Colonisation et infection par le streptocoque du groupe B chez la femme enceinte - Conséquences et recommandations

La colonisation maternelle par le Streptocoque du groupe B (SGB) est à l'origine d'une importante morbidité et mortalité néonatale essentiellement mise en évidence depuis les années 70. Le SGB peut-être responsable entre autre d'infections urinaires et de chorio-amnionites chez la mère et après l'accouchement d'endométrites, de bactériémies post-césarienne et d'infections des plaies opératoires. Les conséquences les plus graves de la colonisation maternelle par le SGB sont les infections néonatales. De plus la colonisation à SGB aurait un rôle dans la prématurité (1)

1. Epidémiologie

En France, une infection materno-fœtale complique environ 1 % des accouchements à terme. Le taux d'infections étant plus élevé chez les prématurés.
L'épidémiologie des infections à SGB est dominée par la grande fréquence de la colonisation digestive et génitale des femmes enceintes.
Les taux de colonisation varient de 5 à 40% en fonctions des études et des sites de prélèvement. La colonisation est très instable puisque seulement 30 à 40% des femmes colonisées en début de grossesse sont colonisées jusqu'à la fin (2).
Elle se fait essentiellement à partir du tube digestif qui est le réservoir de la bactérie, mais il peut exister une contamination sexuelle puisque 45% des partenaires de femmes porteuses de SGB ont des prélèvements urétraux positifs (2).
On retrouve le SGB au niveau du rectum, du vagin, de l'endocol, de l'urètre, de la peau et du pharynx
Le portage digestif a été démontré par Anthony en 1981, qui retrouve 17% de selles avec 102 à 107 SGB/ gr de selles (1). La contamination génitale est secondaire à une colonisation gastro-intestinale. La persistance du portage est plus fréquente quand le premier prélèvement positif est le prélèvement ano-rectal (1). Il est souvent le premier site à se positiver quand la culture précédente est négative.

Tableau 1 : type de colonisation et taux de transmission

Type de portage	Définition	% de femmes	Taux de transmission
Chronique	+++	26	63
Transitoire	- + -	26	13
intermittent	+ - + -	15.8	21
Colonisation	ufc/boite		Taux de transmission
+++	>50		87
++	10-50		50
+	<10		30

Le risque de transmission est plus important lorsque le portage est chronique et la colonisation élevée (tabeau 1). Yancey attribue une augmentation du risque de chorio-amniotite avec un OR de 1,9 ( IC 95 %, 1,0-3,7) chez les patientes ayant un portage faible de SGB, un OR de 2,6 (IC 95 %, 1,3-5,2) chez les femmes ayant un portage de densité moyenne et un OR de 3,2 (IC 95 %, 1,5-6,6) chez les femmes fortement colonisées (1).

En étudiant une population de plus de 5500 femmes enceintes, Boyer et al.(1) ont montré qu'une culture positive pour le SGB à 26-28 semaines prédit le portage à l'accouchement avec une sensibilité d'environ 70%. Dans cette étude, les 16 femmes ayant une culture positive pour le SGB après 34 semaines étaient également colonisées en travail, tandis que les 10 femmes ayant une culture négative restaient non-colonisées à l'accouchement. Parmi 826 femmes enceintes chez qui une culture avait été réalisée à 35-36 semaines, Yancey et al. (1) ont calculé une valeur prédictive d'une culture positive de 87 % et une valeur prédictive négative de 96%.

Bien que la prévalence de la colonisation par le SGB varie dans le monde (Amérique du Nord 19 à 35%,. Afrique environ 20 %, Europe entre 8 % à 15% et en France environ 10%), les paramètres caractérisant la morbidité et la mortalité liée au SGB sont relativement constants dans différents pays :
prévalence des facteurs de risque: environ 20 %
fréquence de transmission verticale si la mère est colonisée : environ 40-70%
fréquence de l'infection néonatale précoce sévère : 1 à 2 % des nouveau-nés colonisés
mortalité: 15 à 20 % des nouveau-nés présentant une septicémie à SGB
risque de séquelles neurologiques : 10 % des nouveau-nés ayant une infection précoce à SGB.

2. Le streptocoque du groupe B

Le SGB est un cocci Gram positif cultivant aisément sur les milieux usuels utilisés en microbiologie. Il possède des antigènes capsulaires permettant de déterminer différents sérotypes
On dénombre actuellement 10 sérotypes : Ia, Ib, Ia/c, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.
Les sérotypes sont déterminés sur les différences structurales des polysaccharides capsulaires et sur la présence ou l'absence de l 'antigène protéique C.

Dans les Années 70 ,le sérotype III était responsable de la majorité des méningites et des infections tardives.
Dans les Années 80, le sérotype III était responsable de 36% précoces et de 71% tardives
Depuis les Années 90, on voit une modification des sérotypes prédominants (aux USA le sérotype V (3), en Europe le sérotype IV et au Japon les sérotype VI et VIII).

Tableau 2 : Différents sérotypes retrouvés

sérotypes	Nv nésI. précoces % n=149	Nv nésI. tardives % n=47	Femmes enceintes % n=23	Autres adultes % n=314
Ia	36.2	23.4	35.6	27.4
Ib/c	1.3	4.3	9.5	11.5
II	10.7	2.1	14.3	11.8
III	38.2	61.7	34.8	14.3
V	13.5	6.4	9.5	29
NT	0	2.1	0	4.5
Harrison, J. Infect. Dis, 1998, 177

Aux USA, le sérotype V est le 3ème sérotype responsable d' infection précoce chez l'enfant (13%), il représente 30% des souches isolées chez les adultes (1,3).
Le sérotype Ia augmente en fréquence que ce soit en colonisation ou infection, tandis que le sérotype II semble perdre en virulence
Le sérotype III est stable, il est toujours responsable de 30 à 38% des infections précoces et de 60 à 70% des infections tardives
les autres sérotypes sont exceptionnels.

Tableau 3 : Sérotypes retrouvés en France

	Ia	Ib	II	III	IV	V	NT
Le thomas, 1997
Femmes enceintes N=137	14	8	15	26	4	12	21
Nv né colonisés ou infectés n=60	20	7	15	18	7	15	18
Adam,1994
Femmes enceintes N=116	13	13	17	27	4	16	15
Nv nés colonisés N=26	15	15	30	11	4	15	11

En France , le sérotype V est retrouvé à 12% chez la femme enceinte et 15% chez le nouveau-né, le sérotype IV est présent à la fois chez le nouveau-né et la femme enceinte (4 et 7%)

3. Les Infections materno fœtales (IMF)

L'infection bactérienne materno-fœtale se définit comme une infection néonatale transmise par la mère, qu'elle présente ou non elle-même des signes d'infection. Elle est le plus souvent définie ainsi :

• infection certaine s'il existe un prélèvement central positif (hémoculture ou ponction lombaire) ;
• infection probable si les prélèvements périphériques (gastrique et oreille) sont positifs de façon homogène, à un seul germe pathogène, et qu'il s'y associe au moins une anomalie clinique ou biologique évocatrice ;
• infection douteuse en cas de tableau clinique et biologique évocateur, mais sans germe identifié.

Tableau 4 . Répartition de la fréquence des germes responsables d'infections néonatales

Germes	%
Streptocoques B	35.9
Escherichia coli	21.4
Streptocoques alpha hémolytiques	11.3
Autres bacilles à Gram négatif	10.7
Autres streptocoques	6.7
Anaérobies	6.1
Staphylocoques	5.5
Levures	5.5
Listeria	0.7

Concernant les méningites survenant chez des enfants de moins de 2 mois répertoriées dans le réseau de surveillance français, le SGB reste, en 1997, le germe le plus souvent isolé (84 %).

La transmission bactérienne materno-fœtale peut se faire par voie hématogène (pyélonéphrite ou listériose), mais se fait le plus souvent par voie ascendante, c'est-à-dire par le biais d'une chorio-amniotite, favorisée par une rupture des membranes ou lors du passage du fœtus dans la filière génitale maternelle. Il peut alors exister une infection néonatale à un germe non pathogène pour la mère, comme le SGB ou les entérobactéries dont le portage vaginal ne provoque aucune pathologie maternelle.
En ce qui concerne le SGB la contamination est essentiellement aerodigestive ou par le liquide amniotique colonisé après rupture des membranes. Environ 50 à 75% des enfants nés de mères colonisées sont eux même colonisés par le SGB. L'enfant peut aussi acquérir le SGB de façon nosocomiale (2).

3.1 Infection précoce et tardive

L'IMF à SGB est estimée à 1 à 6 %o grossesse et 1 à 8 % des mères colonisées.(2)
Deux formes d'infections néonatales sont décrites : une forme sévère, d'apparition rapide après la naissance, le plus souvent dans les premières 12 heures de vie et une forme tardive et moins grave qui survient dans les premiers 4 mois de vie. Les infections précoces représentent 80 % des infections néonatales par le SGB (1, 2) Environ la moitié (30 à 70 %) des nouveau-nés de mères colonisées seront porteurs de SGB après la naissance (2). Entre 1 et 2 % des nouveau-nés colonisés développent une infection néonatale précoce grave : pneumonie, méningite, septicémie. La mortalité lors d'une septicémie néonatale précoce par SGB est actuellement d'environ 20 %, alors qu'elle était de 30 à 90% dans les années 70 (2). Environ 70 % des cas de septicémie néonatale apparaissent chez des nouveau-nés à terme, par contre, en cas de septicémie, la mortalité est significativement plus importante chez les prématurés (2).

3.1.1. Infection précoce
L'infection néonatale précoce est consécutive à la transmission verticale au fœtus, par infection ascendante à travers les membranes rompues ou par contamination de la surface cutanée et de l'oropharynx pendant le passage dans la filière génitale lors de l'accouchement (1,2). Les risques d'infection néonatale sont significativement réduits si les mères colonisées ou présentant certains facteurs de risque reçoivent une antibioprophylaxie pendant le travail (1, 2, 4).

La pathologie la mieux documentée en terme de prévalence est l'infection bactériémique à SGB.
Le taux de bactériémies néonatales oscille entre 0,76 et 5,5 cas pour 1 000 naissances, soit 570 à 4 095 cas annuels en France. Le taux des sepsis à SGB est en moyenne de 1,8 cas pour 1 000 naissances pour l'ensemble de la population des femmes enceintes et de 12,2 chez les femmes porteuses du SGB (pour un taux de portage de 14-15 %) (5) d'autres auteurs trouvent des chiffres supérieurs (1).

Certains facteurs favorisent la survenus d'une IMF précoce comme entre autres (1, 2) :
la prématurité
Faible poids à la naissance
Chorio-amniotite,
Rupture prématurée et/ou prolongée des membranes,
Fièvre maternelle per-partum,
Bactériurie à SGB maternelle
Intensité de la colonisation maternelle
Faible taux d'anticorps anti capsule polysacaccharide

Tableau 5 : Facteurs de risques associés à une forte incidence d'infection précoce (IP)à SGB (5)

Facteurs de risque	Prévalence (%)	Incidence (%)
Jumeaux avec une IP à SGB	< ou = 1	40
Préterme avec RPM chez une mère colonisée à SGB	< 5	33-50
Chorioamniotite	1-4	6-20
Bactériurie à SGB pendant la grossesse	<1	8

3.1.2.Les formes tardives

Elles surviennent le plus souvent 3 mois après la naissance. Ce sont essentiellement des méningites et plus rarement des septicémies, ostéomyélites etc. La mortalité est plus faible que dans les formes précoces. On retrouve dans les antériorités une colonisation maternelle dans 50% des cas (1), par contre la physiopathologie est inconnue (1,2)

4. Dépistage du SGB

4.1.Cultures

Le SGB est une bactérie qui cultive aisément sur milieux habituels. Mais la performance du dépistage dépend des sites de prélèvement, des milieux de (6) et de la technique utilisée (4). Le délai entre le prélèvement et la culture est d'au moins 24 heures

Tableau 6 : Comparaison de plusieurs milieux de cultures

Etude	N	Prévalence %	Granada %	THB %
Gil, 1999	2535 (R+V)	14.7	88.5	74
La Rosa, 1992	700 (R V C U)	7	95	97
La Rosa, 1999	800 (R+V)	13 V	93	93
		19.8 RV	96	82

4.2 Diagnostic rapide

4.2.1.La coloration de Gram qui est simple et rapide manque de sensibilité et de spécificité puisque l'on ne peut distinguer le SGB des autres streptocoques
Différentes études montrent que l'examen direct à surtout une bonne valeur prédictive négative

Tableau 7 : sensibilité et spécificité de la coloration de Gram

Etude	N (Prév).	Ss%	Sp%	VPP%	VPN%
Carey et coll	1452 (15%)	34	72	18	86
Towers et coll	131 (15%)	45	63	18	86
Holls et coll	98 (14%)	93	69	33	98

4.2.2.Autres méthodes.
De nombreuses méthodes ont été proposées pour permettre un diagnostic direct rapide parmi lesquelles : l'Immunofluorescence, la coagglutination, le test au latex, les sondes à ADN et les tests immunoenzymatiques de 1ère génération :
Les tests immunoenzymatiques de1ère génération ont une assez bonne spécificité 92-100%et une sensibilité médiocre <30%.
En ce qui concerne les sondes à ADN elles sont très sensible, mais les coût et la praticabilité des tests n'en font pas des tests utilisables en routine pour un résultats rapide actuellement.
Le Test Strep B OIA® qui est un test immunoenzymatique est beaucoup plus sensible pour les faibles colonisations (60% au lieu de 18% pour le test Icon®) et une sensibilité de 100% pour les fortes et moyennes colonisations (1)
La spécificité >95%, et le temps de manipulation est de30 mn

4.3. Les prélèvements : quel sites ?

Lorsque l'on prélève plusieurs sites, par exemple le tiers inférieur vaginal et le rectum on augmente de 5 à 27% l'isolement du SGB (4, 5, 6)

Tableau 8: comparaison du taux de positivité en fonction du site de prélèvement

Etudes

%Prélt % rectum seul % vagin % V+R Gil, 1999, n=429 15.8 32.4 8.8 58.8 Dillon, 1982, n=2540 35 51.5 10.5 38 Philipson, 1995, n=383 20.4 41 10 48 Madani,1998, n=264 24 24 11 66 Morales,1999 n=881 32.1 29 11 60

4.3.1.Prélèvement Rectal
D'après Boyer, à 35-36semaines, parmi les femmes colonisées uniquement au niveau du prélèvement rectal, 27% seront fortement colonisées au moment de l accouchement (1)
Le taux de transmission est de 17% lorsque le prélèvement rectal est positif au moment de l'accouchement.

4.3.2 L'endocol
Regan retrouve sur 7742 femmes enceintes à 26 semaines une prévalence de 15.6% au niveau du vagin et que 9.1% au niveau de l'endocol

4.4.Les prélèvements : quel terme ?

Tableau 9 : Dépistage SGB : quel terme ? F

Intervalle(semaines)	No cultures +prénatale	No cultures +Délivrance (%)
< 6	16	16 (100)
6-10	47	34 (72.3)
11-15	80	54 (67.5)
16-25	191	126 (66)
26-30	45	28 (62.2)
>30	14	6 (42.8)
T	393	264 (67.2)
Boyer, J. Infect. Dis., 1983. Prévalence de 22.8%, 5586

La technique idéale pour les colonisations à SBG à risque d'IMF n'est pas déterminée. Mais si on recherche le SGB par culture sans enrichissement sélectif à partir d'un prélèvement vaginal effectué vers 35-37 semaines de grossesse, on peut repérer avec une assez bonne sensibilité la population à risque de complications par le SGB. Il est important de rendre un résultat semi-quantitatif qui permet de mettre en évidence les femmes fortement colonisées.

L'utilisation de test comme le immunoenzymatique n'est pas encore adapté au fonctionnement des maternités (trop complexe et trop coûteuse)..

5. Sensibilité aux antibiotiques

5.1.bêta lactamines

Les SGB restent très sensibles aux bêtas lactamines et notamment à la pénicilline G et à l'amoxicilline qui sont les antibiotiques de choix dans les prophylaxies. Par contre Betriu et col ont isolées des souches de SGB tolérantes à la pénicillines G et associées à des échecs cliniques (8)

Tableau 10 : CMI 90 dU SGB aux principlaes .bêta lactamines

bétalactamines	CMI 90 (mg/litre)
Pénicilline G	0.062
Amoxicilline:	0.125
Céfotaxime, imipenem	0.125
Céfalotine	0.5

5.2.Macrolides

Cette classe d'antiiotique représente l'anternative thérapeutique lorsque les patientes sont allergique aux bêta lactamines. On note pour l'Erythromycine et clindamycine es résistance entre 14 et 20% sur les dernières études (1% en 80-93 et 18% en 97-98)

5.3 Autres molécules

Les aminosides (gentamicine et nétromycine) : 4% de haut niveau de R
Tétracyclines et cotrimoxazole: 90% de R
Vancomycine: 100% de sensibilité

6. Stratégies de prévention

Plusieurs stratégies de prévention ont été décrites dans la littérature, qui sont basées sur la colonisation ou non des femmes par le SGB. Il est effectivement impossible de déterminer avec certitude si la femme est colonisée au moment de l'accouchement. En effet la colonisation peut-être intermittente, l'examen direct du prélèvement vaginal au moment de l'accouchement est peu sensible, peu spécifique et il faut attendre au moins 24 heures pour avoir les résultats de la culture. Enfin les tests rapides développés à l'exception du Strep B OIA® sont décevants.

Tableau 11: performances des tests de détection pour prédire le portage vaginal à l'accouchement (5,1)

Test de dépistage

Sensibilité % Sécificité % VPP% VPN% Culture R+V à 25s 75.5 86.3 48.7 95.3 Culture R+V à 36s 90.8 88.9 58.6 98.2 Strep B OIA 70.8 92.7 62.7 94.9

Plusieurs stratégies de prophylaxie ont été envisagées (4)
Traiter toutes les femmes qui sont colonisées : ce qui reviendrait à traiter environ 25% des femmes.
Traiter les femmes colonisées ayant un facteur de risque obstétrical : cette méthode permet de ne traiter que 5 % des femmes et prévient 70 à 75% des IMF précoces.
Traiter les femmes ayant un facteur de risque obstétrical entraînant un risque accru d'IMF à SGB (sans culture prénatale) : cette méthode permet de s'affranchir du problème de la culture (délai..) et prévient 70% des IMT en traitant 20% des femmes
De toute façon le traitement doit être ciblé car l'utilisation de la pénicilline peut entraîner des risques allergiques (7 à 10%), risque de faire émerger des bactéries résistantes et à un coût non négligeable
C'est pour cela qu'un consensus entre l'American Academy of Pediatrics (AAP) et de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et du Center for disease control (CDC) recommande l'adoption d'une des deux stratégies basées soit uniquement sur la présence de facteurs de risque, soit sur un screening avant le travail

1.Facteurs de risque :Parmi les facteur de risque retrouvés dans les différentes études 6 ont été retenues et entraînent obligatoirement une antibioprophylaxie.
Accouchement prématuré < 37 semaines de gestations
Rupture des membranes > 18 heures
Fièvre > 38°C pendant le travail
Antécédent d'infection néonatale à SGB
Bactériurie à SB pendant la grossesse

2.Screening et certains facteurs de risque : En absence de ces facteurs de risque, une culture rectale et vaginale pour le SGB est proposée à 35-37 semaines chez toutes les femmes enceintes. Si la culture est négative, l'antibioprophylaxie en travail n'est pas prescrite. Si la culture est positive une prophylaxie antibiotique pendant le travail sera prescrite. Si le résultat est inconnu, l'antibioprophylaxie sera prescrite en présence d'un état fébrile > 38ºC ou de rupture des membranes de plus de 18 heures.

Tableau 12: Comparaison entre les protocoles de l'AAP, de l'ACOG et du CDC (7)

AAP
(protocole initial) ACOG
(basé sur les facteurs de risque) CDC
(basé sur le screening) Cultures anténatalesTT et facteurs de risque (FR) 26-28 semaines
oui si culture + et FR Non
Oui si FR 35-37
oui si culture + et FR
ou si culture + sans Fri Traitées % 3-4 18 28 Diminution des infections à SGB 50 70 85 Coût par prévention $ 148 200 $ 69 800 $ 85 600 Avantages Utilisation de peu d'AB -Le plus simple
-Meilleur cout/bénéfice Le plus efficient Désavantages -Complex
-Mauvais cout/bénéfice
-Pb de ne pas traiter toutes les cultures + -Utilisation de beaucoup d'AB
-80% sont traiter pour rien -Le plus d'AB utilisé
-Pas de test clinique
-Coût et temps pour culture

Plusieurs études randomisées ont évalué l'efficacité de l'antibiothérapie per-partum et sont concordantes .En cas de portage maternel de SGB au cours de la grossesse, le traitement per-partum par une pénicilline diminue très significativement le taux de colonisation et d'infections néonatales à SGB (1, 2, 4, 7, 9). La mise en place de ces protocoles a permis une diminution de 65% des IMF entre 1993 et 1998 (9)

7. Prévention maternelle et traitement chez le nouveau-né

Le traitement pendant la grossesse du portage asymptomatique de SGB reste fréquent, toutefois, il faut souligner qu'il est inefficace pour diminuer le taux de portage de SGB à l'accouchement

Tableau 13 : Effet du traitement antibiotique sur le portage maternel du SGB au cours d'une grossesse normale.

Auteurs Traitements Persistance du portage maternel Hall, 1976
N=61
SGB vaginal ou uréthral au 3è trimestre Ampicilline 2g/j per os
1 semaine au 3è trimestreou pas de traitement Diminution du taux de portage à 3 semaines (15% versus 41% p=0.05)Pas de différence du taux de portage à l'accouchement (30% versus 38%) Gardner, 1979N=40SGB vaginal ou rectal au 3è trimestre Antibiotiques per os 12-14 jours au 3è trimestre (+ partenaires) pas de traitement Pas de différence du taux de portage maternel à 3 semaines et à l'accouchement Lewin, 1981
N=31
Portage SGB
Au 3è trimestre

Penicilline G : 2.4 Million UI pour la femme et son conjointOu pas de traitement

Diminution du taux de portage maternel à l'accouchement (19% versus 75%, p<0.03=

Les antibiotiques proposés pour réaliser la prophylaxie dans le cadre de cette prévention sont la pénicilline G (5 millions U IV suivis de 2,5 millions U toutes les 4h) ou l'ampicilline (2g IV. suivis de 1g toutes les 4h). En cas d'allergie, les antibiotiques recommandés sont l'érythromycine ou la clindamycine.
Mais l'antibiotique utilisé pour l'antibioprophylaxie de l'infection néonatale à SGB doit avoir le spectre le plus étroit possible pour éviter la sélection potentielle de germes résistants, avec une concentration minimale inhibitrice la plus basse possible. La pénicilline G paraît donc la plus adaptée.
L'ampicilline peut-être également utilisée dans cette indication. Elle est bactéricide sur le SGB et l'administration intraveineuse maternelle de 2 g permet d'obtenir en quelques minutes une concentration bactéricide dans le sang foetal, Toutefois, l'utilisation de l'ampicilline ou l'amoxicilline en antibioprophylaxie diminue son efficacité en antibiothérapie post-natale. D'autre l'utilisation de l'ampicilline a été incriminée dans la sélection d'Escherichia coli résistants responsables de sepsis (10)
L'érythromycine, proposée comme alternative à la pénicilline en cas d'allergie, est efficace in vitro sur le SGB, mais on commence à isoler des SGB résistants (18%).retrouve des taux de résistance importants

En ce qui concerne le traitement antibiotique du nouveau-né, le consensus de l'American Academy of Pediatrics (4) et de l'American College of Obstetricians and Gynecologists propose l'attitude suivante

En présence de signes d'infection systémique, une antibiothérapie empirique à base d'ampicilline et gentamicine est entreprise après un bilan infectieux (formule sanguine complète, hémocultures, éventuellement cliché thoracique ou ponction lombaire).
En absence de signes d'infection, chez les prématurés (<35 semaines) est effectué un bilan infectieux simple et les enfants sont gardés en observation pendant au moins 48h sans antibiothérapie.
En absence de signes infectieux chez les nouveau-nés de > 35 semaines, un bilan infectieux est réalisé si la mère a reçu moins de deux doses antibiotiques pendant le travail ; les enfants sont observés pendant au moins 48h.

8. Conclusion

Depuis plus de 10 ans il y a une diminution importante des IMF à SGB grâce à l'antibioprophylaxie. Celle-ci reste néanmoins l'un des problèmes infectieux majeur en néonatologie. il est important de cibler les femme devant bénéficier de cette prophylaxie, afin de ne pas favoriser l'émergence de SGB résistants ou d'autres bactéries tel Escherichia coli. Enfin il n'est pas nécessaire de traiter trop précocement les colonisations à SGB

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