Les cardiopathies ischémiques sont la première cause de mortalité féminine. Cependant les femmes sont moins exposées que les hommes et il y a un décalage de la mortalité en fonction de l’âge, es femmes sont atteintes environ 10 à 15 ans plus tard.
La plupart des études épidémiologiques proviennent de l’étranger mais elles montrent une augmentation des décès d’origine coronaire chez la femme par rapport aux hommes après 75 ans. Il est difficile de départager ce qui revient au facteur âge ou au facteur ménopause mais il est clairement établi que l’hypercholestérolémie est un facteur de risque cardio-vasculaire après 65 ans (1), Cependant la valeur prédictive du cholestérol total diminue avec l’âge alors que celle de la baisse du HDL devient prépondérante (2). L’hypertriglycéridémie est aussi un facteur de risque cardio-vasculaire, et une méta-analyse récente ( 3) montre que les triglycérides sont un facteur de risque indépendant , y compris du HDL cholestérol. Toute élévation des triglycérides de 1 mmol/l augmente le risque cardiovasculaire de 15% chez l’homme mais de 30% chez la femme.

L’hypercholestérolémie augmente le risque mais de façon hétérogène selon l’âge, le sexe et les populations étudiées (notion de « Paradoxe français »).

Les essais de prévention utilisant des hypolipémiants ont pour objectif de démontrer que la baisse du cholestérol s’accompagne de la baisse du nombre d’événements coronariens et de la baisse de la mortalité d’origine cardiovasculaire et globale.

I Prévention primaire

Parmi les 5 grandes études de prévention primaire (OMS, LRC-CPPT, HHS WOSCOP et AFCAPS) , une seule la plus récente a inclus des femmes.

AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study ) ( 4) a été réalisée chez 6605 sujets, hommes de plus de 45 ans et 15 % (991) de femmes toutes âgées de plus de 55 ans , ayant un cholestérol LDL entre 1,30 et 1,90 g/l et un cholestérol HDL inférieur à 0,50 g/l.
L’étude étant randomisée contre placebo en double aveugle.

Le groupe traité recevait 20 à 40 mg/j de lovastatine, l’objectif étant d’abaisser le cholestérol LDL en dessous de 1,10 g/l.

Le cholestérol total, le cholestérol LDL et les triglycérides ont diminués respectivement de 18%, 25% et 15%, le cholestérol HDL a augmenté de 6% à la fin de la première année de suivi.

Au terme des 4,8 ans de suivi ( l’étude ayant été arrêtée après la deuxième analyse intermédiaire du fait des bénéfices observés), la survenue d’un premier événement coronarien a été réduite de 36% (p<0,0001). Le bénéfice est observé tant chez les hommes que chez les femmes , quels que soient l’âge et les facteurs de risque associés. Les infarctus mortels ou non sont réduits de 35% (p= 0,014), les gestes de revascularisation de 33% (p=0,004) . Le faible nombre de décès d’origine cardiovasculaire dans les deux groupes (20 vs 16) ne permet pas de mettre en évidence un bénéfice significatif. La mortalité non cardiovasculaire et l’incidence des cancers sont identiques dans les deux groupes.

Ces données indiquent que le traitement de 1000 patients pendant 5 ans permet de prévenir 17 événements. Autrement dit, il faut traiter 60 patients pendant 5 ans pour prévenir un événement coronarien.

II Prévention secondaire

Des femmes ont été incluses que dans 3 grand essais (randomisés , contre placebo en double aveugle) de prévention secondaire , mais en petit nombre.

Cette étude a été réalisée en Australie et Nouvelle - Zélande et a concerné 9014 hommes et femmes (17% ) âgés de 31 à 75 ans (moyenne:53 ans), ayant présenté un angor instable (36%) ou un infarctus (64%). 39% des patients étaient âgés de plus de 65 ans.
Le cholestérol sérique était entre 4 et 7 mmol/l (moyenne 5,5 mais prés de la moitié des patients avaient un taux de cholestérol inférieur à 5,5 mmol/l).
Dans le groupe traité par 40 mg/j de pravastatine , le cholestérol total, le cholestérol LDL et les triglycérides ont diminué respectivement de 18%, 25% et 12% , le cholestérol HDL a augmenté de 6% au terme des 6 ans de traitement.
La mortalité coronarienne a été réduite de 24% (p=0,0004) , la mortalité totale de 23% (p= 0,00002). Les infarctus mortels ou non ont diminué de 23% (p=0 ,000002).
L’analyse des sous groupes montre que le bénéfice est retrouvé dans les deux sexes , quel que soient l’âge et les facteurs de risque associés.

CARE : Cholesterol And Recurrents Events ( 6 )

Réalisée en Amérique du Nord, elle a concerné 4159 hommes et femmes (14%) âgés de 24 à 75 ans ayant survécu à un infarctus et ayant un cholestérol total inférieur à 2,40 g/l (moyenne 2,09).
Le groupe traité recevait 40 mg/j de pravastatine. Après 5 ans de suivi moyen, on notait une baisse du cholestérol total de 20% , du cholestérol LDL de 28% et une augmentation cholestérol HDL de 5%.
La récidive d’événements coronariens (infarctus non mortels et morts coronaires) a diminué de 24% (p=0,003). La mortalité cardiovasculaire a été réduite de 20%, celle par infarctus de 37% et la mortalité totale de 8%.
Le bénéfice est observé dès la troisième année et augmente progressivement par la suite.Ce bénéfice est retrouvé dans différent sous groupes et en particulier chez les femmes.
Une analyse plus approfondie montre que le bénéfice n’est observé que chez les patients ayant un taux initial de cholestérol LDL supérieur à 1,25 g/l .

4S : Scandinavian Simvastatin SurvivalStudy ( 7 )

4444 hommes et femmes (18%) âgés de 35 à 70 ans , ayant des antécédents coronariens (infarctus 62%, angine de poitrine 21% ou les deux) et un cholestérol sérique entre 5,5 et 8 mmol/l ont été inclus.
Le groupe traité recevait 20 à 40 mg/j de simvastatine, l’objectif étant d’abaisser le cholestérol entre 3 et 5,5 mmol/l.
Après un suivi moyen de 5,4 ans on notait une baisse du cholestérol total de 25%, du cholestérol LDL de 35% et une augmentation du cholestérol HDL de 8%.
L’objectif principal était l’étude de la mortalité totale et l’essai a montré une baisse de 30 % dans le groupe traité. La mortalité coronarienne ayant diminuée de 42% sans différence sur la mortalité de cause non vasculaire.
Les événements coronariens majeurs ont été diminués de 34% et le nombre de geste de revascularisation de 37%.
Le bénéfice est apparu significatif dans les deux sexes quel que soit l’âge et les facteurs de risque.

Ces études visant à étudier la régression des lésions coronariennes évaluée par angio-coronarographie ou en périphérie sur l’épaisseur intima-média ont inclus un nombre plus faible de patient avec un pourcentage de femme variant de 10 à 23 % avec donc un nombre insuffisant pour une analyse en sous groupe.
Toutes les études utilisant des hypolipémiants ( fibrates ou statines) notaient une baisse importante du cholestérol total , du cholestérol LDL et une hausse du cholestérol HDL.
L’analyse de la progression et de la régression des plaques montrait un bénéfice significatif dans les groupes traités .

PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES DE LA FEMME MENOPAUSEE ( 9)

I Affirmer le diagnostic

Schématiquement selon la formule lipidique on distingue parmi les 3 dyslipidémies les plus fréquentes :
* les hypercholestérolémies pures ( IIa)
Elle est due à un allongement de la durée de vie des LDL par une baisse du nombre des récepteurs à LDL.
- hypercholestérolémie familiale : homozygote ou hétérozygote
- hypercholestérolémie polygénique : la plus fréquente en rapport avec des facteurs d’environnement et parfois des anomalies génétiques.
Les signes cliniques sont représentés par les dépôts extra vasculaire de cholestérol : arc cornéen, xanthélasma (dépôt jaunâtre au niveau des paupières), xanthomatose tendineuse (forme familiale hétérozygote) , ou cutanéo-tendineuse ( forme familiale homozygote)
* les hypertriglycéridémies isolées (IV)
90% des ces types sont liés à des facteurs d’environnement (surpoids, prise excessive d’alcool et/ou de glucides) ; 10% sont familiaux (transmission autosomique dominante)
* les dyslipidémies mixtes (IIb) ou hyperlipidémie combinée
Liée à une augmentation de la synthèse hépatique en Apo B100, elle est variable dans le temps et peut donner les formules lipidiques différentes ( hypercholestérolémie isolée, hypertriglycéridémie isolée ou élévation des 2 paramètres). Transmises sur le mode autosomique dominant, elles sont souvent associées au trouble du métabolisme des glucides ou à une hyperuricémie.

II Eliminer une origine secondaire

III Notion de risque cardiovasculaire global

Il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque associés à l’hypercholestérolémie que sont en premier l’âge , sans pouvoir réellement départager chez la femme ce qui revient à l’âge par rapport à la ménopause ; l’âge supérieur à 55 ans chez la femme est un facteur de risque, mais seule la ménopause précoce sans estrogénothérapie substitutive est considérée comme facteur de risque. Le facteur sexe est primordial car on sait que les femmes sont atteintes par les maladies cardio-vasculaires mais avec un décalage de 10 à 15 ans par rapport aux hommes. Les autres facteurs de risque majeurs sont l’hypertension artérielle, le tabac, le diabète, les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce , les antécédents personnels de maladie coronaire patente ou d’une autre localisation d’athérome et un cholestérol HDL < 0,35 g/l.
A côté des ces facteurs majeurs d’autres dits mineurs peuvent se surajouter : l’hyperhomocystéinémie, l’hypertrophie ventriculaire gauche, les anomalies de l’hémostase ( élévation du fibrinogène, du PAI-1), l’obésité androïde (rapport taille sur hanche chez la femme >0,85), la sédentarité, l’inflammation (CRP) et l’infection (chlamydia pneumoniae).

Il est indispensable de soumettre systématiquement, quel que soit le contexte, toutes les patientes hyperlipidémiques à une diététique hypolipidémiante. Ceci est prouvé par les études de prévention primaire ou secondaire qui montrent une baisse du risque vasculaire par la diététique via une baisse des lipides sériques.

Le régime doit être adapté :

- Hypocalorique global en cas de surpoids
- Hypercholestérolémie pure (IIa) ;le régime doit être pauvre en cholestérol, riche en graisse mono et polyinsaturées.
-Hypertriglycéridémie pure (IV) et hyperlipidémie combinée (IIb) ; régime riche en graisse mono et polyinsaturé et sans hydrates de carbone à index glycémique élevé .

V TRT Pharmacologique

Des études de prévention primaire et secondaire diététiques ou médicamenteuses les groupes d’experts de l’ANDEM ont publiés des recommandations que l’on peut restreindre au femmes ménopausées.

L’âge de plus de 55 ans chez la femme est un facteur de risque

CHOIX DE LA MOLECULE
Seuls les médicaments disponibles et utilisés couramment en France sont cités.

La nécessité de la prise en charge des dyslipidémies des femmes ménopausées est suffisamment étayée par les études de prévention . Il convient donc de les dépister , d’apprécier le risque cardiovasculaire afin d’en envisager le traitement diététique et/ou pharmacologique pour diminuer chez la femme après la ménopause la mortalité cardiovasculaire qui représente la première cause de mortalité féminine .