INDICATIONS ACTUELLES ET FUTURES DU TYPAGE VIRAL
J.Ch. BOULANGER
– J. GONDRY
INTRODUCTION
Depuis
la démonstration de l’effet cytopathique du papillomavirus humain (HPV) par
Alexandre Meisels, il y a 25 ans, les connaissances du mécanisme de la cancérogénèse
cervicale ont largement progressé. Il est unanimement admis que l’HPV est la
condition nécessaire (mais non suffisante) du cancer du col. Parallèlement,
l’évolution de la biologie a permis la mise au point de tests de dépistage performants
utilisés en routine. Ils sont encore très onéreux et il est indispensable de
bien cerner leurs indications.
RAPPEL DU ROLE
PATHOGENE DE L’HPV
Au cours
de ces 20 dernières années, plus de 120 génotypes d’HPV ont été identifiés.
Ils sont classés en fonction de leur tropisme et de leur potentiel oncogène.
Un certain nombre est associé aux lésions cutanées, une quarantaine infectent
les muqueuses ano-génitales. Parmi ceux-ci, certains sont dits à bas risque
ou à faible potentiel oncogène : 6, 11, 42, 43, 44 retrouvés dans les condylomes
génitaux.
D’autres sont à fort potentiel oncogène, impliqués dans la carcinogénèse du
col utérin : HPV à haut risque :16, 18, 45, 46 ou à risque intermédiaire :
31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66...
Les études épidémiologiques ont montré l’association de ces HPV au cancer du
col et à mesure que les tests de dépistage sont devenus plus sensibles, il est
apparu que les cancers HPV négatif que l’on estimait encore à 15 % il y a 10
ans, n’existaient probablement pas. En effet, les derniers chiffres de F.X Bosch
retrouvent l’HPV dans 99.8 % des cancers, si bien que l’on considère actuellement
l’HPV comme la condition nécessaire du cancer du col utérin.
Les HPV ont un tropisme cutanéo-muqueux dirigé surtout vers les épithéliums
malpighiens où ils provoquent des hyperproliférations bénignes ou malignes.
La replication de l’ADN viral se fait sous différentes formes et plusieurs évolutions
sont possibles :
- Le virus reste au niveau des cellules basales à l’état quiescent, non repliqué :
l’épithélium est apparemment sain sans aucun effet cytopathogène (phase de latence).
- Le virus latent se multiplie sans s’intégrer dans le génome de la cellule
(phase de multiplication virale, source de contamination). Cette multiplication
entraîne l’apparition de koïlocytes et détermine des troubles de la maturation
de l’épithélium.
- L’ADN viral peut s’intégrer dans le génome de la cellule basale indifférenciée
entraînant alors une transformation du génome de la cellule qui intervient dans
la carcinogénèse.
RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE
L’infection à HPV est très fréquente mais très peu de femmes feront les transformations
cellulaires qui risquent de les conduire au cancer.
La présence d’HPV chez les femmes varie entre 1 et 33 % selon les populations.
Plusieurs études ont montré un pic de prévalence de l’HPV chez la femme jeune
vers 20 ans puis une diminution importante avec l’âge (tableau 1).
Tableau 1 :
Prévalence de l’HPV en fonction de l’âge (Melkert) [in 1].
En fait
la récente étude de Clavel et Birembaut est un peu discordante car ces auteurs
trouvent plus de 11 % de portage d’HPV oncogène après 40 ans dans leur série
[2].
Age
|
Nb femmes
|
Haut risque
|
Bas risque
|
Total HPV
|
< 20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
Total
|
85
411
484
369
128
41
1518
|
17 (20 %)
103 (25.1 %)
71 (14.7 %)
42 (11.4 %)
14 (10.9 %)
6 (14.6 %)
253 (16.7 %)
|
5 (5.9 %)
25 (6.1 %)
24 (4.9 %)
23 (6.2 %)
8 (6.2 %)
0
85 (5.6 %)
|
22 (25.9 %)
128 (31.1 %)
95 (19.6 %)
65 (17.6 %)
22 (17.2 %)
6 (14.6 %)
338 (22.3 %)
|
Tableau 2 : Prévalence de l’infection à HPV / âge (les patientes
avec double infection ont été incluses dans les haut risque)
Quoiqu’il en soit
même si cette infection est fréquente, le risque de cancer est faible puisque
l’on admet actuellement que le risque pour une femme de faire un cancer du col
au cours de sa vie est de 1.2 %. Ceci s’explique par la durée du portage de
l’HPV. 80 % des infections sont transitoires. Ce sont les infections persistantes
qui favorisent la dysplasie et peuvent conduire au cancer.
Ho et Nobbenhuis [3,4] ont étudié respectivement 608 et 405 femmes par prélèvements
répétés tous les 4 à 6 mois pendant 3 ans. Pour celles qui sont négatives à
l’inclusion et deviennent positives en cours d’étude, le virus disparaît en
moyenne en 8 mois pour Ho et 6 mois pour Nobbenhuis. Pour Ho, c’est moins de
6 mois dans 31 % des cas, 6 à 12 mois dans 39 % et 12 à 18 mois pour 11
%.
Pour celles qui sont HPV positif à l’inclusion, le temps moyen de clearance
de l’infection est de 25 mois.
MOYENS DE DETECTION
DES HPV
Les
critères cytologiques et anatomopathologiques de l’infection HPV sont bien connus
mais ils ne sont pas suffisamment sensibles ni spécifiques pour servir de moyen
de détection du virus.
Il n’existe pas de système de culture de cellules épithéliales ayant un degré
de différenciation approprié pour la replication in vitro de ces virus.
Les tests sérologiques sont encore du domaine de la recherche.
Les premières études faisaient appel à la microscopie électronique et au test
à l’immunoperoxydase. Ces méthodes peu sensibles ont été abandonnées au profit
de techniques de biologie moléculaire.
Le principe de ces méthodes consiste à détecter l’ADN viral (génome de l’HPV)
soit sur suspension cellulaire ou coupe histologique sans extraction préalable,
c’est l’hybridation in situ, soit après une étape d’extraction de l’ADN contenu
dans le prélèvement : hybridation in vitro.
Plusieurs méthodes ont été proposées : Southern Blot très spécifique, longtemps
méthode de référence, Dot Blot, Northern Blot. Il s’agit de méthodes complexes
difficiles à mettre en uvre.
L’évolution actuelle est à l’utilisation de :
- La PCR, méthode d’amplification génique. C’est la technique de détection
de l’HPV la plus récente. Elle consiste à amplifier préalablement une séquence
spécifique de l’ADN viral cible. Le produit d’amplification est ensuite hybridé
avec une oligosonde marquée. Les amorces utilisées peuvent correspondre, ou
bien à des amorces consensus pour le diagnostic de groupe, ou bien à des séquences
spécifiques pour le diagnostic de type. La très grande sensibilité et la spécificité
de la PCR en font une méthode de choix pour le diagnostic des infections à HPV.
Toutefois, une grande prudence dans les manipulations et dans l’interprétation
des résultats positifs, liée aux risques de contamination doit être respectée.
- L’hybridation en phase liquide : Hybrid Capture (HC), méthode
de réalisation simple, rapide, reproductible est applicable en routine à de
grandes séries. Une trousse commercialisée par la firme Digene et actuellement
Abbot permet la détection en microplaque d’ADN viral dans les cellules du frottis
cervical. Elle utilise des sondes ARN capables de mettre en évidence 18 types
d’HPV : 5 à bas risque (6, 11, 42, 43, 44) et 13 à haut risque (16, 18,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).
La première version de ce test était de sensibilité insuffisante. La version
actuelle : HC2 a maintenant un seuil de détection abaissé à 0.2 pg d’ADN
d’HPV.
Ces méthodes faciles à mettre en uvre sont accessibles en pratique quotidienne.
Quelles peuvent en être les indications ?
Il faut souligner qu’aucune n’a été retenue à ce jour par le groupe d’experts
de l’ANAES dans ses recommandations pour la pratique clinique : conduite
à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus [5].
Les indications sont à différencier en indications actuelles et en indications
futures, on pourrait même ajouter un troisième chapitre d’indications abandonnées
qu’il est intéressant de rappeler.
1- Indications abandonnées
Riou en 1990 avait
montré le pronostic défavorable des cancers invasifs HPV négatif. A stade égal,
l’apparition de métastases semblait plus précoce et la survie sans récidive
diminuée [in1]. En fait avec l’amélioration des techniques de détection du DNA
viral, tous les cancers invasifs sont HPV+.
Rose en 1955 notait les caractères péjoratifs des cancers HPV 18+, ce n’est
tout de même pas suffisamment discriminatif pour en faire une indication de
typage.
2- Indications actuelles
Le triage des anomalies
cytologiques mineures est l’indication actuelle aux USA.
Elle le deviendra peut-être en France. En effet, ces anomalies cytologiques
mineures correspondent en moyenne dans 30 % des cas, lorsqu’il s’agit de bas
grade et dans 10 % des cas lorsqu’il s’agit d’ASCUS à des lésions de haut grade
et même exceptionnellement à des cancers invasifs.
- Une colposcopie immédiate est difficile à envisager tant ces anomalies sont
fréquentes. En France, on estime rencontrer annuellement 75 000 frottis de bas
grade et 150 000 frottis ASCUS. Aux Etats-Unis, c’est respectivement 1
000 000 et 2 000 000 par an. Mais c’est de l’avis unanime le gold standard :
elle a la meilleure sensibilité. On lui reproche sa pauvre spécificité qui est
génératrice de biopsies et de traitements inutiles.
- Le frottis de contrôle après 3 à 6 mois expose à un retard inacceptable dans
les exceptionnelles lésions invasives. Certes les lésions invasives sont rares (0
à 4 %) et le travail comportant le nombre de cas le plus important est celui
de Manos qui ne relève qu’un cas sur 995 ASCUS. Mais il est tout de même très
gênant de ne faire le diagnostic que 6 mois plus tard sur un frottis de contrôle
franchement positif en supposant qu’il le devienne.
C’est la raison pour laquelle, on a proposé dans cette indication le typage
viral. De nombreux essais cliniques ont été réalisés, ces dernières années,
comparant les performances respectives de ces trois prises en charge :
colposcopie d’emblée, répétition des frottis ou typage viral : performance
non seulement en terme de sensibilité et de spécificité mais aussi de coût,
quand on sait le prix de la colposcopie aux Etats-Unis alors que le typage viral
est à peu près au prix de la cytologie. L’avantage majeur est que cette recherche
peut se faire sans reconvoquer la patiente quand on utilise la cytologie en
phase liquide puisqu’il reste le plus souvent du matériel après réalisation
de l’étude cytologique.
De nombreuses études ont été réalisées sur ce sujet : les résultats sont
concordants. En cas d’atypie cytologique mineure, la performance du typage viral
pour déceler les anomalies de haut grade ou les cancers est analogue à celle
d’un second frottis de contrôle pour la sensibilité comme pour la spécificité
de l’ordre respectivement de 75 et 65 %. La sensibilité pour toutes ces études
est significativement plus grande par couplage du typage à un frottis de contrôle
(95 à 100 %), mais la spécificité diminue à 50 %. Il reste à nos yeux deux inconvénients :
- sa spécificité ne peut être bonne étant donné la fréquence du portage
d’HPV chez la femme jeune et surtout sa fréquence considérable dans les lésions
de bas grade.
- non seulement sa sensibilité n’est pas parfaite mais dans la
revue de la littérature effectuée par Kaufman [6], on voit que nombre de publications
font état de cancers invasifs où la recherche d’HPV était négative que ce soit
par PCR (8/15 pour Sharma, 30/96 pour Munoz) ou par Hybride Capture (4/9 pour
Hatch, 4/6 pour Kaufman). Il s’agit là d’une étude réalisée il y a quelques
années, et l’on peut penser qu’avec la nouvelle génération de tests (Hybride
Capture version 2), les résultats auraient été différents.
En fait, l’étude la plus récente réalisée avec Hybrid Capture II [7] montre
une sensibilité meilleure (85 %) avec typage viral seul (égale au frottis de
contrôle), une sensibilité parfaite avec le triage combiné : typage - second
frottis, mais une spécificité abaissée à 30 %.
Cox a montré l’intérêt d’évaluer la charge virale pour améliorer la spécificité.
Cela nous paraît d’intérêt discutable dans la mesure où l’on réduit encore la
sensibilité.
3- Indications futures
3-1-
Surveillance
du col traité
Après traitement des lésions précancéreuses du col utérin, les récidives ne
sont pas rares. C’est, en ce qui concerne les récidives in situ, 3 % après conisation
in sano, 38 % après conisation non in sano, moins de 1 % après conisation in
sano, 2 à 3 % après conisation non in sano pour les récidives invasives. La
surveillance post traitement est donc indispensable par colposcopie et cytologie.
Là encore, on a proposé le recours au typage viral.
Les premiers travaux étaient extrêmement favorables et on pensait détenir le
moyen idéal de surveillance post thérapeutique. En effet, la sensibilité et
la spécificité étaient parfaites comme le montrent les chiffres d’Elfgren et
de Chua reportés dans le tableau 3. Malheureusement, deux études françaises
non encore publiées portant sur un nombre de cas beaucoup plus importants sont
discordantes pour la spécificité (Ritter et Leroy) et une de ces études affiche
en outre une sensibilité largement insuffisante (Ritter).
Il est donc difficile de conclure.
Auteur
|
Nombre cas
|
Récidive
|
Guérison
|
n HPV+
|
%
|
n HPV+
|
%
|
Elfgren
|
23
|
4/4
|
100
|
0/19
|
0
|
Chua
|
48
|
25/26
|
96
|
0/22
|
0
|
Ritter
|
120
|
8/14
|
57
|
29/37
|
78
|
Leroy
|
48
|
18/18
|
100
|
25/111
|
22
|
Tableau 3 : Récidives après traitement
Ces
différences viennent peut être de la technique de détection de l’HPV employée :
PCR ou Hybrid Capture. Mais l’étude de Leroy et celle de Ritter ont été effectuées
avec le même test Hybrid Capture II. Il faut conclure qu’il n’est pas aussi
reproductible qu’on le dit car la recherche d’HPV est positive, avant traitement,
dans 80 % des cas de lésions de haut grade selon Ritter, dans 97 % selon Leroy
et dans 100 % des cas selon Clavel.
L’amélioration des tests permettra peut-être d’avoir un outil performant qui
serait particulièrement précieux dans cette indication.
En effet après traitement, il y a un nombre non négligeable de sténose du col
qui interdit la surveillance colposcopique, limite parfois la qualité de la
surveillance cytologique et le typage viral, s’il était finalement validé nous
serait très précieux.
3-2- Dépistage
C’est l’indication qui nous semble la plus intéressante. L’idée est
venue de l’école hollandaise après une première étude portant sur 18 cancers
invasifs après frottis normal : dans 16 cas la recherche d’HPV était positive
[in 1]. L’intérêt du typage en dépistage a été testé par plusieurs équipes et
pourrait trouver sa place dans les pays en voie de développement qui ne disposent
pas de la cytologie. Les techniques actuelles automatisables y sont probablement
plus faciles à mettre en uvre que le frottis.
Les principaux résultats sont dans le tableau 4.
|
Sensibilité
CIN2-3
|
Sensibilité
cancer
|
NCI Costa-Rica (1998)
Ferris (1998)
Manos (1998)
Wright (1998)
Schiffmann – Costa-Rica (2000)
|
88 %
91 %
92 %
90 %
88.4 %
|
92 %
100 %
100 %
|
Tableau 4 :
détection de CIN2-3 et cancers par le typage viral
La
dernière étude de Schiffmann est particulièrement intéressante car il ne s’agit
pas de la comparaison de la performance du dépistage par typage par rapport
au frottis dont on sait les faux négatifs. C’est réellement la performance du
dépistage par rapport à l’incidence exacte des lésions de haut grade et des
cancers [8].
En effet, cette étude menée à Costa-Rica sur plus de 8 000 femmes a réalisé
un screening parfait puisque dans tous les cas étaient effectués un examen clinique,
un frottis, un typage viral, une cervicographie et lorsque l’un de ces examens
était anormal, était réalisée une colposcopie. Notons que dans cette étude,
la sensibilité du frottis était largement inférieure au typage puisque de 77.7
%.
Walboomers et Meijer ont émis l’hypothèse qu’un dépistage tous les 8 à 10 ans
associant frottis et recherche d’HPV serait plus efficace qu’un frottis tous
les 3 à 5 ans, avec en plus 5 autres avantages : moins de prélèvements,
moins de patientes référées, moins de traitements inutiles, moins d’erreurs
de screening et enfin moindre coût. Cette hypothèse n’a pas encore été confirmée
pour valider un tel espacement du dépistage mais dès maintenant, on peut déjà
y trouver un intérêt en réduisant les faux négatifs des frottis.
Le typage pourrait non seulement réduire les faux négatifs du dépistage mais
sélectionner les femmes à risque comme le montre les études rétrospectives
et prospectives :
- Etude rétrospective d’Ylitalo qui étudie 2081 frottis prélevés chez 478 femmes
avant qu’elles présentent un cancer in situ et 1754 frottis réalisés chez 608
contrôles [8].
Chez les femmes qui présenteront un cancer in situ, la présence d’HPV est notée
13 ans et plus avant le diagnostic alors que les frottis sont normaux. 25 %
des femmes HPV+, qui ont une charge virale élevée, développeront un cancer in
situ dans les 15 ans.
- Etude rétrospective de K.L. Wallin [10] qui fait des constatations analogues
dans les frottis de 118 femmes qui présenteront un cancer invasif.
- Etude prospective de Rozendaal : cet auteur a suivi pendant 4 ans 1985
femmes à frottis normal :
5 % d’entre elles étaient HPV+ : elles développeront un CIN3 dans 8 % des
cas
95 % de ces femmes étaient HPV- : elles ne développeront un CIN3 que dans
0.05 % des cas (l’Odd ratio est de 116).
Ces publications montrent l’intérêt de l’hypothèse de Walboomers et de Meijer.
Il y aurait intérêt à coupler le typage viral au frottis au-delà de 35 ans,
ce qui permettrait :
- De réduire les faux négatifs du dépistage en réalisant une colposcopie chez
les femmes frottis négatifs, HPV oncogène positif.
- De sélectionner une population à haut risque : femmes frottis négatif,
HPV oncogène positif et colposcopie normale : le dépistage devrait être
poursuivi de façon rapprochée.
- De sélectionner une population à bas risque : frottis normal, HPV oncogène
négatif où le dépistage pourrait être considérablement espacé
- Enfin, arrêter le dépistage à partir de 65 ans voire de 60 ans chez les femmes
HPV négatif.
3-3-Choix des patientes à traiter
Bien entendu, il faut traiter systématiquement les lésions de haut grade,
mais c’est différent pour les lésions de bas grade :on sait qu’elles régressent
dans près de 60 % des cas. Il ne faut donc pas les traiter d’emblée mais les
surveiller : l’abstention thérapeutique nécessite une surveillance astreignante,
anxiogène et nombre de femmes sont perdues de vue. On pourrait se baser sur
le typage viral comme l’a déjà montré l’étude de Hording, pour traiter les lésions
HPV positif dont le risque de progression est maximum en surveillant les lésions
HPV négatif dont les chances de régression sont très élevées.
CONCLUSION
Le typage viral suscite
un immense intérêt en pathologie cervicale. Il est encore difficile d’accès
car non remboursé et assez onéreux. Il pourrait simplifier la tâche des cliniciens
dans de nombreuses indications. Il n’est pas indispensable au triage des anomalies
cytologiques mineures et à la surveillance des cols traités mais il devrait
devenir incontournable au dépistage chez la femme de plus de 35 ans.
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