Les XXIIe JTA
> Présentation
> Programme
> Comité scientifique
> Intervenants
> Contacter les JTA

En pratique
> S'inscrire
> Renseignements
> Hébergement
> Programme social
> Post-congrès

Les archives
> Andrologie
> Biologie
> Gynécologie
> Infertilité
> Médecine foetale
> Néonatologie
> Nutrition
> Obstétrique
> Pédiatrie
> Périnatalité
> Périnéologie
> Phlébologie
> Psychosomatique

Rechercher

Titre: Uropathies à révélation anténatale: pronostic après la naissance
Année: 1998
Auteurs: - Bensman A.
Spécialité: Médecine foetale
Theme: Malformations fœtales

UROPATHIES A REVELATION ANTENATALE :

PRONOSTIC APRES LA NAISSANCE

-----

Albert. BENSMAN

Service de Néphrologie Pédiatrique

Hôpital d'Enfants Armand TROUSSEAU

26, av. Dr A. Netter - 75012 PARIS

------

 

Les uropathies malformatives graves sont grandes pourvoyeuses d'insuffisance rénale ; elles représentent près de 20 % des causes d'insuffisance rénale terminale de l 'enfant (1).

On conçoit l'intérêt qu'il y aurait à pouvoir porter un pronostic néphrologique post-natal en présence de toute uropathie malformative grave diagnostiquée avant la naissance.

.A la vue de la littérature, dispose-t-on en 1998 des moyens nécessaires permettant un pronostic néphrologique fiable ?

Le rein foetal normal et pathologique

Elle est très différente de la physiologie post-natale.

La fraction de filtration est très faible, le flux sanguin rénal est très abaissé. Surtout, la filtration glomérulaire est très basse, elle n'augmentera d'une manière importante qu'après la naissance.

Les propriétés de réabsorption tubulaire du rein foetal sont très différentes du rein du nouveau-né. Le pouvoir de concentration des urines est diminué. Il existe un abaissement du seuil de réabsorption tubulaire du sodium, des phosphates, de la B2 microglobuline, du glucose, des bicarbonates etc...

Ce seuil varie avec l'âge gestionnel. L'excrétion fractionnelle du sodium chez l'animal comme chez le foetus humain s'abaisse d'autant plus que l'âge gestionnel augmente.

 

La béta2 microglobuline urinaire est une molécule de bas poids moléculaire composée de 100 acides aminés. 95 % est filtrée par le glomérule normal et réabsorbée par le tubule proximal (2).

Chez le nouveau-né comme chez l'adulte (2), tout dysfonctionnement du tubule proximal peut s'accompagner d'une diminution de la réabsorption tubulaire de la béta2 microglobuline et d'une augmentation de son élimination urinaire malgré le maintien d'une filtration glomérulaire normale. Chez le nouveau-né et probablement chez le foetus, les capacités de réabsorption du tubule proximal sont très rapidement perturbées sous l'effet de l'hypoxie, de l'hyperbilirubinémie. Par analogie avec l'adulte (2), les aminosides, chez le foetus et le nouveau-né, augmentent probablement l'élimination urinaire de béta2 microglobuline. La liste des toxiques qui augmentent l'élimination urinaire de la béta2 microglobuline chez le nouveau-né et le foetus reste à faire.

En cas d’uropathies obstructives graves, les lésions histologiques du rein foetal sont caractérisées par l’arrêt très précoce de la néphrogénèse normale, l’augmentation des cellules mésenchymateuses conduisant à des lésions de fibrose interstitielle précoce, des lésions d’hypoplasies et de dysplasies rénales.

Lorsque des tentatives de traitement in utero sont faites, ces lésions définitives existent déjà, ce qui explique que ces procédures sont le plus souvent non justifiées (3).

 

 

 

 

 

 

Pronostic néphrologique post-natal d'une uropathie à révélation antenatale : les moyens.

Le médecin dispose grosso modo de 3 moyens pour essayer de porter un pronostic néphrologique post-natal d'une uropathie à révélation ante-natale :

- l'échographie foetale ;

- l'étude des urines foetales ;

- l'étude du taux sérique de la Béta2 microglobuline

I - L'échographie foetale

Elle permet le plus souvent de répondre à des questions simples.

L'étude du diamètre antéropostérieur du bassinet est la technique la plus simple et la plus sensible. On admet qu'il existe une dilatation du bassinet si son diamètre antéropostérieur est supérieur à 4 mm avant la 33° semaine et supérieur à 7 mm après la 33° semaine (4).

L'absence de parenchyme rénal, une dysplasie multikystique bilatérale ou sur rein unique, un anamnios ou un oligamnios très sévère évoquent l'absence totale ou quasi totale de néphrons fonctionnels. On peut prévoir une insuffisance rénale terminale dès la période néonatale (5,6). A l'opposé, un parenchyme rénal d'épaisseur normale ou peu diminuée dont l'échogénécité est normale avec un volume normal du liquide amniotique est plutôt de bon pronostic (5).

Le problème est par contre très difficile lorsqu'en présence d'une uropathie obstructive bilatérale le parenchyme rénal est hyperéchogène avec présence éventuellement de kystes et diminution significative de l'épaisseur du parenchyme rénal mais avec volume normal du liquide amniotique.

Dans ce dernier cas, on peut conclure à la persistance de néphrons fonctionnels et à l'existence d'une réduction néphronique significative mais on ne peut pas la quantifier. C'est dans ces situations difficiles que certains auteurs ont cherché à utiliser d'autres méthodologies 1) pour essayer de porter un pronostic néphrologique plus précis, 2) pour essayer de sélectionner les foetus qui pourraient bénéficier d'un traitement in utero.

II - L'étude des urines foetales

- le sodium urinaire : P.L. GLICK et al ont été les premiers à étudier l'intérêt possible des urines foetales dans le pronostic néphrologique des uropathies obstructives.

Dans leur travail princeps, il s'agissait d'une étude rétrospective, portant sur 20 foetus et comportant des affirmations considérées actuellement comme inexactes : "la composition des urines foetales reste constante pendant toute la gestation".

Pour ces auteurs, une natriurèse foetale > 100 meq/l permettait de prédire une mauvaise fonction rénale à la naissance alors qu'une natriurèse < 100 meq/l était de bon pronostic.

Le concept qu'un trouble de la réabsorption tubulaire du Na chez le foetus pouvait permettre de prévoir après la naissance une filtration glomérulaire était loin de faire l'unanimité parmi les néphrologues pédiatres, d'autant que la réabsorption tubulaire du Na étant variable avec l'âge foetal, un chiffre de natriurèse - en soi - ne veut rien dire s'il n'est pas corrélé avec l'âge gestionnel.

Cette notion a été bien comprise par Nicolini (7), qui a établi des courbes de normalité de la natriurèse en fonction de l'âge gestionnel.

A) Plusieurs travaux, venant confirmer le doute des néphrologues pédiatres, concluaient que l'étude des électrolytes urinaires et notamment la natriurèse n'était pas un examen fiable pour prévoir le devenir néphrologique. P. Niaudet et al (8) rapportant une étude des urines foetales de 9 enfants ayant des valves de l'urètre postérieur et survivant après la naissance concluent qu'ils "n'ont pas retrouvé de corrélations entre le taux de sodium des urines foetales et la valeur de la fonction rénale à un an". S.M. Berry et al évoquent la faible valeur prédictive de la natriurèse foetale (9). Pour F. Muller et al, la spécificité d'une natriurèse foetale élevée est inférieure à 65 % (10).

B) D'autres travaux concluent à la fiabilité de l'étude des électrolytes urinaires.

Nicolini (7) a comparé les résultats des natriurèses de 24 foetus ayant une uropathie obstructive avec ses courbes de référence. Il montre que les formes très graves de dysplasie rénale bilatérale, celles qui pour la plupart aboutissent à la mort de l'enfant (16/24) avant ou juste après la naissance ont une natriurèse plus élevée que ceux qui n'ont pas de dysplasie rénale. Cependant, il existe des discordances individuelles remarquables : la spécificité d'une natriurèse élevée est pour cet auteur de 80 %.

Nicolaides et al (11) ont étudié 60 foetus ayant une uropathie obstructive. Ils concluent leur travail sur la bonne valeur prédictive d'une concentration élevée en calcium et en sodium : la valeur pédictive positive est de 91,3 % et la valeur prédictive négative de 77,7 %.(7 enfants).

C) D'autres auteurs restent très prudents et ne peuvent pas se prononcer sur la fiabilité ou la non fiabilité des paramètres urinaires Evans et al (12) à partir d'une étude personnelle de 11 patients, concluent qu'une seule détermination des urines foetales n'est pas suffisante pour prévoir l'importance des lésions rénales irréversibles. Dans ce travail, ils citent les conclusions d'Harrison (13) affirmant qu'il n'existe à ce jour "aucun paramètre ni aucune combinaison de paramètres vraiment satisfaisants permettant de prévoir une fonction rénale à long terme".

Béta2 microglobuline urinaire

Nous avons vu que la Béta2 microglobuline est une petite molécule filtrée puis réabsorbée par le tubule proximal. F. Muller et al dans 2 articles et une communication (10,14,15) insistent sur l'intérêt du dosage de la B2 microglobuline des urines foetales pour le pronostic des uropathies obstructives. Pour eux, la sensibilité est de 88 %, la spécificité 86 %, la valeur prédictive positive 81 % et la valeur prédictive négative 86 %. Les mêmes critiques méthodologiques qui s'appliquaient à la natriurèse foetale restent valables pour la B2 microglobuline : les résultats ne sont pas exprimés en fonction de l'âge gestionnel alors qu'il y a une variation de la réabsorption tubulaire avec la maturation On essaie de corréler un trouble de la réabsorption tubulaire foetale avec une filtration glomérulaire après la naissance, ce qui est très discutable. Nous avons vu plus haut qu'une élévation de la béta2 microglobuline urinaire peut n'être que le reflet d'une atteinte toxique ou métabolique du tubule proximal (aminosides, hypoxie ...) sans aucune atteinte de la filtration glomérulaire.

Dans le travail de F. Muller, un groupe de 47 enfants ayant une fonction rénale normale à l'âge d'un an est comparé avec un groupe de 20 enfants "insuffisants rénaux à l'âge d'un an". L'insuffisance rénale est définie par une créatininémie supérieure à 50 micromol /l. La quasi totalité des enfants ont une créatininémie inférieure à 90 micromol/l, c'est à dire une insuffisance rénale très modérée dont le pronostic à court et à moyen terme est bon. Le seul enfant ayant une insuffisance rénale sévère (créatininémie = 125 micromol/l) avait le même taux de béta2 microglobuline dans l'urine foetale qu'un enfant ayant une insuffisance rénale discrète (créatininémie 65 micromol/l). Un autre enfant ayant une créatininémie à l'âge d'un an de 90 micromol/l avait un taux de B2 microglobuline urinaire foetale (14 mg/l) correspondant à celui des enfants décédés avant ou après la naissance avec des lésions rénales majeures.

Dans la série de P. Niaudet (8) de 8 enfants traités pour des valves de l'urètre postérieur, un enfant ayant à l'âge d'un an une clairance corrigée de la créatinine à 60 ml/mn/1,73 m2 (c'est-à-dire une insuffisance rénale modérée) avait eu un taux de Béta2 microglobuline dans les urines foetales très élevé (12 mg/l) alors qu'un autre enfant dont le taux de béta2 microglobuline urinaire était normal (< 2 mg/l) avait à l'âge d'un an une clairance corrigée de la créatinine à 45 ml/mn/1,73 m2.

III - Beta 2 microglobuline sérique

Après la naissance, le taux sérique de la Beta2 microglobuline est un bon reflet de la fonction rénale. Dans la mesure où la Beta 2 microglobuline ne traverse pas le placenta, son taux sérique chez le foetus pourrait être un bon reflet de la fonction rénale avant la naissance.

S.M. Berry et al (9) ont recherché la valeur prédictive de la fonction rénale néo-natale en étudiant le taux sérique de la Beta 2 microglobuline. Les foetus sans problème rénal et ceux qui ont une uropathie avec fonction rénale normale à la naissance ont un taux sérique de B2 microglobuline bas (de l'ordre de 3,5 mg/l) ; par contre, les 10 foetus ayant une uropathie obstructive avec des lésions parenchymateuses rénales majeures ont un taux de B2 microglobuline sérique significativement plus élevée (7,69 mg/l).

Ces résultats ne portant que sur un petit nombre de malades restent préliminaires. Ils doivent également intégrer la notion que le taux de béta 2 microglobuline sérique du foetus augmente avec l'âge gestionnel.

COMMENTAIRES ET CONCLUSIONS

En présence d'une uropathie à révélation antenatale, l'échographie du rein foetal et l'étude du volume amniotique restent la clé de voûte du pronostic néphrologique dans les situations simples. Par contre, lorsque le liquide amniotique est de volume normal mais les lésions du parenchyme rénal significatives à l'échographie, on ne peut pas quantifier l'importance de la réduction néphronique et il devient très difficile voire impossible de prévoir la fonction rénale à court et à moyen terme après la naissance.

L'étude biochimique des urines foetales repose sur des bases théoriques discutables. Les résultats sont soit discordants (nous avons vu les résultats contradictoires de la natriurèse foetale) soit trop préliminaires et incomplets (il n'existe à ce jour que très peu de travaux travaux publiés portant sur la béta2 microglobuline urinaire). L'étude de la Béta2 microglobuline sérique repose sur des bases théoriques plus solides mais les résultats sont très préliminaires.

- ponctions d'urines foetales pour quoi faire ? :

4 raisons principales sont données pour justifier les ponctions d'urines foetales : les études scientifiques, l'interruption médicale de grossesse, rassurer les parents, la sélection des patients pouvant "bénéficier" d'un drainage in utero des cavités excrétrices :

- la première raison est indiscutable, toutes les études sérieuses de foetologie doivent être encouragées et poursuivies;

- l'interruption médicale de grossesse est un acte thérapeutique trop grave pour qu'il s'appuie sur une méthodologie sujette à caution ;

- on ne peut pas rassurer les parents avec une méthodologie non validée. Une natriurèse foetale basse et un taux bas de B2 microglobuline urinaire sont "statistiquement" de bon pronostic mais il existe trop de discordances individuelles qui risquent de rassurer par excès ou d'inquiéter inutilement.

- depuis le début des années 1980, il n'a toujours pas été possible de prouver que le drainage des cavités excrétrices in utero améliore le pronostic néphrologique après la naissance. Des observations privilégiées ont prouvé le contraire, de nombreuses publications vont dans le même sens : il ne faut pas drainer les cavités excrétrices in utero. Il faut réserver cette thérapeutique, très agressive pour la mère et le foetus, à un tout petit nombre de centres spécialisés de recherche. En dehors de ce cadre, ponctionner les urines foetales dans le but de sélectionner des patients pour un drainage in utero revient à pratiquer des examens complémentaires non validés ( 16) pour aboutir à une thérapeutique qui n'a pas fait ses preuves.

- Faut-il continuer à pratiquer des ponctions d'urines foetales ?

Une méthode de diagnostic qui représente un stress psychologique certain pour la mère, une aggression pour le foetus et dont l'étude de la littératture actuelle permet de conclure qu'elle n'est pas encore validée ne peut pas faire partie d'une prise en charge de routine.

Il est évident que le petit nombre d'équipes hospitalo-universitaires de qualité à l'étranger et en France dont c'est le sujet de recherche et qui ont fait des publications de bonne qualité doivent continuer à tracer leur sillon. Cependant les ponctions d'urines foetales ne peuvent s'inscrire que dans le cadre d'études prospectives scientifiques bien menées et nécessitant de ce fait l'application de la loi Huriet : consentement écrit de la mère, accord d'un comité d'éthique etc ... et la sélection du projet de recherche par un comité scientifique indiscutable (Délégation à la Recherche Clinique, INSERM, CNRS).

On comprend la frustration du médecin qui en présence d'un foetus ayant une uropathie obstructive grave ne peut pas toujours répondre à une question aussi fondamentale "quel sera le devenir néphrologique de l'enfant après la naissance". Mais il se doit avant tout de respecter une des clés de voûte de l'éthique médicale : "Primum non nocere".

R E F E R E N C E S

 

1) M. BROYER : Fréquence et causes de l'insuffisance rénale chez l'enfant in Néphrologie Pédiatrique - P. ROYER, R.HABIB, H. MATHIEU, M. BROYER. Flammarion Médecine Siences, 1983, 425-30.

  1. Gus H.C. SCHARDUN and L.W. STATIUS VAN EPS : Béta2 microglobulin : its significance in the evaluation of renal function. Kidney Int., 1987, 32 : 635 - 41.

3) F. DAÏKHA-DAHMANE, M. DOMMERGUES, F. MULLER, F. NARCY, M. LACOSTE, A. BEZIAU, Y. DUMEZ, M.C. GUBLER : Development of human fetal kidney in obstructive uropathy : correlations with ultrasonography and urine biochemistry. Kidney Int., 1997, 52 : 21-32.

4) J.E. CORTEVILLE, D.L. GRAY, L.P. CRANE : Congenital hydronephrosis : correlation of fetal ultrasonographic findings with infant outcome. Am. J. Obstet Gynecol, 1991 ; 165 : 384-8.

5) R.D. WILSON, M.G. MORRISON, B.K. WITTMAN, G.U. COLEMAN : Clinical followup of fetal urinary tract abnomalies diagnosed prenatally by ultrasound. Fetal Ther, 1988 ; 3 : 141-51.

6) A. REUSS, J.W. WLADIMIROFF, R.J. SCHOLTMEIJER, P.A. STEWART, P.J.J. SAUER, M.F. NIERMEIJER. Prenatal evalution and outcome of fetal obstructive uropathies. Prenat. Diagn., 1988 ; 8 : 93-102.

7) U. NICOLINI, N.M. FISK, C.H. ROBECK, J. BEACHAM :Fetal urine biochemistry : an index of renal maturation and dysfunction. British Journal of obstetrics and gynaecology, 1992, 9 : 46-50.

8) P. NIAUDET, T. HOANG, A.M. DARTOIS, Y. DUMEZ, S. LORTAT JACOB : valves de l'urètre postérieur : aspects médicaux. Séminaire de néphrologie pédiatrique. Hôpital des Enfants-malades, mars 1995, p. 15-19.

9) S.M. BERRY, B. LECOLIER, R.S. SMITH, G. BERCAU, M.P. DOMBROWSKI, K.S. PUDER, K. KITHIER, L. BIDAT, M.P. JOHNSON, D. COTTON : Predictive value of fetal serum B2-microglobulin for neonatal renal function. Lancet, 1995 ; 345 : 1277-8.

10) F. MULLER, M. DOMMERGUES, L. MANDELBROT, M.C. AUBRY, C. NIHOUL-FEKETE, Y. DUMEZ : Fetal urinary biochemistry predicts postnatal renal function in childen with bilateral obstructive uropathies. Obstet Gynecol, 1993 ; 82 : 813 -20.

11) K.H. NICOLAIDES, H.H. CHENG, R.J.M. SNIJDERS, C.F. MONIZ. Fetal urine biochemistry in the assessment of obstructive uropathy. Am. J. Obst. Gynecol, 1992 ; 166: 932-7.

12) M.I. EVANS, A.J. SACKS, M. P. JOHNSON, A.G. ROBICHAUX, M. MAY K.S. MOGHISSI : Sequential invasive assessment of fetal renal function and the intrauterine treatment of fetal obstructive uropathies. Obstet Gynecol, 1991, 77 : 545-50.

13) M.R. HARRISON, R.A. FILLY. The fetus with obstructive uropathy pathophysiology, natural history, selection and treatment. M.R. HARRISSON, M.S. GOLBUS, R.A. FILLY. Eds The unborn patient. Philadelphia : W. SAUNDERS, 1990 : 373 - 7.

14) M. EUGENE, F. MULLER, M. DOMMERGUES, L.L. MOYEC, Y. DUMEZ : Evaluation of postnatal renal function in fetuses with bilateral obstructive uropathies by proton nuclear magnetic resonance spectroscopy. Am. J. Obstet Gynecol, 1994 ; 170 : 595 - 602.

15) F. MULLER, M. DOMMERGUES, L. BUSSIERES, S. LORTAT-JACOB, M.C. GUBLER, Y. DUMEZ : Apport de la biochimie de l'urine foetale au pronostic des uropathies obstructives.Séminaire de néphroloige pédiatrique. hôpital des Enfants-malades, 27-28 mars 1995, p. 3-11.

16) A. SPITZER. The current approach of the assessment of fetal function : fact or fiction. Pediatr. Nephrol. 1996, 10 : 230-5.