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Titre: Niveaux de risques, niveau de soins
Année: 1998
Auteurs: - Papiernik E.
Spécialité: Obstétrique
Theme: Grossesses pathologiques

Niveaux de risques, niveau de soins

Emile PAPIERNIK

 

L'idée est actuellement acceptée qu'une grossesse puisse présenter de très grandes différences de niveau de risque. L'idée est actuellement en voie d'acceptation que ces différences de niveau de risque peuvent et doivent être prises en charge en optimisant les moyens mis à la disposition de la femme enceinte et de l'enfant.

Nous avons vécu sur le mythe que toute maternité pouvait prendre en charge toute femme enceinte, quelle que soit la complication. Nous avons vécu sur le mythe qu'il suffisait en cas de complication de transporter la mère, ou de transporter l'enfant en réanimation et que tout se passerait ainsi le mieux du monde.

Le consensus s'est ainsi fait en France de façon très différente de ce qui s'était accepté en Hollande, en Suède ou en Allemagne.

En Hollande, une grande dispute entre les sages-femmes libérales et les obstétriciens s'est résolue par un accord très remarquable en 1947. Il était convenu que les sages-femmes libérales assurant les accouchements à domicile ne prendraient en charge que les femmes sans risque reconnu. Par exemple, elles ne prenaient pas en charge les primipares car le risque réel de l'accouchement ne pouvait pas être calculé. Elles ne prenaient que les femmes qui avaient déjà accouché normalement une première fois à l'hôpital. Pour la 2ème naissance, le risque étant calculable. Cet accord a été basé sur une claire analyse du problème et reste vrai et appliqué de nos jours, car 22 % des naissances aux Pays Bas se déroulent encore à domicile et dans de bonnes conditions.

Cet accord Hollandais s'est trouvé enrichi il y a 20 ans, quand est survenue l'idée que pour certaines grossesses la Maternité de base pourrait ne pas être suffisante et qu'il était parfois nécessaire d'avoir recours à une Maternité proposant à la femme un équipement différent, par exemple un Service de Réanimation Adulte, ou un Service de Réanimation des Enfants. Les Hollandais ont aussi défini trois niveaux de risque et trois niveaux de soins selon la complexité de cette grossesse.

En Allemagne, les naissances à domicile ont disparu à la fin des années cinquante et des maternités de taille et de structures très diverses ont été organisées. Un accord a été passé entre les obstétriciens des différentes maternités pour garder ouvertes les petites maternités avec comme base de l'accord que tous les cas à risque seraient adressés à une maternité régionale de référence.

Cet accord en Hollande et en Allemagne a permis aux femmes et aux enfants de se voir proposer des offres de soins efficaces, mesurées en terme de diminution de la mortalité maternelle et de la mortalité et de la morbidité périnatale.

Il y a d'autres solutions possibles, par exemple celle qui consisterait à équiper toutes les maternités de telle sorte qu'un obstétricien soit toujours présent sur place, qu'un anesthésiste et un pédiatre soient toujours présents sur place. Ceci est possible puisque cela a été réalisé, en Suède par exemple. Nos collègues et le gouvernement Suédois ont pris cette décision en 1967 et ont réorganisé toutes leurs maternités. Cela a abouti à considérer qu'il fallait fermer toutes les maternités qui ne pouvaient pas mettre en oeuvre l'équipe nécessaire, c'est à dire en plus des sages-femmes, de 5 ou 6 accoucheurs, 5 ou 6 anesthésistes et 5 ou 6 pédiatres. Cela a conduit les Suédois à fermer toutes les petites maternités selon leurs critères et la limite a été fixée à 2000 naissances par an.

Car là intervient aussi le critère de coût et de disponibilité des personnels qualifiés. Les Suédois ont calculé qu'il coûtait très peu de passer de 1000 naissances par an à 2000, les locaux et le personnel de salle de travail étaient de fait très peu différents pour le nombre. Ils ont ainsi gardé 18 maternités pour 160 000 naissances. En Ile de France, pour un nombre équivalent de naissances, 170 000 par an, le nombre de maternités est de l'ordre de 160.

Il est très peu probable que malgré les pressions économiques, malgré le petit nombre d'accoucheurs, d'anesthésistes ou de pédiatres disponibles nous allions vers une solution à la Suédoise.

Par contre, il est devenu inadmissible qu'une femme dont la grossesse se complique ne reçoive pas tout ce qui est techniquement adéquat.

De ce fait, la seule solution est la mise en place d'un système, d'un réseau permettant que soit clairement rempli l'objectif d'égalité d'accès aux soins, quelle que soit le domicile, quel que soit le niveau social ou éducatif.

La solution, c'est l'analyse méticuleuse tout au long de la grossesse des facteurs de risque, ce que nous savons faire. La solution est que la femme soit suivie et accouchée au niveau adéquat, dans une maternité de proximité petite ou grande si le risque est standard, dans une maternité de référence si le problème est techniquement différent, si un autre mode d'organisation des soins est nécessaire.