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Titre: Le temps, le temps, le temps, et rien d'autre…
Année: 2001
Auteurs: - Sureau C.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Leçon inaugurale 2001

Le temps, le temps,
le temps et rien d’autre…

Cl. Sureau

Depuis que l’Homme a commencé à s’interroger sur sa destinée, les raisons de sa présence sur terre, les forces, visibles ou invisibles, qui le guident ou le menacent, depuis qu’il a initié la réflexion sur lui-même (était-ce à l’époque de Lucy, des peintures rupestres, était-ce Néanderthal ou Cro Magnon, je ne sais) il a évoqué le temps, le temps qui passe, le temps qui fuit, le temps qui reste.

« Marbre, perle, rose, colombe,
tout se dissout, tout se détruit.
La perle fond, le marbre tombe,
la fleur se fane et l’oiseau fuit »

a écrit Théophile Gautier.

Les poètes, bien sûr, ont brodé sur ce thème, cher aux romantiques sentimentaux que nous sommes, de Ronsard à Rosemonde Gérard, en passant par Lamartine, Verlaine et tant d’autres.

Certains, comme Baudelaire, ont découvert avant Einstein en une intuition géniale, la relation qui unit l’espace et le temps :

« Pour l’enfant amoureux de cartes et d’estampes
l’univers est égal à son vaste appétit
Ah que le Monde est grand à la clarté des lampes
aux yeux du souvenir que le monde est petit »

En médecine aussi l’écoulement du temps revêt une signification particulière et souvent méconnue.
Le regretté J.C. Sournia a souligné dans son dernier livre « Le pronostic en médecine » combien cette donnée était perçue différemment par le praticien soucieux de la rigueur de ses investigations, nécessaire à la qualité du diagnostic, du pronostic et de la thérapeutique proposée, et par le patient dévoré d’inquiétude quant à son avenir. N’est-ce pas là une des raisons majeures de la difficulté de communication entre le patient et le praticien ? Et ce d’autant plus que le médecin expérimenté sait bien que certains éléments ne doivent pas être révélés avec brutalité, mais qu’il convient de laisser, avec patience et doigté, la découverte de la réalité se faire progressivement, naturellement, humainement, quitte à être considéré comme paternaliste, voire poursuivi pour défaut d’information.

Le temps joue aussi un rôle, évident, dans l’acquisition des connaissances et l’élaboration des concepts. Et apparaît ici une intéressante divergence entre les interprétations sémantiques des médecins et des juristes. Lors du célèbre arrêt Mercier-Nicolas (*C. Cass. Civ. 20.5.1936) sur l’obligation de moyens et la responsabilité contractuelle, apparut le terme de « données acquises » de la science.
Un glissement terminologique survint ensuite et conduisit à l’utilisation du terme de « données actuelles ». Certains juristes de la Cour de Cassation insistent aujourd’hui sur la nécessité de revenir au terme initial. Cette exigence n’est pas anodine ; elle correspond à une volonté délibérée, qui traduit au mieux une profonde méconnaissance de l’évolution de la pensée médicale, au pire une motivation forte d’accroissement du risque judiciaire pesant sur l’exercice de l’activité de soins. Le terme de donnée « acquise » évoque en effet l’inscription dans le marbre des connaissances d’un élément dûment authentifié, désormais respectable, et dont la méconnaissance constitue une faute, judiciairement condamnable.

Le problème est de définir le moment précis à partir duquel ce caractère est « acquis » et donc son ignorance coupable. Or nous savons, nous médecins, que ce temps « t » n’existe pas, qu’il s’agit d’une prise de conscience progressive, et que par voie de conséquence sa négligence n'est aussi que progressivement fautive. Les exemples en sont innombrables : à partir de quand la contagiosité du virus du SIDA et la signification de la séropositivité, a-t-elle été « acquise », à partir de quand la contagiosité de la fièvre puerpérale et la responsabilité du streptocoque ont-elles été reconnues, à partir de quand la signification et l’intérêt clinique de l’auscultation des bruits du cœur fœtal ont-ils pénétré dans la conscience collective des obstétriciens ?

Suffit-il qu’une personne, fut-elle géniale, qu’il s’agisse de Pasteur, Semmelweis ou Lejumeau de Kergaradec, émette une opinion, et suffit-il que celle-ci soit secondairement validée, pour que le « temps de référence » soit la date de la première expression de leur pensée, alors non confirmée, et constitue le moment où la méconnaissance de cette pensée légitime la sanction ?

C’est ici qu’apparaît la valeur et la prudence du terme « données actuelles » qui vise plus modestement mais plus équitablement les concepts consensuellement admis au moment des faits.

Comme on le voit le « temps judiciaire » et le « temps médical » ne sont pas de même nature.
Il en va de même lors de la prise de décisions, en particulier dans les cas dramatiques, si fréquents dans l’exercice de notre discipline : pouvons-nous « mettre en délibéré » une décision d’action en présence d’une souffrance fœtale aiguë ou d’une hémorragie de la délivrance, alors que la survie de la mère ou l’avenir neurologique du nouveau-né se jouent à la minute près. Lorsque l’accident n’aura pas été évité et que le processus judiciaire sera en marche, le temps du « délibéré » ne sera plus la minute mais le mois ou l’année. Peut-être conviendrait-il là encore de situer les événements dans leur contexte réel.
Mais je voudrais surtout envisager, de manière superficielle, j’en conviens, car le temps m’est compté, les relations entre procréation et temporalité.
Et tout d’abord en biologie de la procréation.

Le spermatozoïde s’accole à l’ovocyte, in vivo ou in vitro ; il pénètre, perd sa queue et semble-t-il ses mitochondries, constitue le pronucléus mâle, qui s’approche de son homologue femelle, les limites des pronoyaux s’estompent, et des séquences nucléotidiques sont échangées, alors que le cytoplasme amorce sa 1ère division, les influences génomiques parentales s’exercent encore, ce n’est que plus tard que le génome embryonnaire s’exprimera pleinement. Tout ceci s’effectue en une trentaine d’heures. Première confrontation de l’être nouveau avec le temps. Quand le nouvel individu a-t-il commencé d’exister ?
Au sens propre, celui d’être non divisible, ce ne sera qu’après 14 jours. Alors qu’est-il, en attendant l’apparition de la crête neurale ? qu’est-il même dans l’attente d’une éventuelle, très éventuelle, et même statistiquement très incertaine implantation ? Dès cette phase précoce, le zygote est confronté au temps et ce temps qui s’écoule nous interroge sur son statut, humain, moral, voire juridique : quand la « personne » est-elle constituée ?

Question oiseuse affirment péremptoirement certains philosophes, question pourtant capitale puisqu’elle génère réponses contradictoires et conflits violents. Question pratique majeure puisqu’elle comporte des conséquences précises, par exemple en matière de traitement de la grossesse extra-utérine, en matière de contraception ou de contragestion, question philosophique et religieuse sérieuse puisque liée étroitement au concept de l’animation.
Et l’on rappellera à juste titre l’affirmation de Tertullien en dépit de son ignorance de l'embryologie « Homo est qui venturus est ».
Mais ne doit-on pas s’interroger sur la traduction la plus correcte de cette phrase riche en interprétations possibles : même si on accepte d’évoquer « celui qui » (et non « ce qui ») doit-on dire « deviendra » un homme ou « est destiné à devenir » un homme ? Le choix n’est pas anodin et peut conduire à des déductions divergentes.

De la philosophie à l’éthique, de l’éthique au Droit, on passe aisément, paraît-il. Mais on est alors confronté à une autre incertitude terminologique, celle de la « personne humaine potentielle », concept flou s’il en est, surtout si l’on se réfère à la position officielle du Conseil Constitutionnel pour qui le Parlement a considéré, dans la plénitude de sa responsabilité, que la protection accordée par la Loi à l’être humain depuis son début ne s’applique pas à l’embryon in vitro.
Le temps qui passe et accompagne l’évolution biologique de cet être n’apporte guère d’éclaircissement juridique quant à son statut. Les solutions proposées par le Code Civil et le Code Pénal ne sont pas en totale harmonie.

La règle « infans conceptus » n’admet la personnalité du fœtus et le report rétrospectif de son début à la fécondation qu’après sa naissance, vivant et viable, et « s’il y a intérêt » ; l’interprétation stricte du Code Pénal nie la qualification d’homicide pour un avortement involontaire, d’un fœtus présumé non viable. On attend la position de la Cour dans un cas où le fœtus était indiscutablement viable. Il y a là matière à réflexion et discussion sur la signification du concept de viabilité, qui peut n’être pas identique pour les médecins et pour les juristes.
Le problème de fond demeure ; on sait que le Droit français, héritier du Droit Romain ne reconnaît que l’existence des personnes et celle des choses (bien que nous n’ayons pas continué dans la lignée de celui-ci en ce qui concerne les esclaves…). Alors où situer l’embryon et le fœtus ? Ne serait-il pas temps d’accorder à ceux-ci un statut intermédiaire, ni totalement de chose, ni totalement de personne, bénéficiant d’une attention et d’une protection particulières et spécifiquement définies, et surtout évolutives en fonction de l’écoulement du temps in utero ?
N’est-ce pas d’ailleurs ce qu’évoquent sans le dire explicitement et la règle infans conceptus et la jurisprudence elle-même évolutive de la Cour de Cassation ?

Ces considérations jurisprudentielles ne doivent pas nous éloigner des problèmes cliniques, eux-mêmes nés des positions législatives tranchées issues des Lois 653 et 654 de 1994.

Ainsi la loi 653 comporte-t-elle une rédaction curieuse de l’article 16.3 du Code Civil que l’article 70 de la Loi 99-641 du 27.07.99 a tenté d’améliorer sans y réussir complètement : il s’agit de la légitimité de l’atteinte portée au corps humain en raison de la nécessité « thérapeutique », devenue en 1999 « médicale » pour la personne.
Sans entrer dans le détail de la discussion sur cette rédaction, l’idée morale qui sous-tend l’application de cet article à la stérilisation est double : d’une part elle traduit la persistance d’une idéologie restrictive vis à vis de la limitation des naissances, d’autre part elle tend à protéger les individus contre eux-mêmes, et cherche à leur éviter les regrets qu’avec le temps ils sont susceptibles de ressentir ; attitude quelque peu paternaliste, volontiers critiquée lorsqu’elle est exercée par le corps médical.
Dans la Loi 654, deux références au temps sont explicites ; le temps de cohabitation d’abord : deux ans sauf mariage, comme si le mariage était une assurance de pérennité. Qu’en sera-t-il du PACS ? Puis l’ « âge de procréer », comme si cet âge n’était pas défini par l’aptitude même à la procréation, qu’elle soit spontanée ou artificielle, celle-ci incluant le don d’ovocyte. Contradiction donc, fondée sur un concept éminemment ambigu, celui de l’intérêt de l’enfant, « concept clef …» selon le Doyen Carbonnier « …mais dont la clef ouvre sur un terrain vague ».
En fait, en matière de procréation, le vrai problème posé par l’écoulement du temps ne réside pas dans ces rédactions ambiguës et contradictoires, issues plus ou moins directement du Rapport 88 du Conseil d’Etat, mais dans un aspect clinico-biologique de sa réalisation, la congélation gamétique ou embryonnaire.

La cryopréservation en général joue, par définition, avec cet écoulement du temps. Les conséquences, médicales, psychologiques, morales, sociologiques de ce jeu sont importantes, souvent favorables certes, mais parfois potentiellement délétères.

La cryopréservation du sperme a ainsi ouvert en France sous l’impulsion éclairée de G. David des possibilités considérables de lutte contre les effets de la stérilité masculine, dont la régression n’a été observée qu’il y a peu en raison du développement de l’ICSI. Mais elle pose des questions morales nombreuses et parmi elles le problème de la relation au temps : dans le cadre de l’IAC c’est en particulier celui de l’insémination post-mortem, qui a fait l’objet du célèbre procès de Créteil, ou au Royaume Uni du prélèvement par électro-éjaculation chez un patient comateux. L’argument essentiel utilisé en France contre ce type de pratique est lié au concept de la réservation de l’AMP au couple constitué. C’est le même argument qui milite contre l’AMP chez les célibataires. On peut s’interroger sur sa validité sociologique.
Quant à l’attitude tendant à réprouver l’éventualité d’une fécondation et d’une naissance à partir du sperme d’un procréateur mort, elle est peu convaincante puisque dans le cadre de l’IAD des enfants ont certainement été conçus alors que le donneur était décédé sans que ce fait soit connu.

L’argument de l’exigence de l’existence d’un couple constitué pour procéder à une quelconque technique d’AMP ne tient pas dans le cas des prélèvements ovariens chez les enfants et les jeunes filles en attente de traitement antimitotique. Une modification de la loi française sera nécessaire à cet égard.

Mais dans les deux cas, les problèmes moraux et sociaux peuvent être abordés avec une relative facilité puisqu’il s’agit « seulement » de gamètes. Des problèmes médicaux certainement plus complexes devront être discutés lors des tentatives de maturation in vitro des gamètes féminins ou masculins.

Plus délicats sont ceux des relations au temps de la cryopréservation embryonnaire. Ici en effet, quoi qu’on pense de leur nature et de leur statut, les embryons, futurs êtres humains éventuels, existent. Il ne s’agit pas dans cet exposé, centré sur le temps, d’envisager la licéité ou l’illicéité de la recherche sur les embryons surnuméraires, de la création d’embryons pour la recherche, ou du don. Il s’agit seulement de considérer la durée de la conservation, et ses conséquences humaines et sociologiques : on aboutit en effet inévitablement à des fratries de jumeaux, certes dizygotes, voire « multizygotes », décalés dans le temps, et même susceptibles de naître de mères gestationnelles différentes. Il y a là matière à réflexion.

Et celle-ci ne peut que devenir angoissée si l’on aborde le thème si controversé du clonage reproductif. C’est même dans ce cadre que se situe la critique la plus judicieuse et la plus sévère contre cette pratique (oserions-nous dire la seule, bien loin des anathèmes fondés sur l’atteinte « criminelle » à la dignité, la diversité, la spécificité humaines).

S’agirait-il en effet de clonage par scission blastomérique, et l’on aboutirait à la constitution de clones-jumeaux monozygotes à la naissance décalée, parfois de nombreuses années, peut-être même à la suite de gestations chez des femmes différentes.
S’agirait-il de clonage par transfert nucléaire et l’on pourrait observer la « renaissance » d’enfants morts, de clones de maris stériles, voire de procréateurs décédés, conduisant ainsi à une violation délibérée des contraintes temporelles et relationnelles qui s’exercent normalement sur les individus dans le cadre des événements familiaux et sociaux.

Une telle violation, qui dans certaines circonstances comporterait des aspects à l’évidence incestueux, apparaît redoutable. Elle est en grande partie la conséquence naturelle de la cryopréservation et des effets de celle-ci sur les relations entre les êtres et le temps.

Bien d’autres aspects sociologiques des événements qui associent le temps et la procréation peuvent être envisagés. Ainsi de la prolongation artificielle de la réanimation chez une femme enceinte en coma irrémédiable, dans le but de permettre au fœtus d’accéder à la viabilité, ainsi de l’éventualité d’un prélèvement ovocytaire chez une femme victime d’un accident mortel, ou plus surprenant encore chez un fœtus avorté, qui serait alors susceptible de générer une descendance sans avoir jamais existé au sens juridique du terme, ainsi de l’implantation posthume d’embryons congelés, dont le refus à la « veuve de Toulouse » a soulevé les polémiques que l’on sait, toutes ces situations parmi bien d’autres ont en commun un élément très significatif : elles reposent, pour reprendre la terminologie juridique évoquée au début de cet exposé, sur des données sociologiques « actuelles », mais non nécessairement « acquises ». « Rien n’est acquis à l’Homme » a dit Aragon. François Jacob a rappelé récemment qu’il y a quelques siècles la pratique des autopsies était fermement condamnée au nom du respect de la dignité humaine. Les temps changent, la terre tourne, les corpuscules sont des ondes, et Jean Hamburger a souligné que « les données scientifiques contemporaines se révèlent impropres à obéir à une morale qui est née sans les connaître ».

Comment dès lors se déterminer ?
On évoque souvent l’intérêt des futures générations, la nécessité de les protéger contre notre « irresponsabilité » pour utiliser le contrepoint du terme mis à la mode par Max Weber et Hans Jonas. Mais si nous avons le devoir de ne pas rendre la terre inhabitable pour elles, n’avons-nous pas aussi celui de les faire bénéficier de la « continuité » des progrès scientifiques et médicaux qui nous ont tant apporté. Avons-nous le droit de dire merci à Galilée, merci à Einstein, merci à Bob Edwards, voire merci à Ian Wilmut, mais maintenant stop et tant pis pour ceux qui auraient, peut-être, pu bénéficier des progrès en cours, par exemple en matière d’utilisation des cellules ES, de clonage thérapeutique ou de transdifférentiation ?

Sommes-nous, enfin, capables de déterminer aujourd’hui ce que sera le consensus social dans 10, 50 ou 100 ans ? Et cette question nous ramène à celle si délicate des missions du Droit : doit-il être le reflet, l’interprète de ce consensus social, ou doit-il demeurer le garant des grands principes, quitte à adopter une attitude restrictive, voire coercitive, et cela tout particulièrement dans le domaine si intime de la procréation ?

La bioéthique de la procréation est-elle une affaire personnelle, éventuellement modulée par des considérations sociologiques comme au Royaume Uni, ou une matière de Droit, régie par des concepts culturels, voire religieux, propres au législateur et à son interprète judiciaire ?
L’existence de « Lois de bioéthique », est-elle finalement légitime en matière de procréation ? Ou ne s’agit-il pas d’un contresens sémantique et social, conduisant à l’établissement d’une morale d’Etat, bien plus redoutable que les « dérives » individuelles qui n’exposent que ceux qui s’y livrent ?

Cette question à laquelle la France a donné une réponse fondée sur la transcendance de principes supposés éternels (quitte à changer de principe au gré des progrès de la biologie), l’Amérique sur le respect des contrats et l’attirance du consumérisme mercantile, et le Royaume Uni sur celui du pragmatisme, de la tolérance et de la liberté tempérée par le consensus social, mérite la poursuite, dans le temps, d’une réflexion approfondie.