Cette
attitude est tout à fait justifiée chez une femme qui accepte le principe d’une
surveillance régulière et qui n’est pas considérée comme faisant partie d’une
population à risque. Les modalités de la surveillance doivent être strictes.
Il est recommandé de refaire un frottis cervical tous les 4 à 6 mois, pendant
deux ans, jusqu’à obtenir au moins trois frottis consécutifs normaux. Si tous
les frottis de contrôle sont satisfaisants et normaux le rythme habituel de
la surveillance cytologique peut à nouveau être proposé. Par contre une colposcopie
est nécessaire si les anomalies cytologiques persistent ou si des anomalies
(ASCUS ou lésions plus sévères) réapparaissent après un ou plusieurs frottis
négatifs (1, 3, 8).
La prise en charge des anomalies cytologiques mineures par une simple répétition
des frottis présente certains avantages. Le frottis du col est un test de réalisation
simple, peu coûteux, indolore et bien accepté par les femmes. Dans la majorité
des cas il existe une régression des lésions intraépithéliales de bas grade,
particulièrement chez les femmes jeunes, âgées de moins de 35 ans, chez qui
le risque de méconnaître une lésion invasive est par ailleurs très faible. Chez
les femmes plus âgées, en cas d’atypies non spécifiques, un contrôle cytologique
permet souvent de corriger un premier diagnostic surévalué de lésion intraépithéliale
de bas grade (3). Si près des trois quarts des anomalies cytologiques mineures
sont susceptibles de régresser dans les deux ans, les taux de régression spontanée
sont en réalité très diversement appréciés et varient de 30 à 70 % selon les
auteurs (1). De telles variations s’expliquent par d’importantes disparités
méthodologiques et par la durée de la surveillance. La plupart des études sont
rétrospectives, avec des durées de surveillance relativement courtes, et les
critères d’inclusion, de surveillance, de guérison ou de retour à la normale
sont très variables. L’intérêt de la répétition des frottis est que cette méthode
de surveillance peut être assurée par des non-colposcopistes. Elle permet de
limiter le nombre d’examens colposcopiques, ce qui est utile lorsque les effectifs
de colposcopistes sont insuffisants ou que les délais d’attente pour la colposcopie
sont trop longs.
Inversement de nombreux facteurs plaident contre une surveillance simple avec
répétition des frottis. La sensibilité du test de dépistage est souvent insuffisante
et la corrélation entre la cytologie et l’histologie est peu satisfaisante.
La disparition des anomalies cytologiques ne signifie pas qu’il y a guérison
de l’infection HPV et absence de toute lésion histologique cervicale. Si une
colposcopie systématique est faite après négativation des frottis, la biopsie
du col peut révéler une CIN dans 20 à 25 % des cas et plus particulièrement
une CIN de haut grade dans 6 à 9 % des cas (1, 6). Néanmoins le risque de méconnaître
une lésion diminue avec le nombre de frottis successifs normaux. La probabilité
de méconnaître une CIN de haut grade passe de 25 % après un frottis normal à
9 % après deux frottis normaux, 5 % après trois frottis normaux et 3 % après
quatre frottis consécutifs normaux (5). La régression des anomalies cytologiques
est imprévisible et incertaine. La persistance ou la réapparition d’anomalies
cytologiques nécessitent en fin de compte de faire une colposcopie chez 30 à
50 % des femmes suivies et si une lésion est finalement détectée le diagnostic
en sera fait avec d’autant plus de retard que la surveillance cytologique aura
été plus longue. A long terme chez les patientes qui ont des antécédents d’anomalies
cytologiques mineures suivies d’une régression complète, le risque d’anomalies
ultérieures du frottis de dépistage ou de développement d’une CIN de haut grade
n’est pas nul. Le risque de survenue d’un cancer est de 0,3 à 1,12 % après une
période de latence de 10 à 15 ans. Globalement le risque de développement d’un
cancer invasif chez des femmes qui ont eu des lésions mineures uniquement surveillées
par frottis serait 23 fois supérieur à celui d’une population de femmes témoins
de même âge n’ayant pas eu de frottis anormaux (9). L’existence d’un antécédent
cytologique, même passager de lésion intraépithéliale de bas grade, doit donc
faire considérer toutes ces patientes comme faisant partie d’un groupe à haut
risque.
Même si la surveillance avec répétition des frottis s’avère globalement être
une méthode acceptable, cette conduite à tenir n’est ni la plus efficace ni
la plus rentable. La répétition des frottis a un coût qui n’est pas négligeable,
surtout si la persistance ou la réapparition d’anomalies nécessitent après quelques
mois la mise en route d’investigations diagnostiques complémentaires. Lorsque
la surveillance se prolonge ou que les anomalies persistent ou s’aggravent cette
attitude expectante provoque fréquemment chez la femme une anxiété qui s’explique
aisément par l’incertitude de la situation réelle et la répétition d’examens
non concluants. Finalement l’inconvénient majeur est sans doute le risque d’abandon
de la surveillance. La proportion de femmes qui négligent les consultations
régulières ou échappent à toute surveillance ultérieure est importante et augmente
avec la durée du suivi. Environ 20 à 30 % des femmes sont perdues de vue après
18 à 24 mois et les abandons sont particulièrement nombreux chez celles qui
ont le plus de risques d’avoir une CIN de haut grade ou de développer une lésion
invasive.
La surveillance par des frottis répétés est une méthode sûre chez les femmes
jeunes, sans facteurs de risque, qui acceptent de se soumettre à une surveillance
régulière et qui ont au moins trois frottis consécutifs, espacés de six mois,
satisfaisants et normaux. Des contrôles cytologiques ultérieurs réguliers, dans
le cadre du dépistage habituel du cancer du col, sont indispensables.
II. La colposcopie
immédiate
Dans
la plupart des pays et pour la plupart des colposcopistes la méthode diagnostique
de référence chez une femme présentant un frottis anormal est la colposcopie
immédiate. Cette attitude est également appropriée, pour de nombreuses raisons,
dans les cas de lésion intraépithéliale de bas grade (1, 3, 8). Les avantages
de la colposcopie immédiate sont certains. Elle permet d’obtenir d’emblée une
information sur le degré de gravité de la lésion cervicale et d’établir, grâce
à la biopsie dirigée, un diagnostic rapide et précis de CIN, évitant par là
une surveillance prolongée et des investigations diagnostiques différées, parfois
tardives. En l’absence d’anomalie cervicale il est possible de rassurer immédiatement
la patiente et d’éviter une surveillance astreignante et inutile. L’examen colposcopique
détecte la plupart des CIN de haut grade et les lésions progressives méconnues
par le frottis. Il précise le siège et l’extension de la lésion cervicale et
localise d’éventuelles lésions vaginales associées. Grâce à un diagnostic histologique
et topographique précis il est possible de choisir la conduite à tenir la plus
appropriée : surveillance cytologique simple en l’absence d’anomalie colposcopique,
surveillance ou traitement conservateur d’une CIN de bas grade en fonction des
indications, traitement adapté des lésions extensives et des CIN de haut grade.
La colposcopie
immédiate présente néanmoins un certain nombre d’inconvénients. C’est une méthode
plus coûteuse que le frottis - du moins dans certains pays - qui nécessite un
médecin spécialement formé et qui génère souvent d’autres examens (contrôles
cytologiques, prélèvements, biopsies avec examen histologique) augmentant la
charge financière. Pour ses opposants c’est un examen souvent inutile à cause
de la nature transitoire de la plupart des lésions intraépithéliales de bas
grade ou de leur absence de traduction colposcopique. Un inconvénient plus grave
- et bien réel lorsque le colposcopiste est insuffisamment expérimenté ou qualifié
- est le risque de diagnostic en excès d’anomalies mineures, faussement qualifiées
de CIN. Ce surdiagnostic est souvent responsable de traitements excessifs, inutiles
ou inadaptés. Les séquelles des traitements conservateurs par destruction ou
par exérèse ne sont pas exceptionnelles et leurs conséquences, notamment obstétricales,
sont d’autant plus préoccupantes que les femmes traitées sont plus jeunes. Il
est donc indispensable, en cas de lésion de bas grade, de ne traiter que des
lésions persistantes et dont le diagnostic est confirmé histologiquement.
Un autre inconvénient, fréquemment cité dans certaines études anglo-saxonnes,
est le traumatisme psychologique provoqué par la colposcopie. Le stress psychologique
et l’anxiété sont certainement majorés lorsqu’une femme est adressée dans un
centre de colposcopie et examinée par un praticien qui lui est inconnu. L’angoisse
de la patiente peut être majorée par l’absence d’explications préalables suffisantes,
l’application immédiate d’un traitement ("see and treat") ou l’attente
prolongée d’un résultat histologique. Il semble toutefois qu’avec une bonne
information, un accueil personnalisé et des explications correctes tout au long
de l’examen, la colposcopie n’est guère plus traumatisante qu’un examen gynécologique
avec prélèvement de frottis. On a aussi reproché à la colposcopie immédiate
d’être responsable d’une surcharge des consultations de colposcopie et d’allonger
les délais d’attente. La surcharge des centres de colposcopie est possible dans
certains pays et avec certains systèmes de santé, mais elle ne devrait pas être
un argument contre la colposcopie là où cette technique est largement diffusée.
Quant au surcoût dû à la colposcopie immédiate il est extrêmement discutable.
Il ne doit pas être mis en balance avec un seul examen mais doit être comparé
à la répétition des examens cytologiques et la multiplication des consultations.
Si la surveillance cytologique simple permet d’économiser des examens colposcopiques
elle n’entraîne pas forcément une économie financière.
En conclusion la colposcopie immédiate est l’attitude la plus sûre et la plus
efficace. Elle permet de donner une information immédiate à la femme, de définir
une conduite à tenir précise et de limiter la répétition d’examens. La colposcopie
systématique après un frottis montrant une lésion intraépithéliale de bas grade
permet de détecter la plupart des CIN de haut grade méconnues par la cytologie,
mais comporte le risque de surdiagnostiquer certaines lésions et de traiter
des anomalies mineures ou des lésions susceptibles de régresser spontanément.
III. Le
typage viral HPV
Il existe
une forte association entre la présence de papillomavirus à haut risque oncogène
et le développement ou l’existence d’une lésion de haut grade ou d’un cancer
du col. Plus de 85 % des femmes présentant une CIN de haut grade ont un test
aux HPV oncogènes positif (3, 4). L’utilisation du typage viral a donc été proposée
comme un moyen objectif et sûr pour déterminer quelles sont les femmes avec
un frottis montrant une lésion intraépithéliale de bas grade qui pourraient
bénéficier d’investigations complémentaires et d’une colposcopie d’emblée.
Pour être économiquement rentable un test complémentaire pour un triage secondaire
doit répondre à certains critères (3). Les taux de la lésion recherchée dans
la population dépistée doivent être suffisamment bas pour que le coût du test
complémentaire soit compensé par la diminution du nombre de personnes qui seront
soumises à des investigations diagnostiques, autrement dit au nombre de femmes
adressées en colposcopie. Le test complémentaire est également rentable s’il
permet d’identifier une proportion significative de patientes chez qui le diagnostic
de lésion cytologique est porté en excès (faux positifs). Le rapport coût-efficacité
du test HPV utilisé pour le triage secondaire des lésions intraépithéliales
de bas grade dépend du pourcentage de femmes présentant effectivement une CIN
de haut grade confirmée par une biopsie, du pourcentage de femmes avec un test
positif pour les HPV à haut risque oncogène et de la charge financière représentée
par l’emploi du test HPV. Si la population de femmes avec des lésions cytologiques
de bas grade présente un taux important de tests positifs pour les HPV à haut
risque oncogène, les économies faites grâce aux colposcopies évitées sont inférieures
au coût global des tests. Plus de 80 % de femmes jeunes présentant une lésion
intraépithéliale cytologique de bas grade sont positives pour les tests
HPV à haut risque oncogène (4). Parmi celles qui sont négatives pour les HPV
à haut risque oncogène un grand nombre est positif pour des HPV à bas risque
oncogène. Comme les erreurs de diagnostic de lésion intraépithéliale de bas
grade sont rares chez les femmes de moins de 30 ans et que ces anomalies sont
relativement fréquentes, l’utilité du typage HPV pour un triage secondaire est
limitée. Par contre ce test peut être intéressant chez les femmes âgées de plus
de 30 ans, compte-tenu d’une plus grande imprécision de la cytologie et d’une
moindre proportion de CIN de bas grade confirmées d’une part, et de la forte
valeur prédictive positive du test HPV chez les femmes plus âgées d’autre part
(3).
L’utilisation
du typage viral en routine nécessite des tests automatisés, peu coûteux, parfaitement
reproductibles et suffisamment sensibles et spécifiques pour la détection du
plus grand nombre de types de papillomavirus oncogènes. En pratique clinique
les tests les plus utilisés sont l’hybridation in situ, la PCR et la capture
d’hybride. Les études actuelles portent généralement sur des effectifs réduits
et présentent de nombreuses disparités quant aux conditions d’inclusion des
patientes, aux techniques de prélèvement, aux échantillons analysés, aux types
de papillomavirus recherchés et au diagnostic final de référence. La PCR est
une technique très sensible mais relativement lourde et onéreuse. L’hybridation
in situ permet de révéler un petit nombre de copies du génome viral mais s’avère
moins sensible. La capture d’hybride est un test immunologique non isotopique
basé sur l’hybridation du génome viral avec une sonde d’ARN marqué et la révélation
de l’hybride par une technique de chimioluminescence. L’utilisation de plusieurs
sondes permet de détecter simultanément plusieurs types de virus et la comparaison
de l’intensité du signal luminescent avec celle d’un témoin positif permet une
évaluation semi-quantitative de la charge virale. Le test de première génération
(Hybrid Capture I - Digene Corporation) était moins sensible pour la détection
des CIN que la PCR. Le test de deuxième génération (Hybrid Capture II) détecte
et distingue l’ADN des 18 HPV les plus communs, dont 13 génotypes à haut risque
oncogène et 5 génotypes non oncogènes. La plupart des études ont comparé la
sensibilité et la spécificité du typage viral par le test de capture d’hybride
de première génération (Hybrid Capture I) ou la PCR avec la répétition de la
cytologie pour la détection des CIN (7, 10). La surveillance avec le typage
viral ne s’avère pas meilleure que la répétition du frottis, mais toutes les
études montrent une augmentation de la sensibilité quand les deux méthodes sont
associées, au prix d’une diminution de la spécificité. En cas de lésion cytologique
de bas grade la sensibilité et la spécificité du test viral de deuxième génération
(Hybrid Capture II) pour détecter une CIN de haut grade varient respectivement
de 80 à 92 % et de 28 à 41 %, avec des prévalences de génomes de types oncogènes
de 52 à 83 % (1, 2, 3, 7, 10). Lorsque la cytologie et le test viral sont associés
la sensibilité pour la détection des CIN est significativement améliorée par
rapport à la simple répétition des frottis. Cette amélioration est moins nette
chez les femmes qui ont un frottis avec une lésion intraépithéliale de bas grade
que chez celles qui ont un frottis atypique (ASCUS). Cette constatation s’explique
par la meilleure sensibilité de la cytologie dans les lésions intraépithéliales
de bas grade (2). La spécificité du triage combiné est significativement plus
faible que celle de la cytologie. Lorsque le test de détection virologique est
utilisé selon la "méthode réflexe", sur la même suspension cellulaire
que celle qui est employée pour la cytologie en milieu liquide, sans reconvoquer
la patiente, l’économie de la deuxième consultation ne compense que partiellement
le surcoût de la cytologie en milieu liquide par rapport au frottis conventionnel.
En pratique, lorsque le test viral HPV est utilisé en routine, la conduite à
tenir suivante est préconisée. Si la détection des HPV à haut risque oncogène
est positive, la femme est adressée en consultation colposcopique et traitée
si nécessaire. Chez les femmes de moins de 30 ans, compte-tenu de la possibilité
d’une infection HPV transitoire, une colposcopie n’est proposée que si les tests
viraux, répétés à des intervalles de 6 mois, restent positifs. Si la détection
des HPV à haut risque oncogène est négative une surveillance simple par un frottis
cervical et un test viral HPV est proposée, avec des contrôles à des intervalles
de 6 à 12 mois. Dans l’éventualité de tests négatifs après 12 mois, une surveillance
cytologique de routine avec des intervalles de 3 ans peut être reprise. Par
contre en cas d’anomalies cytologiques ou de test HPV positif une colposcopie
doit être faite.
En raison de la prévalence de l’infection HPV chez les femmes jeunes, le typage
viral HPV ne semble pas devoir être recommandé comme méthode de triage intermédiaire
chez les femmes de moins de 30 ans dont le frottis montre une lésion intraépithéliale
de bas grade. Le test viral semble plus intéressant pour un triage chez les
femmes âgées de plus de 30 ans, mais le rapport coût-efficacité d’un tel triage
doit encore être évalué (2, 3).
Conclusion
Il existe différentes
options pour prendre en charge les femmes dont le frottis cervical de dépistage
montre une lésion intraépithéliale de bas grade. Une surveillance cytologique
simple peut être envisagée dans certains cas mais toute nouvelle anomalie d’un
frottis de contrôle impose un examen colposcopique. Comparé à la répétition
simple des frottis, un triage combiné associant frottis et test HPV améliore
la sensibilité pour la détection des CIN mais aux dépens de la spécificité et
avec une majoration du coût. La colposcopie immédiate - avec biopsies dirigées
si nécessaires - reste actuellement la méthode la plus sûre et la plus efficace.
Elle est l’examen de référence pour faire le diagnostic des CIN et pour déterminer
la conduite à tenir la plus appropriée à chaque situation particulière.
Références bibliographiques
1. Baldauf JJ, Ritter
J. Conduite à tenir devant un frottis de bas grade. Contracept Fertil Sex 1999 ;
27 : 269-274
2. Bergeron C, Jeannel
D, Poveda JD, Cassonnet P, Orth G. Human papillomavirus testing in women with
mild cytologic atypia. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 821-827
3. Cox JT, Massad
LS, Lonky N, Tosh R, Waxman A, Wilkinson EJ. ASCCP Practice Guidelines. Management
guidelines for the follow-up of cytology read as low grade squamous intraepithelial
lesion. J Lower Genital Tract Dis 2000 ; 4 : 83-92
4. Chesebro MJ, Everett
WD, Lörincz A. High-risk human papillomavirus testing of women with cytological
low-grade squamous intraepithelial lesions. J Lower Genital Tract Dis 1997 ;
1 : 234-239
5. Flannelly G, Anderson
D, Kitchener HC, Mann EM, Campbell M, Fisher P, Walker F, Templeton AA. Management
of women with mild and moderate cervical dyskaryosis. Br Med J 1994 ; 308 :
1399-1403
6. Jones MH, Jenkins
D, Cuzick J, Wolfendale MR, Jones JJ, Balogun-Lynch C, Usherwood MM, Singer
A. Mild cervical dyskaryosis : safety of cytological surveillance. Lancet 1992 ;
339 : 1440-1443
7. Kaufman RH, Adam
E, Icenogle J, Reeves WC. Human papillomavirus testing as triage for atypical
squamous cells of undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial
lesions : sensitivity, specificity, and cost-effectiveness. Am J Obstet
Gynecol 1997 ; 177 : 930-936
8. Kurman RJ, Henson
DE, Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH. Interim guidelines for management of
abnormal cervical cytology. JAMA 1994 ; 271 : 1866-1869
9. Soutter WP. Management
of women with mild dyskaryosis. Immediate referral to colposcopy is safer. Br
Med J 1994 ; 309 : 591-592
10. Wright TC, Lörincz
A, Ferris DG, Richart RM, Ferenczy A, Mielzinska I, Borgata L. Reflex human
papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 178 : 962-966