TRAITEMENT D'URGENCE DES HEMORRAGIES GRAVES DE LA DELIVRANCE OU DU POST-PARTUM PAR EMBOLISATION
J.H. RAVINA, J.M. BOURET, S. FERRAND,
N. CIRARU-VIGNERON, E. DAVID,
J.J. MERLAND, D. HERBRETEAU, E. HOUDART
Vingt pour cent des hémorragies du post-partum sont graves et 5 % résistent aux traitements médico-chirurgicaux ou se compliquent de troubles de la coagulation (CIVD).
Après l'institution d'un traitement apparemment adapté, que ce soit la correction chirurgicale d'une déchirure cervicale ou le traitement médical par ocytociques d'une atonie utérine (Methergin, Nalador) ou enfin, la correction d'un trouble de l'hémostase, mais insuffisant, l'obstétricien devra penser en 2è intention à traiter ce syndrome hémorragique par une embolisation. Et cela rapidement avant que ne survienne un choc hémorragique ou un trouble sévère de la coagulation (CIVD).
Cette embolisation est pratiquée au décours d'une exploration angiographique sélective des artères hypogastriques, complétée par une exploration hypersélective des 2 artères utérines.
L'angiographie est réalisée selon la méthode de cathétérisme rétrograde fémoral unilatéral sous simple neurolept analgésie. Après la mise en place d'un introducteur fémoral, une sonde est utilisée pour le cathétérisme des artères hypogastriques, puis des artères utérines. Ainsi, dans le même temps, l'angiographie fait le diagnostic topographique de la lésion et permet le traitement de cette dernière par voie endo-vasculaire.
L'expérience du service porte sur 8 cas d'embolisation au cours des 2 dernières années (91 à 93).
A 2 reprises, il s'agit d'hémorragie grave par atonie utérine résistant au traitement médical classique (révision utérine, Methergin IM, Nalador IV), nécessitant une transfusion sanguine rapide pour choc hypovolémique.
A 3 reprises, ce sont des hémorragies post-partum en rapport avec une blessure des artères cervico-vaginales ou des artères cervicales.
Deux cas d'hémorragie du post-partum après une césarienne sans complication particulière et dont le bilan artériographique détectait la présence d'une fistule artério-veineuse post-traumatique développée aux dépens d'une branche cervicale de l'artère utérine.
Enfin, 1 cas d'embolisation après césarienne pour macrosomie et siège sur utérus cicatriciel avec placenta accreta.
Dans notre série, les 5 cas d'hémorragies du post-partum récidivantes et majeures qui ont bénéficié d'une embolisation ont tous permis une résolution rapide avec un traitement conservateur de ces hémorragies. Il en est de même pour les 2 cas d'hémorragie de la délivrance par atonie utérine. Cependant, il faut déplorer que l'embolisation pratiquée dans le cadre du placenta accreta, s'est soldée par un échec avec nécessité de pratiquer une hystérectomie d'hémostase.
L'embolisation d'hémostase est une technique radiologique de réalisation simple et rapide. Elle est efficace dans les situations souvent désespérées. Cette technique est peu invasive et reproductible. Elle préserve la fertilité ultérieure de ces femmes en âge de procréer et ne compromait pas un geste chirurgical ultérieur.
Cette thérapeutique demande la présence d'un plateau technique disponible et de personnel qualifié, ce qui rend difficile en pratique la réalisation de ce geste, pourtant simple, conservateur et salvateur.
Il est important de définir les critères cliniques et para-cliniques qui doivent faire poser l'indication de l'embolisation artérielle d'hémostase.
Les indications de ce geste se retrouvent dans 3 situations cliniques obstétricales : les hémorragies de la délivrance, les hémorragies du post-partum, les lésions traumatiques de l'accouchement.
Cette technique de radiologie interventionnelle ne doit cependant venir qu'après les gestes simples des thérapeutiques adaptées.
Quand l'obstétricien est dans l'obligation d'apporter plus de 5 à 10 culots globulaires ou succédanés du sang afin de maintenir une TA satisfaisante. Il faut alors recourir à ce moyen thérapeutique et cela avant tout geste chirurgical souvent périlleux. Cependant, une revue détaillée de la littérature à ce sujet ne retrouve pas plus de 20 cas répartis dans près de 10 publications, montrant que l'intérêt de ce moyen thérapeutique est encore mal connu.
BIBLIOGRAPHIE
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Ciraru-Vigneron N, Aymar A, Merland J.J., Ravina J.H. Entretiens de Bichat , 1991, table ronde: 231-232.
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