Hémorragies de la délivrance : prise en charge en France et intérêt des prostaglandines

F. Goffinet, JL Bénifla, JC Pons

Il est impossible actuellement de rapporter de manière précise et chiffrée les modalités de prise en charge de l'hémorragie de la délivrance (HDD) en France pour la raison simple qu'il n'existe aucune enquête de pratique à ce jour. Sur ce sujet, on ne peut s'appuyer que sur les travaux publiés et les expériences des uns et des autres rapportées au cours de réunion ou de congrès, ce qui reste bien sûr très imprécis. Afin d'apporter des résultats chiffrés récents, une étude rétrospective à la maternité Baudelocque Port-Royal a été réalisée entre le 1er janvier 1990 et le 30 juin 1994. Le but était d'estimer la fréquence de l'HDD, la fréquence des différentes étiologies, la prise en charge ainsi que le type de complications. Ces résultats ne peuvent bien sûr être généralisés à l'ensemble des maternités françaises mais peuvent servir de base à la discussion.

La définition de l'hémorragie de la délivrance (HDD) admise et reprise dans les traités d'obstétrique en France est en accord avec la définition internationale. Il s'agit d'une perte de sang supérieure à 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. En fait, I'estimation clinique de l'hémorragie est souvent sous-estimée, ne représentant que la moitié de la spoliation sanguine réelle. De plus, la tolérance hémodynamique maternelle est telle chez la parturiente en bonne santé qu'une hémorragie de 1 litre ne s'accompagne souvent que de faibles modifications tensionnelles. Certains distinguent les hémorragies de la délivrance proprement dites des hémorragies du post-partum qui englobent en plus les hémorragies liées aux lésions cervico-vaginales, une rupture utérine ou une coagulopathie. Nous ne ferons pas ce type de distinction dans la discussion qui suit.

Compte tenu des manières variables utilisées pour poser le diagnostic d'HDD et surtout de la grande subjectivité de l'appréciation visuelle, il n'est pas étonnant que les fréquences rapportées puissent être très différentes. En conséquence, il est bien sûr impossible d'interpréter tel taux élevé ou bas comme étant le reflet d'une mauvaise ou d'une bonne prise en charge de l'HDD. Pour évaluer correctement la prise en charge de 1'HDD et comparer les résultats des équipes entre elles, il faudrait pouvoir se baser sur des indicateurs objectifs comme le taux d'hémoglobine après l'accouchement (mais il faudrait connaître également le taux d'hémoglobine avant l'accouchement) ou la quantité de sang perdue mesurée objectivement. Le taux de transfusion est un indicateur intéressant mais il est très discutable car les indications de transfuser peuvent être liées à des facteurs autre que la quantité de sang perdue ou le taux d'hémoglobine (habitudes de l'équipe médicale, avis de la patiente).

Les fréquences rapportées en France se situent dans une fourchette comprise entre 2 et 9 %.

Dans notre série, sur 10 200 accouchements, 508 HDD ont été diagnostiquées entre 1990 et 1994, soit un taux de 4,9 %.

L'hémorragie de la délivrance reste un problème de santé d'actualité puisqu'elle serait la première cause des décès maternels observés en France avec 10 à 20 % des cas. Dans les pays en voie de développement, où le taux de mortalité maternelle se situe entre 5 et 10 %0 naissances, elle est de loin la première cause de décès. D'autre part, l'hémorragie de la délivrance reste une cause importante de morbidité maternelle: anémie sévère, accidents et complications de la transfusion sanguine, choc hémodynamique, coagulopathies acquises, hystérectomie d'hémostase.

L'atonie utérine reste la première cause d'hémorragie du post-partum malgré l'utilisation dans notre pratique quotidienne des ocytociques classiques (ocytocine, méthylergométrine). Cela est également retrouvé dans notre série puisque l'atonie utérine isolée représente 59 % des causes d'HDD. La figure 1 rapporte les différentes étiologies retrouvées sur l'ensemble des HDD survenues à la maternité Baudelocque Port-Royal entre 1990 et 1994.

Nous avons constaté que le groupe étiologique des lésions cervico-vaginales ayant conduit à une hémorragie grave était associé à un taux très élevé de transfusions (20 %), en raison d'un diagnostic souvent tardif, et d'erreurs diagnostiques conduisant à prescrire du sulprostone. Ces résultats doivent inciter le praticien, devant une hémorragie du post-partum, à réaliser une révision de la filière cervicovaginale sous valves au moindre doute (macrosomie fœtale, expulsion rapide, présentation du siège, extraction instrumentale, épisiotomie semblant hémorragique) et surtout systématiquement, de principe, lorsque l'indication de la sulprostone se pose.

La prévention anténatale des conséquences de l'HDD repose principalement sur l'administration de fer aux femmes anémiées pendant la grossesse. Les résultats des essais randomisés ne montrent aucun bénéfice clinique à donner systématiquement du fer pendant la grossesse à une patiente qui bénéficie d'une alimentation équilibrée. En revanche, la supplémentation chez les femmes carencées est bénéfique.

La proposition systématique d'une autotransfusion utilisée largement par certains centres il y a quelques années est abandonnée. Certains l'utilisent encore dans quelques indications spécifiques (placenta praevia, antécédent grave d'hémorragie de la délivrance, anomalie de la coagulation).

En France, la prévention repose avant tout sur la prise en charge clinique qui est très largement appliquée. Sans revenir sur les détails de cette prise en charge, il s'agit avant tout d'exercer une surveillance étroite dès la naissance de l'enfant (constantes, inspection, palpation de l'utérus) qui entraînera une intervention au moindre doute (délivrance artificielle ou révision utérine). Enfin, il est de règle de réaliser une délivrance artificielle si le placenta n'est pas décollé au bout de 30 min, 20 pour certains. Il est bien démontré qu'au-delà de ces 30 min les complications hémorragiques deviennent très fréquentes.

En terme de prévention pharmacologique, le choix se situe entre une délivrance dirigée et une prophylaxie systématique juste après la délivrance. Aucune étude n'a comparé ces deux attitudes et il est donc impossible de conclure sur cette question. Il semble qu'au moins une de ces deux attitudes soit très souvent utilisée dans les maternités françaises. En l'absence de thérapeutique préventive, le taux d'hémorragie du post-partum varie de 11 à 25 % et cette hémorragie serait importante (>1 litre) dans 3 à 4 % des cas. Toujours sans thérapeutique préventive, on retrouve une anémie inférieure à 9 g pour 100 ml chez 6 % des accouchées et un taux de transfusion en cas d'hémorragie du post-partum se situant entre 9,3 et 30 %, sur des séries un peu anciennes. Ces résultats montrent la place capitale que tient la prévention pharmacologique dans la prise en charge de la 3e phase du travail.

La place de la délivrance dirigée visant à entraîner un décollement précoce du placenta reste à définir. Elle consiste en une administration d'ocytociques en intramusculaire lors du dégagement de l'enfant associée à un clampage précoce du cordon afin d'induire une contracture utérine et de provoquer le décollement prématuré du placenta. Elle diminue le temps de délivrance moyenne de façon importante et le saignement durant la 3e phase du travail d'au moins 40 % mais ses effets secondaires (en particulier rétention placentaire) ne sont pas négligeables. Très prisée dans les pays anglo-saxons, elle semble en France réservée aux patientes ayant un facteur de risque ou des antécédents d'hémorragie de la délivrance car il y a un haut risque de récurrence (de 10 à 20 %) surtout si le travail est induit.

L'alternative à titre systématique qui est fréquemment choisie est l'administration d'ocytociques dès la délivrance. De nombreuses études ont prouvé l'efficacité des ocytociques sur la prévention de l'hémorragie du post-partum et la réduction de la morbidité maternelle qui en découle.

Certains auteurs ont proposé d'utiliser les prostaglandines dans le traitement préventif des hémorragies du post-partum mais aucune étude n'a montré dans un essai contrôlé un avantage dans cette indication.

Nous ne reviendrons pas en détails sur les principes de base suivants qui semblent admis en France. La délivrance artificielle est immédiate en cas d'hémorragie lorsque le placenta n'est pas délivré complètement. Une révision utérine est systématique en cas d'hémorragie même si le placenta semble complet ne serait-ce que pour évacuer les caillots intra-utérins empêchant une bonne rétraction utérine. Enfin, une révision sous valves du col et du vagin est systématique au moindre doute. Simultanément, la prise en charge anesthésique sera réalisée.

L'introduction des ocytociques dans le traitement de l'hémorragie de la délivrance a débuté dans les années 30 après la première publication de Moir sur les dérivés de l'ergot de seigle et leur action sur l'utérus puerpéral. L'utilisation des ocytociques est considérée comme un progrès capital de la médecine, compte tenu de l'importance de la mortalité et de la morbidité maternelles existant avant son introduction. Pour Beuthe, l'introduction des ocytociques a permis de faire passer le taux d'hémorragie de la délivrance de 12 % à 3-5 %.

A l'exception des trois causes particulières que sont le placenta acreta, la rupture utérine et l'inversion utérine, l'emploi des utérotoniques est systématique, immédiatement après la pratique des gestes précédemment décrits, même si l'atonie utérine n'est pas l'étiologie principale de l'hémorragie. Cette attitude permettra d'assurer une rétraction utérine parfaite et de limiter au maximum toute perte sanguine surajoutée.

La prise en charge pharmacologique repose principalement sur l'utilisation d'ocytocine et ou de méthylergométrine. Le choix et l'ordre de prescription sont là encore affaire d'école et nous n'avons pas de chiffres rapportant les pratiques médicales en France sur ce sujet. Les partisans de l'ocytocine considèrent que son pouvoir ocytocique est suffisant, avec beaucoup moins d'effets secondaires; les autres utilisent le méthylergométrine en raison d'une action utérotonique plus puissante en estimant que les effets secondaires sont rares si l'on respecte les contre-indications, la posologie, et si la patiente est correctement surveillée.

En général, le méthylergométrine est utilisé en intramusculaire à raison d'une ampoule à 0,2 mg répétée 15 min plus tard si nécessaire. La voie intraveineuse est contre-indiquée. L' ocytocine sera utilisée par voie intramusculaire à raison d'une ampoule de 5 Unités Internationales (UI) à renouveler si nécessaire, ou par voie intraveineuse directe lente (5 UI) ou en perfusion de 10 à 20 UI dans 500 ml de soluté glucosé isotonique à passer en deux heures. La voie intraveineuse rapide en bolus doit être proscrite en raison des risques de collapsus circulatoire. On réserve en général la voie intramurale aux atonies résistantes à ces voies d'administration: la posologie est d'une à trois ampoules de méthylergométrine ou de deux à quatre ampoules d'ocytocine. La technique consiste en général à injecter le produit par voie trans-abdominale après asepsie de la peau; certains pratiquent l'injection intramurale par voie vaginale, à travers le cul-de- sac postérieur, pour éviter les risques septiques.

La conduite à tenir à la maternité Baudelocque Port-Royal en cas d'atonie utérine est standardisée: la révision utérine est systématique avant toute administration d'ocytociques, même si le placenta est complet; la révision de la filière cervico-vaginale est réalisée sous valves au moindre doute. Après ces premiers gestes, I'administration d'ocytociques peut être prescrite; il s'agit le plus souvent d'ocytocine par voie intraveineuse directe lente (5 UI) ou dans la perfusion (10 à 20 UI dans 500 ml de glucosé à 5 %), parfois une injection intramusculaire de 20 g de méthylergométrine est administrée. C'est seulement après l'échec de ces différentes étapes que l'indication du sulprostone peut être posée.

Les avantages des ocytociques classiques sont indéniables tant sur le plan de leur fréquente efficacité que du peu d'effets secondaires existant. Cependant, leur utérotonicité n'est pas toujours suffisante et il peut être très utile de disposer d'utérotoniques plus puissants, constituant une alternative possible au dernier recours représenté par les techniques chirurgicales ou la radiologie interventionnelle. De nombreux auteurs ont montré que les taux plasmatiques de prostaglandines endogènes atteignaient un maximum au moment de la délivrance, 5 à 10 min après la naissance, et jouaient ainsi un rôle capital dans la rétraction utérine. L'utilisation des prostaglandines en cas d'atonie utérine est justifiée sur le plan physiologique compte tenu de leur action puissante sur le myomètre utérin puerpéral. Sur le plan clinique, cette action est plus puissante et plus précoce que celle de la méthylergométrine et de l'ocytocine, entraînant une réduction significative de la durée de la 3e phase du travail et des pertes sanguines. La figure 2 rapporte les modifications de la pression utérine en pourcentage, rapportées à la valeur d'origine avant l'administration des molécules (correspondant à 100 %), en fonction du temps écoulé après l'administration.

Après le premier essai clinique réalisé par Tagaki qui comparait l'utilisation de la PGF2-a dans le traitement de l'hémorragie de la délivrance par atonie utérine, de nombreuses études se sont succédé sans apporter d'arguments décisifs concernant le choix de la molécule (PGE2 ou PGF2-a) et de la voie d'administration. En France, ce choix semble se porter sur la PGE2 en raison d'effets secondaires diminués, en particulier gastro-intestinaux et systémiques dus à une utérosélectivité supérieure.

Les séries publiées ont montré une très bonne efficacité avec très peu d'effets secondaires mais portaient sur de faibles effectifs (inférieurs à 30 cas); la plupart de ces séries ont été regroupées dans une revue de la littérature réalisée par Gödicke. Dans 2/3 des cas, les auteurs utilisaient la voie intramusculaire. Cette voie d'administration est contre-indiquée depuis 1992 en raison d'accidents maternels rapportés au cours de ces dernières années, probablement en relation avec le pic plasmatique très élevé qui survient 30 min après l'injection intramusculaire . La figure 3 rapporte les concentrations plasmatiques du sulprostone selon la voie d'administration et la dose utilisée.

La sulprostone est utilisée dans le traitement de l'atonie utérine depuis 1988 à la maternité Baudelocque; la voie intramusculaire et intramyométriale étaient alors les plus utilisées. Depuis 1990, le mode de prescription de la sulprostone est standardisé par voie intraveineuse. Une ampoule de 500 mg de sulprostone est diluée dans du sérum physiologique dans une seringue de 50 ml. La perfusion est administrée grâce à une seringue électrique; le débit de perfusion est généralement de 1,7 mg/min.. Ce débit peut être augmenté, surtout au début du traitement lorsque l'atonie est sévère, mais il ne dépasse jamais 8,3 mg/min, soit le passage d'une ampoule en 1 heure. Les contre-indications classiques du sulprostone doivent être respectées: pathologies cardiaques, antécédents d'asthme, troubles graves de la fonction hépatique, diabète décompensé et antécédents comitiaux. La surveillance est étroite et continue, en particulier de la tension artérielle, du pouls, de la température et de l'abondance de l'hémorragie. L'anesthésiste est systématiquement présent lors de la mise en route du traitement. La patiente reste en salle de travail pendant toute la durée du traitement par sulprostone puis pendant le relais systématique par une perfusion d'ocytocine (10 à 20 UI dans un glucosé à 5 %). Elle ne regagnera sa chambre qu'après une surveillance d'au moins 2 à 3 heures après le relais par ocytocine.

Nous avons rapporté une série continue, sur une période de 3 ans entre le 1er janvier 1990 et le 31 décembre 1992, de 91 cas d'hémorragies de la délivrance sévères, ayant résisté au traitement par ocytociques classiques, traitées par la sulprostone par voie intraveineuse à la seringue électrique. Les résultats étaient les suivants. Une ou deux ampoules de 500 @g ont été suffisantes dans 71 % des cas; la vitesse de perfusion moyenne a été comprise entre 2,1 et 2,9 mg/min sans jamais dépasser 8,3 mg/min. et ce quel que soit le nombre d'ampoules nécessaires pour stopper l'hémorragie. Le taux d'effets secondaires était faible, représentés par une diarrhée, des nausées ou une douleur utérine (5,5 %). Aucune complication grave imputable à la sulprostone n'a été observée durant cette période de 3 ans. L'efficacité globale a été excellente (89 %) sur ce groupe particulièrement à haut risque (hémorragies résistantes aux traitements classiques); elle était jugée sur l'absence de complications (transfusion, hystérectomie d'hémostase, ligature des hypogastriques). Une cause d'hémorragie surajoutée à l'atonie utérine était significativement associée à un risque accru d'échec (particulièrement une lésion cervico-vaginale). Un délai supérieur à 30 min entre le diagnostic de l'hémorragie et la prescription de sulprostone multipliait par 8,3 le risque d'observer un échec du traitement comme le montre la figure 4.

Cette étude montre que lorsque la sulprostone est administrée par voie intraveineuse à une vitesse de perfusion raisonnable, elle permet d'obtenir une bonne efficacité avec très peu d'effets secondaires, sans accident dans notre série. La révision de la cavité utérine et de la filière cervico- vaginale devront être systématiques avant son administration. Un facteur surajouté d'hémorragie à l'atonie utérine entraîne un risque d'inefficacité de la sulprostone tout comme le fait d'attendre trop longtemps avant d'avoir recours à ce traitement. Nous recommandons, en cas d'hémorragie sévère par atonie utérine, de traiter très rapidement par la sulprostone au moindre doute concernant l'efficacité des ocytociques classiques. Ces résultats confirment que les prostaglandines, et en particulier la sulprostone, devraient prendre une place de plus en plus importante et de plus en plus précoce dans le traitement de l'HDD par atonie utérine. Cependant, il est indispensable de respecter scrupuleusement les contre indications et les conditions d'administration (voie d'administration, posologie) sous peine de s'exposer à des accidents graves.

Il est même possible d'utiliser la sulprostone de manière quasi prophylactique en cas de facteur de risque important (grossesses multiples, syndromes prééclamptiques avec troubles de la coagulation) et de début d'atonie utérine même s'il n'existe pas de véritable hémorragie. Certains ont même tenté de l'utiliser en prévention dans la délivrance dirigée mais la série est trop courte pour conclure.

Les méthodes ultimes sont principalement représentées par l'hystérectomie d'hémostase, les ligatures vasculaires et l'embolisation artérielle sélective, les deux dernières ayant le grand avantage de conserver l'utérus. Les choix thérapeutiques sont souvent affaire d'école mais aussi de matériel disponible pour l'embolisation. Aucune série comparative méthodologiquement satisfaisante n'existe pour affirmer qu'une méthode en première intention est la plus efficace pour réduire le risque de décès maternel. Actuellement, il semble que la plupart des centres tentent une ligature des hypogastriques avant l'hystérectomie d'hémostase si le temps et l'hémodynamique sont jugés suffisants. Les détracteurs de ces ligatures en première intention estiment que dans ces situations extrêmes, on perd des minutes précieuses en cas d'échec qui mettent le pronostic vital en jeu même si une hystérectomie d'hémostase est réalisée dans un deuxième temps. Ces auteurs estiment que ce temps serait mieux employé à réaliser d'emblée le geste radical.

Les centres qui disposent d'un plateau technique de radiologie interventionnelle d'urgence utilisent fréquemment l'embolisation en particulier en cas de lésion cervico-vaginale profonde où la chirurgie est particulièrement difficile.

Les étiologies ayant conduit à ces gestes ultimes sont également très variables suivant les équipes. A titre indicatif, le tableau I rapporte les causes des hémorragies ayant conduit à une hystérectomie d'hémostase à la maternité Baudelocque Port-Royal entre 1992 et 1996.

En France, la prise en charge préventive de l'hémorragie de la délivrance repose principalement sur une prise en charge clinique systématique standardisée au moment de l'accouchement. Les ocytociques en préventif sont largement utilisés même si les modalités sont variables suivant les équipes (délivrance dirigée, administration après la délivrance). Les prostaglandines prennent une place de plus en plus importante et de plus en plus précoce dans le traitement de l'hémorragie de la délivrance. Le respect des conditions de prescription de ces molécules potentiellement dangereuses doit permettre de réduire au maximum les risques cardio-vasculaires. Une posologie raisonnable garde une excellente efficacité et doit permettre d'éviter dans la grande majorité des cas d'en arriver aux méthodes ultimes chirurgicales ou radiologiques interventionnelles.

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