Colonisation
et infection par le Streptocoque du groupe B chez la femme enceinte
Conséquences et recommandations
C.
CHAPLAIN
La colonisation maternelle par le Streptocoque du groupe B (SGB) est à
l'origine d'une importante morbidité et mortalité néonatale
essentiellement mise en évidence depuis les années 70. Le SGB
peut-être responsable entre autre d'infections urinaires et de chorio-amnionites
chez la mère et après l'accouchement d'endométrites, de
bactériémies post-césarienne et d'infections des plaies
opératoires. Les conséquences les plus graves de la colonisation
maternelle par le SGB sont les infections néonatales. De plus la colonisation
à SGB aurait un rôle dans la prématurité (1)
1.
Epidémiologie
En
France, une infection materno-ftale complique environ 1 % des accouchements
à terme. Le taux d'infections étant plus élevé chez
les prématurés.
L'épidémiologie des infections à SGB est dominée
par la grande fréquence de la colonisation digestive et génitale
des femmes enceintes.
Les taux de colonisation varient de 5 à 40% en fonctions des études
et des sites de prélèvement. La colonisation est très instable
puisque seulement 30 à 40% des femmes colonisées en début
de grossesse sont colonisées jusqu'à la fin (2).
Elle se fait essentiellement à partir du tube digestif qui est le réservoir
de la bactérie, mais il peut exister une contamination sexuelle puisque
45% des partenaires de femmes porteuses de SGB ont des prélèvements
urétraux positifs (2).
On retrouve le SGB au niveau du rectum, du vagin, de l'endocol, de l'urètre,
de la peau et du pharynx
Le portage digestif a été démontré par Anthony en
1981, qui retrouve 17% de selles avec 102 à 107 SGB/ gr de selles (1).
La contamination génitale est secondaire à une colonisation gastro-intestinale.
La persistance du portage est plus fréquente quand le premier prélèvement
positif est le prélèvement ano-rectal (1). Il est souvent le premier
site à se positiver quand la culture précédente est négative.
Tableau
1 : type de colonisation et taux de transmission
Type
de portage
|
Définition
|
%
de femmes
|
Taux
de transmission
|
Chronique
|
+++
|
26
|
63
|
Transitoire
|
-
+ -
|
26
|
13
|
intermittent
|
+
- + -
|
15.8
|
21
|
Colonisation
|
ufc/boite
|
|
Taux
de transmission
|
+++
|
>50
|
|
87
|
++
|
10-50
|
|
50
|
+
|
<10
|
|
30
|
Le
risque de transmission est plus important lorsque le portage est chronique et
la colonisation élevée (tabeau 1). Yancey attribue une augmentation
du risque de chorio-amniotite avec un OR de 1,9 ( IC 95 %, 1,0-3,7) chez les
patientes ayant un portage faible de SGB, un OR de 2,6 (IC 95 %, 1,3-5,2) chez
les femmes ayant un portage de densité moyenne et un OR de 3,2 (IC 95
%, 1,5-6,6) chez les femmes fortement colonisées (1).
En
étudiant une population de plus de 5500 femmes enceintes, Boyer et al.(1)
ont montré qu'une culture positive pour le SGB à 26-28 semaines
prédit le portage à l'accouchement avec une sensibilité
d'environ 70%. Dans cette étude, les 16 femmes ayant une culture positive
pour le SGB après 34 semaines étaient également colonisées
en travail, tandis que les 10 femmes ayant une culture négative restaient
non-colonisées à l'accouchement. Parmi 826 femmes enceintes chez
qui une culture avait été réalisée à 35-36
semaines, Yancey et al. (1) ont calculé une valeur prédictive
d'une culture positive de 87 % et une valeur prédictive négative
de 96%.
Bien
que la prévalence de la colonisation par le SGB varie dans le monde (Amérique
du Nord 19 à 35%,. Afrique environ 20 %, Europe entre 8 % à 15%
et en France environ 10%), les paramètres caractérisant la morbidité
et la mortalité liée au SGB sont relativement constants dans différents
pays :
prévalence des facteurs de risque: environ 20 %
fréquence de transmission verticale si la mère est colonisée
: environ 40-70%
fréquence de l'infection néonatale précoce sévère
: 1 à 2 % des nouveau-nés colonisés
mortalité: 15 à 20 % des nouveau-nés présentant
une septicémie à SGB
risque de séquelles neurologiques : 10 % des nouveau-nés ayant
une infection précoce à SGB.
2.
Le streptocoque du groupe B
Le
SGB est un cocci Gram positif cultivant aisément sur les milieux usuels
utilisés en microbiologie. Il possède des antigènes capsulaires
permettant de déterminer différents sérotypes
On dénombre actuellement 10 sérotypes : Ia, Ib, Ia/c, II, III,
IV, V, VI, VII, VIII.
Les sérotypes sont déterminés sur les différences
structurales des polysaccharides capsulaires et sur la présence ou l'absence
de l 'antigène protéique C.
Dans
les Années 70 ,le sérotype III était responsable de la
majorité des méningites et des infections tardives.
Dans les Années 80, le sérotype III était responsable de
36% précoces et de 71% tardives
Depuis les Années 90, on voit une modification des sérotypes prédominants
(aux USA le sérotype V (3), en Europe le sérotype IV et au Japon
les sérotype VI et VIII).
Tableau
2 : Différents sérotypes retrouvés
sérotypes
|
Nv
nésI. précoces
% n=149
|
Nv
nésI. tardives
% n=47
|
Femmes
enceintes
% n=23
|
Autres
adultes
% n=314
|
Ia
|
36.2
|
23.4
|
35.6
|
27.4
|
Ib/c
|
1.3
|
4.3
|
9.5
|
11.5
|
II
|
10.7
|
2.1
|
14.3
|
11.8
|
III
|
38.2
|
61.7
|
34.8
|
14.3
|
V
|
13.5
|
6.4
|
9.5
|
29
|
NT
|
0
|
2.1
|
0
|
4.5
|
Harrison,
J. Infect. Dis, 1998, 177 |
Aux
USA, le sérotype V est le 3ème sérotype responsable d'
infection précoce chez l'enfant (13%), il représente 30% des souches
isolées chez les adultes (1,3).
Le sérotype Ia augmente en fréquence que ce soit en colonisation
ou infection, tandis que le sérotype II semble perdre en virulence
Le sérotype III est stable, il est toujours responsable de 30 à
38% des infections précoces et de 60 à 70% des infections tardives
les autres sérotypes sont exceptionnels.
Tableau
3 : Sérotypes retrouvés en France
|
Ia
|
Ib
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
NT
|
Le
thomas, 1997 |
|
|
|
|
|
|
|
Femmes
enceintes N=137 |
14
|
8
|
15
|
26
|
4
|
12
|
21
|
Nv
né colonisés ou infectés n=60 |
20
|
7
|
15
|
18
|
7
|
15
|
18
|
Adam,1994 |
|
|
|
|
|
|
|
Femmes
enceintes N=116 |
13
|
13
|
17
|
27
|
4
|
16
|
15
|
Nv
nés colonisés N=26 |
15
|
15
|
30
|
11
|
4
|
15
|
11
|
En
France , le sérotype V est retrouvé à 12% chez la femme
enceinte et 15% chez le nouveau-né, le sérotype IV est présent
à la fois chez le nouveau-né et la femme enceinte (4 et 7%)
3.
Les Infections materno ftales (IMF)
L'infection
bactérienne materno-ftale se définit comme une infection
néonatale transmise par la mère, qu'elle présente ou non
elle-même des signes d'infection. Elle est le plus souvent définie
ainsi :
- infection
certaine s'il existe un prélèvement central positif (hémoculture
ou ponction lombaire) ;
- infection
probable si les prélèvements périphériques (gastrique
et oreille) sont positifs de façon homogène, à un seul
germe pathogène, et qu'il s'y associe au moins une anomalie clinique
ou biologique évocatrice ;
- infection
douteuse en cas de tableau clinique et biologique évocateur, mais sans
germe identifié.
Tableau
4 . Répartition de la fréquence des germes responsables d'infections
néonatales
Germes |
%
|
Streptocoques
B |
35.9
|
Escherichia
coli |
21.4
|
Streptocoques
alpha hémolytiques |
11.3
|
Autres
bacilles à Gram négatif |
10.7
|
Autres
streptocoques |
6.7
|
Anaérobies |
6.1
|
Staphylocoques
|
5.5
|
Levures |
5.5
|
Listeria
|
0.7
|
Concernant
les méningites survenant chez des enfants de moins de 2 mois répertoriées
dans le réseau de surveillance français, le SGB reste, en 1997,
le germe le plus souvent isolé (84 %).
La
transmission bactérienne materno-ftale peut se faire par voie hématogène
(pyélonéphrite ou listériose), mais se fait le plus souvent
par voie ascendante, c'est-à-dire par le biais d'une chorio-amniotite,
favorisée par une rupture des membranes ou lors du passage du ftus
dans la filière génitale maternelle. Il peut alors exister une
infection néonatale à un germe non pathogène pour la mère,
comme le SGB ou les entérobactéries dont le portage vaginal ne
provoque aucune pathologie maternelle.
En ce qui concerne le SGB la contamination est essentiellement aerodigestive
ou par le liquide amniotique colonisé après rupture des membranes.
Environ 50 à 75% des enfants nés de mères colonisées
sont eux même colonisés par le SGB. L'enfant peut aussi acquérir
le SGB de façon nosocomiale (2).
3.1
Infection précoce et tardive
L'IMF
à SGB est estimée à 1 à 6 %o grossesse et 1 à
8 % des mères colonisées.(2)
Deux formes d'infections néonatales sont décrites : une forme
sévère, d'apparition rapide après la naissance, le plus
souvent dans les premières 12 heures de vie et une forme tardive et moins
grave qui survient dans les premiers 4 mois de vie. Les infections précoces
représentent 80 % des infections néonatales par le SGB (1, 2)
Environ la moitié (30 à 70 %) des nouveau-nés de mères
colonisées seront porteurs de SGB après la naissance (2). Entre
1 et 2 % des nouveau-nés colonisés développent une infection
néonatale précoce grave : pneumonie, méningite, septicémie.
La mortalité lors d'une septicémie néonatale précoce
par SGB est actuellement d'environ 20 %, alors qu'elle était de 30 à
90% dans les années 70 (2). Environ 70 % des cas de septicémie
néonatale apparaissent chez des nouveau-nés à terme, par
contre, en cas de septicémie, la mortalité est significativement
plus importante chez les prématurés (2).
3.1.1.
Infection précoce
L'infection
néonatale précoce est consécutive à la transmission
verticale au ftus, par infection ascendante à travers les membranes
rompues ou par contamination de la surface cutanée et de l'oropharynx
pendant le passage dans la filière génitale lors de l'accouchement
(1,2). Les risques d'infection néonatale sont significativement réduits
si les mères colonisées ou présentant certains facteurs
de risque reçoivent une antibioprophylaxie pendant le travail (1, 2,
4).
La pathologie
la mieux documentée en terme de prévalence est l'infection bactériémique
à SGB.
Le taux de bactériémies néonatales oscille entre 0,76
et 5,5 cas pour 1 000 naissances, soit 570 à 4 095 cas annuels en France.
Le taux des sepsis à SGB est en moyenne de 1,8 cas pour 1 000 naissances
pour l'ensemble de la population des femmes enceintes et de 12,2 chez les
femmes porteuses du SGB (pour un taux de portage de 14-15 %) (5) d'autres
auteurs trouvent des chiffres supérieurs (1).
Certains facteurs favorisent la survenus d'une IMF précoce comme entre
autres (1, 2) :
la prématurité
Faible poids à la naissance
Chorio-amniotite,
Rupture prématurée et/ou prolongée des membranes,
Fièvre maternelle per-partum,
Bactériurie à SGB maternelle
Intensité de la colonisation maternelle
Faible taux d'anticorps anti capsule polysacaccharide
Tableau
5 : Facteurs de risques associés à une forte incidence d'infection
précoce (IP)à SGB (5)
Facteurs
de risque |
Prévalence
(%)
|
Incidence (%)
|
Jumeaux
avec une IP à SGB |
< ou = 1
|
40
|
Préterme
avec RPM chez une mère colonisée à SGB |
<
5
|
33-50
|
Chorioamniotite
|
1-4
|
6-20
|
Bactériurie
à SGB pendant la grossesse |
<1
|
8
|
3.1.2.Les
formes tardives
Elles
surviennent le plus souvent 3 mois après la naissance. Ce sont essentiellement
des méningites et plus rarement des septicémies, ostéomyélites
etc. La mortalité est plus faible que dans les formes précoces.
On retrouve dans les antériorités une colonisation maternelle
dans 50% des cas (1), par contre la physiopathologie est inconnue (1,2)
4.
Dépistage du SGB
4.1.Cultures
Le
SGB est une bactérie qui cultive aisément sur milieux habituels.
Mais la performance du dépistage dépend des sites de prélèvement,
des milieux de (6) et de la technique utilisée (4). Le délai entre
le prélèvement et la culture est d'au moins 24 heures
Tableau
6 : Comparaison de plusieurs milieux de cultures
Etude
|
N
|
Prévalence
%
|
Granada
%
|
THB
%
|
Gil,
1999 |
2535
(R+V)
|
14.7
|
88.5
|
74
|
La
Rosa, 1992 |
700
(R V C U) |
7
|
95
|
97
|
La
Rosa, 1999 |
800
(R+V) |
13
V
|
93
|
93
|
|
|
19.8
RV
|
96
|
82
|
4.2
Diagnostic rapide
4.2.1.La
coloration de Gram qui est simple et rapide manque de sensibilité et
de spécificité puisque l'on ne peut distinguer le SGB des autres
streptocoques
Différentes études montrent que l'examen direct à surtout
une bonne valeur prédictive négative
Tableau
7 : sensibilité et spécificité de la coloration de Gram
Etude
|
N (Prév).
|
Ss%
|
Sp%
|
VPP%
|
VPN%
|
Carey
et coll
|
1452
(15%)
|
34
|
72
|
18
|
86
|
Towers
et coll
|
131
(15%)
|
45
|
63
|
18
|
86
|
Holls
et coll
|
98
(14%)
|
93
|
69
|
33
|
98
|
4.2.2.Autres
méthodes.
De
nombreuses méthodes ont été proposées pour permettre
un diagnostic direct rapide parmi lesquelles : l'Immunofluorescence, la coagglutination,
le test au latex, les sondes à ADN et les tests immunoenzymatiques
de 1ère génération :
Les tests immunoenzymatiques de1ère génération ont une
assez bonne spécificité 92-100%et une sensibilité médiocre
<30%.
En ce qui concerne les sondes à ADN elles sont très sensible,
mais les coût et la praticabilité des tests n'en font pas des
tests utilisables en routine pour un résultats rapide actuellement.
Le Test Strep B OIA® qui est un test immunoenzymatique est beaucoup plus
sensible pour les faibles colonisations (60% au lieu de 18% pour le test Icon®)
et une sensibilité de 100% pour les fortes et moyennes colonisations
(1)
La spécificité >95%, et le temps de manipulation est de30
mn
4.3.
Les prélèvements : quel sites ?
Lorsque
l'on prélève plusieurs sites, par exemple le tiers inférieur
vaginal et le rectum on augmente de 5 à 27% l'isolement du SGB (4, 5,
6)
Tableau
8: comparaison du taux de positivité en fonction du site de prélèvement
Etudes
|
%Prélt
|
%
rectum seul
|
%
vagin
|
% V+R
|
Gil,
1999, n=429 |
15.8
|
32.4
|
8.8
|
58.8
|
Dillon,
1982, n=2540 |
35
|
51.5
|
10.5
|
38
|
Philipson,
1995, n=383 |
20.4
|
41
|
10
|
48
|
Madani,1998,
n=264 |
24
|
24
|
11
|
66
|
Morales,1999
n=881 |
32.1
|
29
|
11
|
60
|
4.3.1.Prélèvement
Rectal
D'après
Boyer, à 35-36semaines, parmi les femmes colonisées uniquement
au niveau du prélèvement rectal, 27% seront fortement colonisées
au moment de l accouchement (1)
Le taux de transmission est de 17% lorsque le prélèvement rectal
est positif au moment de l'accouchement.
4.3.2
L'endocol
Regan retrouve sur 7742 femmes enceintes à 26 semaines une prévalence
de 15.6% au niveau du vagin et que 9.1% au niveau de l'endocol
4.4.Les
prélèvements : quel terme ?
Tableau
9 : Dépistage SGB : quel terme ? F
Intervalle(semaines)
|
No
cultures +prénatale
|
No
cultures +Délivrance (%)
|
<
6
|
16
|
16
(100)
|
6-10
|
47
|
34 (72.3)
|
11-15
|
80
|
54 (67.5)
|
16-25
|
191
|
126 (66)
|
26-30
|
45
|
28 (62.2)
|
>30
|
14
|
6 (42.8)
|
T
|
393
|
264
(67.2)
|
Boyer,
J. Infect. Dis., 1983. Prévalence de 22.8%, 5586 |
La
technique idéale pour les colonisations à SBG à risque
d'IMF n'est pas déterminée. Mais si on recherche le SGB par culture
sans enrichissement sélectif à partir d'un prélèvement
vaginal effectué vers 35-37 semaines de grossesse, on peut repérer
avec une assez bonne sensibilité la population à risque de complications
par le SGB. Il est important de rendre un résultat semi-quantitatif qui
permet de mettre en évidence les femmes fortement colonisées.
L'utilisation
de test comme le immunoenzymatique n'est pas encore adapté au fonctionnement
des maternités (trop complexe et trop coûteuse)..
5.
Sensibilité aux antibiotiques
5.1.bêta
lactamines
Les
SGB restent très sensibles aux bêtas lactamines et notamment à
la pénicilline G et à l'amoxicilline qui sont les antibiotiques
de choix dans les prophylaxies. Par contre Betriu et col ont isolées
des souches de SGB tolérantes à la pénicillines G et associées
à des échecs cliniques (8)
Tableau
10 : CMI 90 dU SGB aux principlaes .bêta lactamines
bétalactamines
|
CMI
90 (mg/litre)
|
Pénicilline
G |
0.062
|
Amoxicilline: |
0.125
|
Céfotaxime,
imipenem |
0.125
|
Céfalotine
|
0.5
|
5.2.Macrolides
Cette
classe d'antiiotique représente l'anternative thérapeutique lorsque
les patientes sont allergique aux bêta lactamines. On note pour l'Erythromycine
et clindamycine es résistance entre 14 et 20% sur les dernières
études (1% en 80-93 et 18% en 97-98)
5.3
Autres molécules
Les
aminosides (gentamicine et nétromycine) : 4% de haut niveau de R
Tétracyclines et cotrimoxazole: 90% de R
Vancomycine: 100% de sensibilité
6.
Stratégies de prévention
Plusieurs
stratégies de prévention ont été décrites
dans la littérature, qui sont basées sur la colonisation ou non
des femmes par le SGB. Il est effectivement impossible de déterminer
avec certitude si la femme est colonisée au moment de l'accouchement.
En effet la colonisation peut-être intermittente, l'examen direct du prélèvement
vaginal au moment de l'accouchement est peu sensible, peu spécifique
et il faut attendre au moins 24 heures pour avoir les résultats de la
culture. Enfin les tests rapides développés à l'exception
du Strep B OIA® sont décevants.
Tableau
11: performances des tests de détection pour prédire le portage
vaginal à l'accouchement (5,1)
Test
de dépistage
|
Sensibilité
%
|
Sécificité
%
|
VPP%
|
VPN%
|
Culture
R+V à 25s |
75.5
|
86.3
|
48.7
|
95.3
|
Culture
R+V à 36s |
90.8
|
88.9
|
58.6
|
98.2
|
Strep
B OIA |
70.8
|
92.7
|
62.7
|
94.9
|
Plusieurs
stratégies de prophylaxie ont été envisagées (4)
Traiter toutes les femmes qui sont colonisées : ce qui reviendrait à
traiter environ 25% des femmes.
Traiter les femmes colonisées ayant un facteur de risque obstétrical
: cette méthode permet de ne traiter que 5 % des femmes et prévient
70 à 75% des IMF précoces.
Traiter les femmes ayant un facteur de risque obstétrical entraînant
un risque accru d'IMF à SGB (sans culture prénatale) : cette méthode
permet de s'affranchir du problème de la culture (délai..) et
prévient 70% des IMT en traitant 20% des femmes
De toute façon le traitement doit être ciblé car l'utilisation
de la pénicilline peut entraîner des risques allergiques (7 à
10%), risque de faire émerger des bactéries résistantes
et à un coût non négligeable
C'est pour cela qu'un consensus entre l'American Academy of Pediatrics (AAP)
et de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et du Center
for disease control (CDC) recommande l'adoption d'une des deux stratégies
basées soit uniquement sur la présence de facteurs de risque,
soit sur un screening avant le travail
1.Facteurs
de risque :Parmi les facteur de risque retrouvés dans les différentes
études 6 ont été retenues et entraînent obligatoirement
une antibioprophylaxie.
Accouchement prématuré < 37 semaines de gestations
Rupture des membranes > 18 heures
Fièvre > 38°C pendant le travail
Antécédent d'infection néonatale à SGB
Bactériurie à SB pendant la grossesse
2.Screening
et certains facteurs de risque : En absence de ces facteurs de risque, une culture
rectale et vaginale pour le SGB est proposée à 35-37 semaines
chez toutes les femmes enceintes. Si la culture est négative, l'antibioprophylaxie
en travail n'est pas prescrite. Si la culture est positive une prophylaxie antibiotique
pendant le travail sera prescrite. Si le résultat est inconnu, l'antibioprophylaxie
sera prescrite en présence d'un état fébrile > 38ºC
ou de rupture des membranes de plus de 18 heures.
Tableau
12: Comparaison entre les protocoles de l'AAP, de l'ACOG et du CDC (7)
|
AAP
(protocole initial)
|
ACOG
(basé sur les facteurs de risque)
|
CDC
(basé sur le screening)
|
Cultures
anténatalesTT et facteurs de risque (FR)
|
26-28
semaines
oui si culture + et FR
|
Non
Oui si FR
|
35-37
oui si culture + et FR
ou si culture + sans Fri
|
Traitées
%
|
3-4
|
18
|
28
|
Diminution
des infections à SGB
|
50
|
70
|
85
|
Coût
par prévention
|
$
148 200
|
$
69 800
|
$
85 600
|
Avantages
|
Utilisation
de peu d'AB
|
-Le plus simple
-Meilleur cout/bénéfice
|
Le
plus efficient
|
Désavantages
|
-Complex
-Mauvais cout/bénéfice
-Pb de ne pas traiter toutes les cultures +
|
-Utilisation
de beaucoup d'AB
-80% sont traiter pour rien
|
-Le plus d'AB utilisé
-Pas de test clinique
-Coût et temps pour culture
|
Plusieurs
études randomisées ont évalué l'efficacité
de l'antibiothérapie per-partum et sont concordantes .En cas de portage
maternel de SGB au cours de la grossesse, le traitement per-partum par une pénicilline
diminue très significativement le taux de colonisation et d'infections
néonatales à SGB (1, 2, 4, 7, 9). La mise en place de ces protocoles
a permis une diminution de 65% des IMF entre 1993 et 1998 (9)
7.
Prévention maternelle et traitement chez le nouveau-né
Le
traitement pendant la grossesse du portage asymptomatique de SGB reste fréquent,
toutefois, il faut souligner qu'il est inefficace pour diminuer le taux de portage
de SGB à l'accouchement
Tableau
13 : Effet du traitement antibiotique sur le portage maternel du SGB au cours
d'une grossesse normale.
Auteurs
|
Traitements
|
Persistance
du portage maternel |
Hall,
1976
N=61
SGB vaginal ou uréthral au 3è trimestre
|
Ampicilline
2g/j per os
1 semaine au 3è trimestreou pas de traitement |
Diminution
du taux de portage à 3 semaines (15% versus 41% p=0.05)Pas de différence
du taux de portage à l'accouchement (30% versus 38%) |
Gardner,
1979N=40SGB vaginal ou rectal au 3è trimestre |
Antibiotiques
per os 12-14 jours au 3è trimestre (+ partenaires) pas de traitement |
Pas
de différence du taux de portage maternel à 3 semaines et
à l'accouchement |
Lewin,
1981
N=31
Portage SGB
Au 3è trimestre |
Penicilline
G : 2.4 Million UI pour la femme et son conjointOu pas de traitement
|
Diminution
du taux de portage maternel à l'accouchement (19% versus 75%, p<0.03= |
Les
antibiotiques proposés pour réaliser la prophylaxie dans le cadre
de cette prévention sont la pénicilline G (5 millions U IV suivis
de 2,5 millions U toutes les 4h) ou l'ampicilline (2g IV. suivis de 1g toutes
les 4h). En cas d'allergie, les antibiotiques recommandés sont l'érythromycine
ou la clindamycine.
Mais l'antibiotique utilisé pour l'antibioprophylaxie de l'infection
néonatale à SGB doit avoir le spectre le plus étroit possible
pour éviter la sélection potentielle de germes résistants,
avec une concentration minimale inhibitrice la plus basse possible. La pénicilline
G paraît donc la plus adaptée.
L'ampicilline peut-être également utilisée dans cette indication.
Elle est bactéricide sur le SGB et l'administration intraveineuse maternelle
de 2 g permet d'obtenir en quelques minutes une concentration bactéricide
dans le sang foetal, Toutefois, l'utilisation de l'ampicilline ou l'amoxicilline
en antibioprophylaxie diminue son efficacité en antibiothérapie
post-natale. D'autre l'utilisation de l'ampicilline a été incriminée
dans la sélection d'Escherichia coli résistants responsables de
sepsis (10)
L'érythromycine, proposée comme alternative à la pénicilline
en cas d'allergie, est efficace in vitro sur le SGB, mais on commence à
isoler des SGB résistants (18%).retrouve des taux de résistance
importants
En
ce qui concerne le traitement antibiotique du nouveau-né, le consensus
de l'American Academy of Pediatrics (4) et de l'American College of Obstetricians
and Gynecologists propose l'attitude suivante
En
présence de signes d'infection systémique, une antibiothérapie
empirique à base d'ampicilline et gentamicine est entreprise après
un bilan infectieux (formule sanguine complète, hémocultures,
éventuellement cliché thoracique ou ponction lombaire).
En absence de signes d'infection, chez les prématurés (<35
semaines) est effectué un bilan infectieux simple et les enfants sont
gardés en observation pendant au moins 48h sans antibiothérapie.
En absence de signes infectieux chez les nouveau-nés de > 35 semaines,
un bilan infectieux est réalisé si la mère a reçu
moins de deux doses antibiotiques pendant le travail ; les enfants sont observés
pendant au moins 48h.
8.
Conclusion
Depuis
plus de 10 ans il y a une diminution importante des IMF à SGB grâce
à l'antibioprophylaxie. Celle-ci reste néanmoins l'un des problèmes
infectieux majeur en néonatologie. il est important de cibler les femme
devant bénéficier de cette prophylaxie, afin de ne pas favoriser
l'émergence de SGB résistants ou d'autres bactéries tel
Escherichia coli. Enfin il n'est pas nécessaire de traiter trop précocement
les colonisations à SGB
1.
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2. Lejeune C. : Epidemiologie des infections périnatales à Streptocoques
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3. Hickman M.E., Rench A.M., Ferrieri P. Baker C. : Changing epidemiology of
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death caused by resistant Escherichie coli : possible consequences of exended
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