Depuis la démonstration de l’effet cytopathique du papillomavirus humain (HPV) par Alexandre Meisels, il y a 25 ans, les connaissances du mécanisme de la cancérogénèse cervicale ont largement progressé. Il est unanimement admis que l’HPV est la condition nécessaire (mais non suffisante) du cancer du col. Parallèlement, l’évolution de la biologie a permis la mise au point de tests de dépistage performants utilisés en routine. Ils sont encore très onéreux et il est indispensable de bien cerner leurs indications.

Au cours de ces 20 dernières années, plus de 120 génotypes d’HPV ont été identifiés. Ils sont classés en fonction de leur tropisme et de leur potentiel oncogène. Un certain nombre est associé aux lésions cutanées, une quarantaine infectent les muqueuses ano-génitales. Parmi ceux-ci, certains sont dits à bas risque ou à faible potentiel oncogène : 6, 11, 42, 43, 44 retrouvés dans les condylomes génitaux.
D’autres sont à fort potentiel oncogène, impliqués dans la carcinogénèse du col utérin : HPV à haut risque :16, 18, 45, 46 ou à risque intermédiaire : 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66...
Les études épidémiologiques ont montré l’association de ces HPV au cancer du col et à mesure que les tests de dépistage sont devenus plus sensibles, il est apparu que les cancers HPV négatif que l’on estimait encore à 15 % il y a 10 ans, n’existaient probablement pas. En effet, les derniers chiffres de F.X Bosch retrouvent l’HPV dans 99.8 % des cancers, si bien que l’on considère actuellement l’HPV comme la condition nécessaire du cancer du col utérin.
Les HPV ont un tropisme cutanéo-muqueux dirigé surtout vers les épithéliums malpighiens où ils provoquent des hyperproliférations bénignes ou malignes. La replication de l’ADN viral se fait sous différentes formes et plusieurs évolutions sont possibles :
- Le virus reste au niveau des cellules basales à l’état quiescent, non repliqué : l’épithélium est apparemment sain sans aucun effet cytopathogène (phase de latence).
- Le virus latent se multiplie sans s’intégrer dans le génome de la cellule (phase de multiplication virale, source de contamination). Cette multiplication entraîne l’apparition de koïlocytes et détermine des troubles de la maturation de l’épithélium.
- L’ADN viral peut s’intégrer dans le génome de la cellule basale indifférenciée entraînant alors une transformation du génome de la cellule qui intervient dans la carcinogénèse.
RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE
L’infection à HPV est très fréquente mais très peu de femmes feront les transformations cellulaires qui risquent de les conduire au cancer.
La présence d’HPV chez les femmes varie entre 1 et 33 % selon les populations.
Plusieurs études ont montré un pic de prévalence de l’HPV chez la femme jeune vers 20 ans puis une diminution importante avec l’âge (tableau 1).

Tableau 1 : Prévalence de l’HPV en fonction de l’âge (Melkert) [in 1].

En fait la récente étude de Clavel et Birembaut est un peu discordante car ces auteurs trouvent plus de 11 % de portage d’HPV oncogène après 40 ans dans leur série [2].

Les critères cytologiques et anatomopathologiques de l’infection HPV sont bien connus mais ils ne sont pas suffisamment sensibles ni spécifiques pour servir de moyen de détection du virus.
Il n’existe pas de système de culture de cellules épithéliales ayant un degré de différenciation approprié pour la replication in vitro de ces virus.
Les tests sérologiques sont encore du domaine de la recherche.
Les premières études faisaient appel à la microscopie électronique et au test à l’immunoperoxydase. Ces méthodes peu sensibles ont été abandonnées au profit de techniques de biologie moléculaire.
Le principe de ces méthodes consiste à détecter l’ADN viral (génome de l’HPV) soit sur suspension cellulaire ou coupe histologique sans extraction préalable, c’est l’hybridation in situ, soit après une étape d’extraction de l’ADN contenu dans le prélèvement : hybridation in vitro.
Plusieurs méthodes ont été proposées : Southern Blot très spécifique, longtemps méthode de référence, Dot Blot, Northern Blot. Il s’agit de méthodes complexes difficiles à mettre en œuvre.
L’évolution actuelle est à l’utilisation de :
- La PCR, méthode d’amplification génique. C’est la technique de détection de l’HPV la plus récente. Elle consiste à amplifier préalablement une séquence spécifique de l’ADN viral cible. Le produit d’amplification est ensuite hybridé avec une oligosonde marquée. Les amorces utilisées peuvent correspondre, ou bien à des amorces consensus pour le diagnostic de groupe, ou bien à des séquences spécifiques pour le diagnostic de type. La très grande sensibilité et la spécificité de la PCR en font une méthode de choix pour le diagnostic des infections à HPV. Toutefois, une grande prudence dans les manipulations et dans l’interprétation des résultats positifs, liée aux risques de contamination doit être respectée.
- L’hybridation en phase liquide : Hybrid Capture (HC), méthode de réalisation simple, rapide, reproductible est applicable en routine à de grandes séries. Une trousse commercialisée par la firme Digene et actuellement Abbot permet la détection en microplaque d’ADN viral dans les cellules du frottis cervical. Elle utilise des sondes ARN capables de mettre en évidence 18 types d’HPV : 5 à bas risque (6, 11, 42, 43, 44) et 13 à haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).
La première version de ce test était de sensibilité insuffisante. La version actuelle : HC2 a maintenant un seuil de détection abaissé à 0.2 pg d’ADN d’HPV.
Ces méthodes faciles à mettre en œuvre sont accessibles en pratique quotidienne. Quelles peuvent en être les indications ?
Il faut souligner qu’aucune n’a été retenue à ce jour par le groupe d’experts de l’ANAES dans ses recommandations pour la pratique clinique : conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus [5].
Les indications sont à différencier en indications actuelles et en indications futures, on pourrait même ajouter un troisième chapitre d’indications abandonnées qu’il est intéressant de rappeler.
1- Indications abandonnées
Riou en 1990 avait montré le pronostic défavorable des cancers invasifs HPV négatif. A stade égal, l’apparition de métastases semblait plus précoce et la survie sans récidive diminuée [in1]. En fait avec l’amélioration des techniques de détection du DNA viral, tous les cancers invasifs sont HPV+.
Rose en 1955 notait les caractères péjoratifs des cancers HPV 18+, ce n’est tout de même pas suffisamment discriminatif pour en faire une indication de typage.
2- Indications actuelles
Le triage des anomalies cytologiques mineures est l’indication actuelle aux USA. Elle le deviendra peut-être en France. En effet, ces anomalies cytologiques mineures correspondent en moyenne dans 30 % des cas, lorsqu’il s’agit de bas grade et dans 10 % des cas lorsqu’il s’agit d’ASCUS à des lésions de haut grade et même exceptionnellement à des cancers invasifs.
- Une colposcopie immédiate est difficile à envisager tant ces anomalies sont fréquentes. En France, on estime rencontrer annuellement 75 000 frottis de bas grade et 150 000 frottis ASCUS. Aux Etats-Unis, c’est respectivement 1 000 000 et 2 000 000 par an. Mais c’est de l’avis unanime le gold standard : elle a la meilleure sensibilité. On lui reproche sa pauvre spécificité qui est génératrice de biopsies et de traitements inutiles.
- Le frottis de contrôle après 3 à 6 mois expose à un retard inacceptable dans les exceptionnelles lésions invasives. Certes les lésions invasives sont rares (0 à 4 %) et le travail comportant le nombre de cas le plus important est celui de Manos qui ne relève qu’un cas sur 995 ASCUS. Mais il est tout de même très gênant de ne faire le diagnostic que 6 mois plus tard sur un frottis de contrôle franchement positif en supposant qu’il le devienne.
C’est la raison pour laquelle, on a proposé dans cette indication le typage viral. De nombreux essais cliniques ont été réalisés, ces dernières années, comparant les performances respectives de ces trois prises en charge : colposcopie d’emblée, répétition des frottis ou typage viral : performance non seulement en terme de sensibilité et de spécificité mais aussi de coût, quand on sait le prix de la colposcopie aux Etats-Unis alors que le typage viral est à peu près au prix de la cytologie. L’avantage majeur est que cette recherche peut se faire sans reconvoquer la patiente quand on utilise la cytologie en phase liquide puisqu’il reste le plus souvent du matériel après réalisation de l’étude cytologique.
De nombreuses études ont été réalisées sur ce sujet : les résultats sont concordants. En cas d’atypie cytologique mineure, la performance du typage viral pour déceler les anomalies de haut grade ou les cancers est analogue à celle d’un second frottis de contrôle pour la sensibilité comme pour la spécificité de l’ordre respectivement de 75 et 65 %. La sensibilité pour toutes ces études est significativement plus grande par couplage du typage à un frottis de contrôle (95 à 100 %), mais la spécificité diminue à 50 %. Il reste à nos yeux deux inconvénients :
- sa spécificité ne peut être bonne étant donné la fréquence du portage d’HPV chez la femme jeune et surtout sa fréquence considérable dans les lésions de bas grade.
- non seulement sa sensibilité n’est pas parfaite mais dans la revue de la littérature effectuée par Kaufman [6], on voit que nombre de publications font état de cancers invasifs où la recherche d’HPV était négative que ce soit par PCR (8/15 pour Sharma, 30/96 pour Munoz) ou par Hybride Capture (4/9 pour Hatch, 4/6 pour Kaufman). Il s’agit là d’une étude réalisée il y a quelques années, et l’on peut penser qu’avec la nouvelle génération de tests (Hybride Capture version 2), les résultats auraient été différents.
En fait, l’étude la plus récente réalisée avec Hybrid Capture II [7] montre une sensibilité meilleure (85 %) avec typage viral seul (égale au frottis de contrôle), une sensibilité parfaite avec le triage combiné : typage - second frottis, mais une spécificité abaissée à 30 %.
Cox a montré l’intérêt d’évaluer la charge virale pour améliorer la spécificité. Cela nous paraît d’intérêt discutable dans la mesure où l’on réduit encore la sensibilité.
3- Indications futures
3-1- Surveillance du col traité 
Après traitement des lésions précancéreuses du col utérin, les récidives ne sont pas rares. C’est, en ce qui concerne les récidives in situ, 3 % après conisation in sano, 38 % après conisation non in sano, moins de 1 % après conisation in sano, 2 à 3 % après conisation non in sano pour les récidives invasives. La surveillance post traitement est donc indispensable par colposcopie et cytologie. Là encore, on a proposé le recours au typage viral.
Les premiers travaux étaient extrêmement favorables et on pensait détenir le moyen idéal de surveillance post thérapeutique. En effet, la sensibilité et la spécificité étaient parfaites comme le montrent les chiffres d’Elfgren et de Chua reportés dans le tableau 3. Malheureusement, deux études françaises non encore publiées portant sur un nombre de cas beaucoup plus importants sont discordantes pour la spécificité (Ritter et Leroy) et une de ces études affiche en outre une sensibilité largement insuffisante (Ritter).
Il est donc difficile de conclure.

Ces différences viennent peut être de la technique de détection de l’HPV employée : PCR ou Hybrid Capture. Mais l’étude de Leroy et celle de Ritter ont été effectuées avec le même test Hybrid Capture II. Il faut conclure qu’il n’est pas aussi reproductible qu’on le dit car la recherche d’HPV est positive, avant traitement, dans 80 % des cas de lésions de haut grade selon Ritter, dans 97 % selon Leroy et dans 100 % des cas selon Clavel.
L’amélioration des tests permettra peut-être d’avoir un outil performant qui serait particulièrement précieux dans cette indication.
En effet après traitement, il y a un nombre non négligeable de sténose du col qui interdit la surveillance colposcopique, limite parfois la qualité de la surveillance cytologique et le typage viral, s’il était finalement validé nous serait très précieux.
3-2- Dépistage
C’est l’indication qui nous semble la plus intéressante. L’idée est venue de l’école hollandaise après une première étude portant sur 18 cancers invasifs après frottis normal : dans 16 cas la recherche d’HPV était positive [in 1]. L’intérêt du typage en dépistage a été testé par plusieurs équipes et pourrait trouver sa place dans les pays en voie de développement qui ne disposent pas de la cytologie. Les techniques actuelles automatisables y sont probablement plus faciles à mettre en œuvre que le frottis.
Les principaux résultats sont dans le tableau 4.

La dernière étude de Schiffmann est particulièrement intéressante car il ne s’agit pas de la comparaison de la performance du dépistage par typage par rapport au frottis dont on sait les faux négatifs. C’est réellement la performance du dépistage par rapport à l’incidence exacte des lésions de haut grade et des cancers [8].
En effet, cette étude menée à Costa-Rica sur plus de 8 000 femmes a réalisé un screening parfait puisque dans tous les cas étaient effectués un examen clinique, un frottis, un typage viral, une cervicographie et lorsque l’un de ces examens était anormal, était réalisée une colposcopie. Notons que dans cette étude, la sensibilité du frottis était largement inférieure au typage puisque de 77.7 %.
Walboomers et Meijer ont émis l’hypothèse qu’un dépistage tous les 8 à 10 ans associant frottis et recherche d’HPV serait plus efficace qu’un frottis tous les 3 à 5 ans, avec en plus 5 autres avantages : moins de prélèvements, moins de patientes référées, moins de traitements inutiles, moins d’erreurs de screening et enfin moindre coût. Cette hypothèse n’a pas encore été confirmée pour valider un tel espacement du dépistage mais dès maintenant, on peut déjà y trouver un intérêt en réduisant les faux négatifs des frottis.
Le typage pourrait non seulement réduire les faux négatifs du dépistage mais sélectionner les femmes à risque comme le montre les études rétrospectives et prospectives :
- Etude rétrospective d’Ylitalo qui étudie 2081 frottis prélevés chez 478 femmes avant qu’elles présentent un cancer in situ et 1754 frottis réalisés chez 608 contrôles [8].
Chez les femmes qui présenteront un cancer in situ, la présence d’HPV est notée 13 ans et plus avant le diagnostic alors que les frottis sont normaux. 25 % des femmes HPV+, qui ont une charge virale élevée, développeront un cancer in situ dans les 15 ans.
- Etude rétrospective de K.L. Wallin [10] qui fait des constatations analogues dans les frottis de 118 femmes qui présenteront un cancer invasif.
- Etude prospective de Rozendaal : cet auteur a suivi pendant 4 ans 1985 femmes à frottis normal :
5 % d’entre elles étaient HPV+ : elles développeront un CIN3 dans 8 % des cas
95 % de ces femmes étaient HPV- : elles ne développeront un CIN3 que dans 0.05 % des cas (l’Odd ratio est de 116).
Ces publications montrent l’intérêt de l’hypothèse de Walboomers et de Meijer. Il y aurait intérêt à coupler le typage viral au frottis au-delà de 35 ans, ce qui permettrait :
- De réduire les faux négatifs du dépistage en réalisant une colposcopie chez les femmes frottis négatifs, HPV oncogène positif.
- De sélectionner une population à haut risque : femmes frottis négatif, HPV oncogène positif et colposcopie normale : le dépistage devrait être poursuivi de façon rapprochée.
- De sélectionner une population à bas risque : frottis normal, HPV oncogène négatif où le dépistage pourrait être considérablement espacé
- Enfin, arrêter le dépistage à partir de 65 ans voire de 60 ans chez les femmes HPV négatif.
3-3-Choix des patientes à traiter
Bien entendu, il faut traiter systématiquement les lésions de haut grade, mais c’est différent pour les lésions de bas grade :on sait qu’elles régressent dans près de 60 % des cas. Il ne faut donc pas les traiter d’emblée mais les surveiller : l’abstention thérapeutique nécessite une surveillance astreignante, anxiogène et nombre de femmes sont perdues de vue. On pourrait se baser sur le typage viral comme l’a déjà montré l’étude de Hording, pour traiter les lésions HPV positif dont le risque de progression est maximum en surveillant les lésions HPV négatif dont les chances de régression sont très élevées.

CONCLUSION
Le typage viral suscite un immense intérêt en pathologie cervicale. Il est encore difficile d’accès car non remboursé et assez onéreux. Il pourrait simplifier la tâche des cliniciens dans de nombreuses indications. Il n’est pas indispensable au triage des anomalies cytologiques mineures et à la surveillance des cols traités mais il devrait devenir incontournable au dépistage chez la femme de plus de 35 ans.

BIBLIOGRAPHIE

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