Dépistage et évaluation des tests de l'intolérance aux hydrates de carbone et diabéte gestationnel

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Le diabète gestationnel est la source de contreverses depuis son individualisation par 0' SULLIVAN en 61.

Les discussions après avoir porté au cours des premières années sur les limites de ce concept pathologique, portent maintenant sur les critères diagnostiques et sur son dépistage.

Pour l' O.M.S, dans son rapport de 85, le terme de diabète gravidique ne peut s'appliquer qu'aux femmes chez lesquelles une intolérance au glucose a été détectée pour la première fois pendant la grossesse.

Cette définition ne tient donc pas compte de l'évolution après la grossesse. Le Diabète gestationnel est donc un état spécifique de la période gestationnelle puisque dans le post-partum, le classement sera reconsidéré après réalisation d'une H.G.P.O. classique. Ces femmes seront alors classées en diabétiques, intolérantes aux hydrates de carbone ou ayant un antécédent d'anomalie de la tolérance glucidique.

Pour l'A.D.A. (Américan Diabètes Association), le Diabète gestationnel est une intolé-

rance aux hydrates de carbone d'intensité variable débutante ou découverte pour la première fois lors de la grossesse en cours. Cette définition s'applique donc qu'un traitement par l'insuline soit ou non nécéssaire et quelque soit l'évolution du trouble après la grossesse.

Ils sont un des points centraux des discussions et voient l'apposition des normes O.M.S et N.D.D.G ( National Diabètes Data Group ).

A) LE DIABETE GESTATIONNEL

1) La Norme A.D.A

Les critères les mieux établis, les plus anciens et les mieux documentés sont ceux du N.D.D.G. retenus par l'A.D.A., établis par O'SULLIVAN et MAHAN en 64.

HGPO (norme NDDG)

100 g de glucose

T.0 1.05 g/l5.9 mmol/l

T.60 1.90 g/l 10.6 mmol/l

T.120 1.65 g/l 9.2 mmol/l

T.180 1.45 g/l 8.1 mmol/l

Diabète si deux glycémies > aux valeurs seuil

La femme doit avoir reçu dans les jours précédents, une alimentation comportant plus de 150 g d'hydrates de carbone par jour ; elle doit être à jeun depuis la veille au soir.

On lui fait absorber 100 g de glucose dilués dans 400 cc d'eau sur 5 à 15 minutes. Les prélè-

ments auront lieu à T.0 - T. 60 - T. 120 - T. 180. Les valeurs limites sont : 5,9 - 10,6 - 9,2 -

8,1 mmol/l, deux ou moins des valeurs limites doivent être atteintes pour parler de diabète ges-

tationnel. Ces valeurs ont un aspect un peu théorique, car elles sont l'extrapolation des valeurs données par O'SULLIVAN et MAHAN en utilisant la technique de Somogy sur sang total ; c'est pourquoi certains auteurs tels CARPENTER et COUSTAN ont proposé des valeurs un peu différentes tenant compte des corrections à apporter pour un dosage sur le plasma avec des méthodes à la glucose oxydase soit : 5,3 - 10,1 - 8,7 - 7,8 mmol/l.

2) La Norme O.M.S.

Pour l'O.M.S., l'HGPO sera réalisée dans les mêmes conditions techniques ;

75 g de glucose seront dilués dans 250 à 350 ml d'eau et absorbés en 5 à 15 minutes,

les prélèvements seront effectués à T.0 - T.60 - T.120, la T.60 étant facultatif. Il y a

diabète si la glycémie à jeun est supérieure à 7,8 mmol/l ou la glycémie à T.120 supé-

rieure à 11,1 mmol/l.

HGPO (norme OMS)

75 g de glucose

T.0 1.40 g/l7.8 mmol/l

T.602 g/l 11.1 mmol/l

T.1202 g/l 11.1 mmol/l

Diabète si glycémie > aux valeurs seuil.

L'opposition entre les deux méthodes tient à la lourdeur de l'une par rapport à l'autre, mais il faut reconnaître à l'HGPO d'O'SULLIVAN, la spécificité de ses valeurs qui dès l'origine furent déterminées en fonction d'études épidémiologiques chez les femmes enceintes ; au con-

traire les critères O.M.S ne sont que l'extension à la femme enceinte des critères validés chez l'adulte en général, ce qui est méconnaître la physiologie de la grossesse, avec par exemple son abaissement physiologique de la glycémie à jeun.

B) L'INTOLERANCE AUX HYDRATES DE CARBONE

Si ces deux méthodes permettent de faire sans doute le diagnostic de tous les troubles

de la tolérance glucidique impliquant en général une insulinothérapie, de nombreuses équipes se sont rapidement aperçus qu'entre les deux groupes principaux de femmes enceintes à tolé-

rance glucidique normale et Diabète Gravidique, existait un groupe non classé chez lesquelles on notait une prévalence plus importante des complications foeto-maternelles ; c'est ainsi qu'à été individualisé le groupe des intolérances aux hydrates de carbone chez la femme enceinte.

1) La Norme A.D.A.

Pour l'A.D.A, cette intolérance est définie pour des valeurs glycémiques à T.120

comprise entre 6,7 et 9,2 mmol/l.

Cette détermination de l'intolérance aux hydrates de carbone sur les seules

valeurs à T.120 repose sur les travaux de JOVANOVIC. Cependant récemment

un groupe d'expert de l'A.D.A. (Lindsay - Graves-Klein) à pouver que l'existence d'une seule valeur anormale au de l'H.G.P.O était corrélé à une incidence significativement plus importante des complications foeto-maternelles. Cette adapta-

tion des critères A.D.A a le mérite de la simplification et d'un moins grand nombre

d'H.G.P.O inclassables.

HGPO (norme A.D.A)

T. 120 > 1.20 g/l6,7 mmol/l

< 1.65 g/l9,2 mmol/l

2) La Norme O.M.S.

Pour l'O.M.S., les valeurs retenues sont là aussi, les mêmes que celles admises

pour l'adulte, tout venant soit à T.120 ; glycémie comprise entre 7,8 et 11,1 mmol/l.

Il faut d'ailleurs remarquer que l'O.M.S n'a retenu cette notion que dans son dernier

rapport, et que l'ensemble de ces recommandations diffèrent de celles des experts de

l'A.D.A. Dans ces décisions, les aspects économiques ne sont pas à négliger, les nor-

mes nord américaines impliquant de coûts de réalisations insupportables pour de

nombreux pays en voie de développement.

HGPO (norme OMS)

T. 120 > 1.40 g/l7.8 mmol/l

< 2 g/l 11.1 mmol/l

3) La Norme D.P.S.G.

Cependant l'inadaptation des normes O.M.S a conduit l' E.A.S.D (european

Association for the Study of Diabètes) à travers son groupe d'expert du Diabétic

Pregnancy Study Group (D.P.S.G) à proposer des valeurs utilisables chez la femme

enceinte en utilisant l' HGPO type O.M.S. Les critères D.P.S.G ne diffèrent pas pour

le groupe Diabète, mais pour le groupe intolérance aux hydrates de carbone où les

glycémies supérieures à 10,5 mmol/l à T.60 et 9 mmol/l à T. 120 sont alors prises

comme référence, la valeur O.M.S. de 7,8 mmol/l sélectionnant un groupe beaucoup

trop important de femme, environ 10 %, alors que toutes les études épidémiologiques

montrent que le nombre de grossesse à suivre doit-être de l'ordre de 2,5 à 3 % de

l'ensemble des grossesses.

HGPO (norme DPSG)

T.60 > 1.89 g/l10.5 mmol/l

< 2 g/l 11.1 mmol/l

T.120 > 1.62 g/l 9 mmol/l

< 2 g/l11.1 mmol/l

Quelle méthodologie doit-on employer pour arriver à sélectionner cette popu-

lation alors qu'il n'est évidemment pas question d'envisager la réalisation d'une réalisa-

tion d'une H.G.P.O chez l'ensemble des femmes enceintes.

Le consensus est maintenant fait sur la nécessité de screener toute la population des femmes enceintes et de surtout oublier les anciennes notions de facteur de risques comme seul facteur de sélection ; ils ont largement prouvé leur inadaptation à sélectionner l'ensemble de la population à risque, leur application stricte permet de sélectionner environ 37% des femmes, alors que de vrais diabètes gestationnels sont ignorés.

Dès lors, plusieurs méthodes sont proposées.

A) LES REPAS TEST

On leur reproche leur manque de standardisation.

B) LES MESURES ALEATOIRES DE LA GLYCEMIE OU SPOT TEST

Les valeurs discriminantes seraient pour une glycémie à jeun 5,5 mmol/l ou 6,6 mmol/l en post prandiale et seraient comparables aux résultats obtenus par le test de charge de

O' SULLIVAN qui la aussi reste le mieux argumenté et documenté.

SPOT TEST

Glycémie à jeun > 1 g/l 5.5 mmol/l

post prandiale 1.20 g/l 6.6 mmol/l

C) LE TEST DE CHARGE DE O'SULLIVAN

Consiste en la prise de 50 g de glucose quel que soit l'état nutritionnel et le moment de la journée avec contrôle de la glycémie à 60', si la glycémie exède 7,2 mmol/l, une H.G.P.O

complète doit-être réalisée. Cette valeur seuil a été fixée après les travaux d'adaptation de COUSTAN et CARPENTER, la valeur initiale était de 7,8 mmol/l.

TEST DE CHARGE DE O'SULLIVAN

- Charge en glucose 50 g

(quelque soit l'état nutritionnel et le moment de la journée)

- Prise de sang 1 heure après

- Glycémie > 1.40 g/l 7.8 mmol/l HGPO

De grands espoirs avaient été placé dans l'étude des Protéines Glycosylée (Hb A1c -

fructosamine) pour le diagnostic du Diabète Gestationnel ou au moins la sélection de la population à risque, toutes les études contredisent ces espoirs, mais entériment par contre la validité du contrôle régulier de la Fructosamine comme marqueur de l'équilibre glycémique pendant la grossesse à condition d'exprimer les résultats en mmol/100 g de protéines sériques, en raison de l'hémodilution physiologique de la grossesse. Une étude est en cours chez nous pour déterminer une norme correspondant à notre population en fonction du trimestre de la grossesse.

La détermination et la sélection du test diagnostique ne doit surtout en aucun cas être une décision aléatoire au coup par coup sous peine de perdre toute validité à l'échelle d'une population.

Le dépistage du Diabète Gestationnel doit s'inscrire dans le cadre d'une réelle stratégie, analysée régulièrement en terme de coût et d'efficacité.

Le schéma décisionnel de l'A.D.A. a le mérite de la cohérence et peut-être retenu ;

- Avant la 24 ème semaine, détermination systématique de la glycémie à jeun à deux re-

prises. Si la glycémie est supérieure à 5,8 mmol/l, on fait une H.G.P.O ;

- Entre la 24 ème et la 28 ème semaine, réalisation systématique du test de charge de

O' SULLIVAN ; si la glycémie est supérieure à 7,8 mmol/l, on fait une H.G.P.O ;

- Entre la 33 ème et la 36 ème semaine, cette épreuve sera réïtérée si les valeurs anté-

rieures étaient limites, ou si existait des notions d'âge supérieur à 30 ans, d'obésité ou

d'antécédent diabétique.

Depuis plusieurs années nous utilisons les normes N.D.D.G, elles nous ont donné satis-

faction, de plus elles sont largement utilisées sur la population noire américaine et n'ont dans ce

cadre jamais été remises en cause.

A contrario, la norme O.M.S est peu satisfaisante et son adaptation D.P.S.G. non validée dans une population noire. Dès lors sans rejeter à priori une évolution dans l'avenir, il apparaît raisonnable de reprendre la norme A.D.A en la faisant bénéficier des mises à jour récentes et en l'inscrivant dans la stratégie de dépistage de l'A.D.A., elle aussi largement validée, en abandon-

nant surtout la sélection par les facteurs de risque.

- Avant 24 semaines

2 glycémies à jeun > 0,95 g/l (5.3 mmol/l) HGPO

- 24 - 28 semaines

Test de charge de O'SULLIVAN

> 1.30 g/l (7.2 mmol/l) HGPO

- 33 - 36 semaines

(facultatif : glycémies antérieures limites, obésité, + 30 ans, antécédent de diabète)

Test de charge de O' SULLIVAN

L'H.G.P.O type O'SULLIVAN doit-être maintenue avec les valeurs revues par CARPENTER et COUSTAN ; la détermination du Diabète Gestationnel se faisant s'il existe deux valeurs anormales, l'intolérance aux hydrates de carbone étant déterminée par une valeur anormale.

HGPO DE O'SULLIVAN

(critères de Carpenter et Coustan : 100 g de glucose)

T.0 0,95 g/l5.3 mmol/l

T.60 1.80 g/l 10.1 mmol/l

T.120 1.55 g/l 8.7 mmol/l

T.180 1.40 g/l 7.8 mmol/l

Diabète si 2 valeurs anormales

IHC si 1 valeur anormale

(critères de Lindsay, Graves, Klein)

Les groupes d'expert internationnaux ont préféré conserver le terme de Diabète Gestationnel alors qu'il avait été proposé d'y substituer le terme d'anomalie de la tolérance glucidique pendant la grossesse, rendant peut-être mieux compte de la diversité des problèmes rencontrés.

Plusieurs considérations ont conduit à ce choix terminologique, le terme de Diabète avec sa connotation dramatique informe mieux sur le caractère à risque de la grossesse en cours et la nécessité d'une surveillance soutenue.

On peut espérer que son emploi encouragera ultérieurement les femmes à un suivi après la grossesse en particulier l'H.G.P.O du post partum, les rendant alors peut-être mieux réceptives aux conseils hygiéno-diététiques ; car tout le monde est d'accord pour admettre maintenant que 50 % du groupe à risque que représentent les femmes ayant un diabète gesta-

tionnel évoluerons tôt ou tard vers un diabète patent.

1) Américan Diabetes Association. Summary and recommendations of the 2nd International

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