50 ans, Haffty 1997 (14) propose l’irradiation axillaire systématique sans curage pour les T0, T1, T2. Après 70 ans, la baisse de la fréquence de l’invasion axillaire ans (de 60% avant 39 ans à 42% après 70 ans) a fait proposer l’absention de curage axillaire. L’invasion baisse après 70 ans, mais elle reste encore à un taux élevé (42%) (Fisher 1997)(7bis).

L’état ménopausique

L’hormonothérapie est systématique quelque soit l’état ganglionnaire.

Les seuls arguments acceptables sont les constatations :

- cliniques

Les adénopathies suspectes (par leur volume ou leur consistance) doivent toutes bénéficier d’une exploration ganglionnaire, au moins cytologique ou idéalement histologique. La positivité de l’étage I ou II impose l’exploration de l’étage III. En cas d’adénopathie primitive, le curage est la seule possibilité diagnostique. L’atteinte ganglionnaire primitive (Fourquet 1996 ( 9)) n’implique pas de principe une mastectomie. Un curage radical, une irradiation du sein, et une chimiothérapie selon le nombre de ganglions envahis peuvent se discuter après un bilan complet. L’absence d’invasion clinique est sans valeur histologique.

- histologiques :

le diamètre tumoral

L’invasion ganglionnaire et le diamètre tumoral sont corrélés.(Shetty 1997(38)). Toute tumeur clinique doit faire prévenir la patiente de la possibilité d’une exploration ganglionnaire en cas de confirmation de la malignité à l’analyse extemporanée.

l’histologie de la tumeur :

Pour les tumeurs in situ, le curage axillaire des étages I et II est indiqué si la tumeur dépasse 3 cm surtout si elle est de grade 2 ou 3 de Van Nuys (Silverstein 1997 (39)) faisant alors discuter une mastectomie. Le curage axillaire est inutile pour les petites tumeurs in situ <=3 cm, surtout pour les tumeurs de grade 1 du score de Van Nuys (Silverstein 1997 (39)).

Pour les tumeurs invasives, interviennent le diamètre et l’épaisseur de la composante invasive . Toute tumeur de plus de 0,5 cm de diamètre (pT1B et au-dessus) doit bénéficier au minimum d’un curage fonctionnel. Lorsqu’il y a une composante invasive d’un diamètre de plus de 14,3 mm, il y aurait constamment une invasion ganglionnaire ( Seidman 1995 (37)..

Le curage est discuté en cas de tumeur invasive de diamètre infèrieur à 0,5 cm, car ces tumeurs non palpables, dépistées ont peu d’atteinte ganglionnaire. Le curage est inutile chez une patiente de plus de 50 ans dont la tumeur a par ailleurs de bons critères pronostique ( différenciation, RE+,RP+, phase S etc..).(Le Bouedec 1997 (20). Pandelidis 1997 (30). Il est indispensable dans tous les autres cas. L’invasion ganglionnaire est absente en cas de composante invasive de moins de 6,5 mm ( Seidman 1995 (37)). L’idéal serait d’inclure les patientes dans des essais thérapeutiques. En cas d’abstention, une surveillance axillaire et générale renforcée est nécessaire.

Le carcinome tubuleux pur de moins de 1 cm ne justifie pas de curage (Harris 1996 (16).

anamnestiques

Après chimiothérapie néo-adjuvante ou après irradiation première, le curage est souhaitable. Il informe sur la persistance d’une atteinte lymphatique et réduit le volume tumoral résiduel. CONCLUSION

Le curage axillaire doit s’adapter aux progrès de la connaissance de l’histoire naturelle des cancers du sein. Il peut être supprimé dans des cas limités et précis que des essais devraient confirmés. Il reste pour nous en 1998 un facteur incontournable du pronostic. Il doit être bien indiqué et sa technique adaptée pour améliorer la survie et offrir la meilleure qualité de vie.

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