La pré-éclampsie, le Hellp syndrome et le retard de croissance in utéro sont des expressions différentes d'une même maladie polymorphique qui a son origine dans une anomalie de la placentation.
Cette pathologie, qui se solde par une mortalité et une morbidité tant périnatale que maternelle élevée, présente un caractère récidivant affectant les grossesses ultérieures.
Les contacts privilégiés qui existent depuis quelques années entre les équipes obstétricales de Liège (Belgique), d'Aachen (Allemagne) et de Maastricht (Pays-Bas) ainsi que les liens solides qui rapprochent Liège de Paris ont permis d'entreprendre une étude multi-centrique toujours en cours dont l'objectif est de réaliser l'analyse objective de l'épidémiologie EUREGIO de la maladie ainsi que son incidence et son taux de récidive, de confirmer l'étiologie thrombophilique dominante, de tester la sensibilité et la spécificité de marqueurs biologiques prédictifs pendant la grossesse et de mettre au point un protocole de prévention de la récidive de la maladie.
L'épidémiologie et les traitements préventifs n'étant pas l'objet de ce texte, les côtés pronostics et prédictifs vont être exposés étant bien entendu qu'il s'agit ici de préliminaires, l'étude n'étant pas encore à son terme.

1) Examens pronostics en dehors de la grossesse

Ces examens sont réalisés chez les patientes sélectionnées en fonction de leur antécédent obstétrical selon les critères d'inclusion suivants :

• prééclampsie sévère ou précoce (<32 semaines);
• Hellp syndrome associé ou non à la prééclampsie;
• retard de croissance intra-utérin (<P10);
• mort foetale in utéro associée à un RCIU;
• 3 fausses couches (ou plus) inexpliquées du deuxième trimestre;
• DPPNI.

Les données récentes de la littérature semblent, en effet, incriminer une anomalie de la placentation comme point de départ de l'ensemble de ces manifestations pathologiques.
L'implantation embryonnaire et l'acceptation de l'unité foeto-placentaire résultent d'un réseau complexe de communications inter-cellulaires entre les cellules résidentes de l'endomètre (cellules épithéliales, stromales, vasculaires, ...), les cellules immunitaires maternelles (macrophages, lymphocytes, granulocytes,...) et les cellules de l'embryon (trophoblastes).
La placentation nécessite une coordination endométriale complexe entre les cellules maternelles et embryo-foetales qui assure l'invasion trophoblatique, l'angiogenèse et les adaptations vasculaires maternelles.
Toute anomalie affectant l'un des composants de ce système intriqué peut avoir un effet délétère sur le devenir de la grossesse.
Partant de ces constatations, la recherche d'états d'hyper-coagulabilité (altération angiogénique) et d'états "dysimmunitaires" (rejet immunitaire ou plutôt non tolérance immunologique de la semi-greffe allogénique foetoplacentaire) chez les patientes à antécédent obstétrical défini permet, au sein de cette population à risque, de mettre en évidence l'étiologie probable de leur accident obstétrical et d'instaurer un traitement préventif spécifique dès le début d'une nouvelle grossesse.

Les examens sanguins réalisés sont les suivants :
a) états thrombophiliques

• protéine C activée;
• résistance à la protéine C activée;
• protéine S;
• anti-thrombine;
• facteur VIII activé;
• fibrinogène;
• facteur II mutation;
• facteur V mutation;
• méthionine challenge test;
  + vit.B6, B12 et acide folique
  + MTHFR si test anormal
  ACE/AT1&G protéine polymorphisme

b) états dysimmunitaires

• Ac anticardiolipines;
• Ac antiphospholipides;
• Ac lupiques.

Ces examens sanguins sont complétés par :

• une recherche urinaire/24h de la créatinine et la micro-albumine;
• une exploration clinique de la fonction cardiaque (ECG, échographie avec volume d'éjection);
• une détermination du volume plasmatique (iode 125).

La mise en évidence de ces états à visée pronostic dans notre groupe sélectionné a permis d'instaurer une thérapeutique prophylactique (ASA et/ou HBPM) lors des grossesses ultérieures avec des résultats, certes préliminaires, mais très révélateurs (17% de récidive contre 92% sans prophylaxie), ce qui rejoint les chiffres publiés par Zoltan Boda.

2) Examens prédictifs en cours de gestation

La conviction actuelle d'un trouble initial de la placentation à l'origine de la prééclampsie et du Hellp syndrome ouvre des perspectives intéressantes dans le dépistage précoce de ces affections.
La dysfonction endothéliale avec ses lésions microvasculaires, l'activation de la réponse inflammatoire et de la cascade de la coagulation libèrent précocément dans la circulation maternelle des substances identifiables à potentialité prédictive.
MC. Boffa et son équipe ont montré l'intérêt du dosage sérique de la thrombomoduline plasmatique, une protéine membranaire de la cellule endothéliale agisssant comme co-facteur pour l'activation de la protéine C, dont les taux sériques mesurés au 12ème, 24ème et 32ème semaines de gestation montrent une augmentation significative dans les cas de prééclampsie (80% de spécificité et de sensibilité).
De même, l'équipe de Liège s'est spécialisée dans le dosage du PAI-1 et PAI-2 qui pourrait également jouer le rôle de marqueur sérique prédictif.
A côté de cette exploration sérique, les progrès fabuleux de l'imagerie échographique avec étude des flux sanguins dans des vaisseaux de calibre de plus en plus petit permettent d'entreprendre une exploration prospective prédictive non seulement, comme déjà largement publié, à la 20ème semaine de gestation sur les artères utérines mais aussi maintenant dès le premier trimestre sur l'invasion trophoblastique.
Voilà une voie prédictive très prometteuse qui devrait, couplée au dosage sérique, prendre une place privilégiée dans le panel des explorations anténatales.

En conclusion, il est possible aujourd'hui de prévenir la récidive des prééclampsies et du Hellp syndrome par la mise au point judicieuse des étiologies maternelles dépistables et la mise en route d'une thérapeutique préventive spécifique.
Quant à l'avenir, il est prometteur puisqu'il n'est pas excessif de penser qu'il sera possible de repérer, dès le début de la grossesse, les patientes porteuses des stigmates de la prééclampsie.
Mais cela est pour demain et nous en reparlerons sûrement.