Sédation et analgésie pour le nouveau-né en réanimation.

Jacques Sizun, Tu-Ahn Tran, François Lastennet.
Unité de Réanimation Pédiatrique,
Département de Pédiatrie,
Centre Hospitalier Universitaire
29609 Brest Cedex, France.
Tél. : 02 98 22 36 66 Fax : 02 98 22 39 86

SOMMAIRE

Sédation et analgésie pour le nouveau-né en réanimation. *

Définition *

Objectifs *

Situations douloureuses en réanimation néonatale *

1/ la période postopératoire, *

2/ Les gestes techniques *

3/ Les pathologies douloureuses : *

4/ La ventilation mécanique : *

Moyens thérapeutiques *

A/ médicamenteux (cf tableau 1) *

1/ Les analgésiques de palier I : *

2/ Les analgésiques de palier II. *

3/ Les analgésiques de palier III. *

4/ les agents anesthésiques : *

5/ l’anesthésie locale : *

6/ Les agents sédatifs *

B/ Moyens non médicamenteux *

1/ Stratégies de soin *

2/ Saccharose *

3/ Programmes à visée comportementale. *

Stratégie *

Aspects médico-économiques *

Conclusion *

Références *

L’hospitalisation en unité de réanimation plonge le nouveau-né dans un environnement de haute technologie. De nombreux actes médicaux sont réalisés, parfois douloureux et souvent angoissants. Cet inconfort "iatrogène ", auquel il faut ajouter la douleur et le stress liés à la pathologie (pneumothorax, entérocolite, détresse respiratoire…) n’est pas sans conséquence chez le nouveau-né, en particulier le prématuré. Les stimuli douloureux entraînent en effet une réponse physiologique complexe avec augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle, diminution de la saturation en oxygène, et accentuation de la variabilité de la pression intracrânienne. Les conséquences à moyen et long terme sur le développement cérébral sont discutées (1).

La prise en charge de la douleur et du stress n’est pas simple en raison de difficultés d’ordre diagnostique et thérapeutique: diagnostique car la douleur et l’angoisse sont difficiles à reconnaître et à quantifier (2), thérapeutique car la plupart des agents analgésiques et sédatifs, dont les propriétés pharmacologiques ont été peu étudiées chez le nouveau-né en particulier prématuré, ne disposent pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en néonatalogie (3). En outre, leurs effets secondaires ne sont pas négligeables (4).

Définition

L’anesthésie peut être définie comme la privation générale ou partielle de la faculté de sentir. Le terme "analgésie " est plus restrictif, défini comme l’absence de sensibilité aux stimuli douloureux chez un individu conscient. La sédation est le traitement de l’anxiété (réponse psycho-physiologique à l’anticipation d’un danger réel ou imaginé) et de l’agitation (excitation motrice) (5). En pratique, l’analgésie et la sédation sont intriquées. En effet, certaines drogues analgésiantes ont des effets sédatifs. A l’inverse, une prise en charge efficace de l’anxiété permet de réduire l’intensité de la douleur ressentie. Enfin, l’association des drogues peut majorer les effets secondaires (benzodiazépines et morphiniques par exemple).

Objectifs

Les objectifs de l’analgésie-sédation pourraient être les suivants (6) :

1/ Améliorer le confort du patient en rendant tolérables les différents stimuli qu’ils soient douloureux ou anxiogènes.

2/ Permettre la réalisation en toute sécurité d’actes inconfortables mais indispensables, actes diagnostiques (fibroscopie) ou thérapeutiques (ventilation mécanique, intubation, ponction veineuse ou artérielle…).

3/ Améliorer le pronostic du patient. Les travaux d’Anand et Hickey ont démontré qu’une forte analgésie améliorait la mortalité et la morbidité chez les nouveau-nés subissant une chirurgie cardiaque (7). Cependant, l’amélioration du pronostic n’est pas l’objectif principal de l’analgésie-sédation: l’absence de modification du pronostic ne suffit pas à exclure la nécessité d’une prise en charge du confort de l’enfant. " Guérir parfois, soigner souvent, soulager toujours".

4/ Le rôle thérapeutique spécifique de l’analgésie-sédation semble moins important en néonatalogie qu’en médecine adulte (asthme, œdème cérébral…).

Situations douloureuses en réanimation néonatale

Quatre contextes particuliers peuvent être remarqués :

nécessitant une analgésie puissante de plusieurs jours, éventuellement renforcée par une sédation.

(pose d’un drain ou d’un cathéter, intubation, prélèvement sanguin), source de douleur aiguë, nécessitant une analgésie de courte durée. Une sédation légère est souvent utile, facilitant la réalisation de l’acte et évitant la mémorisation.

elles sont nombreuses : pneumothorax, entérocolite, traumatisme obstétrical… L’analgésie est nécessaire mais non suffisante, le traitement de la cause de la douleur (drainage thoracique, immobilisation d’une fracture…) apparaissant essentiel.

la nécessité de la sédation-analgésie dans cette indication est plus discutée (8). Plusieurs essais cliniques concernant des nouveau-nés ventilés ont mis en évidence une diminution de la réponse endocrinienne ou comportementale au stress grâce à une analgésie par opiacés sans modification sensible du pronostic. Cependant, une augmentation de la durée de ventilation ou des pressions d’insufflation a été remarquée. D’autre part, certains travaux déjà anciens sont peu exploitables en raison de la modification actuelle des stratégies ventilatoires, basées sur la ventilation synchronisée et l’extubation précoce. Aucune étude concernant les modalités d’analgésie pour l’intubation des extrêmes prématurés n’est disponible.

Moyens thérapeutiques

Il est classique d’opposer les moyens médicamenteux aux techniques non médicamenteuses, ces dernières étant considérées à tort comme simples adjuvants.

1/ Les analgésiques de palier I :

il s’agit essentiellement du paracétamol, l’acide acétyl-salicylique ayant trop d’effets secondaires pour être préconisé en néonatalogie. Le paracétamol est classiquement utilisé chez l’enfant à la posologie de 60mg/kg. Cependant, les données scientifiques permettant une adaptation des posologies chez le nouveau-né et plus encore chez le prématuré sont inexistantes. Le pro-paracétamol, permettant une utilisation par voie veineuse, ne possède pas d’AMM pour le nouveau-né.

2/ Les analgésiques de palier II.

La codéine est depuis peu disponible en France sous une forme orale, non associée au paracétamol. L’AMM est cependant donnée uniquement pour l’enfant de plus de 12 mois. La codéine expose aux même risques que les autres opiacés, en particulier à la dépression respiratoire.

La nalbuphine, agoniste-antagoniste de la morphine, semble séduisante par l’existence d’un effet seuil qui protège en théorie de la dépression respiratoire. Cependant son utilisation en néonatalogie sans support scientifique préalable a révélé l’existence de nombreux épisodes d’apnées, ne permettant pas son utilisation sans monitorage cardio-respiratoire.

3/ Les analgésiques de palier III.

Ce sont les opiacés, essentiellement la morphine et le fentanyl.

La morphine est la molécule la plus ancienne. Sa clairance chez le nouveau-né est plus faible que chez l’enfant, et plus faible chez le prématuré ou le nouveau-né malade que chez l’enfant sain à terme. Les effets secondaires sont dominés par la dépression respiratoire, favorisée par des taux plasmatiques élevés.

Le fentanyl est un opiacé synthétique 100 fois plus puissant que la morphine, intéressant par son action rapide et de plus courte durée. L’utilisation en perfusion continue expose cependant au risque d’accumulation, de dépendance et de tolérance. Son intérêt par rapport à la morphine réside dans l’absence d’effets secondaires hémodynamiques. Les autres effets secondaires en particulier respiratoires sont par contre identiques.

Les variations pharmacodynamiques individuelles et le risque respiratoire chez le nouveau-né non ventilé rendent difficile l’indication des posologies optimales d’opiacés et justifient le recours à la technique de titration.

Les données concernant les autres opiacés synthétiques, l’alfentanyl et le sufentanyl, sont insuffisantes pour pouvoir recommander leur utilisation en routine en réanimation néonatale.

4/ les agents anesthésiques :

La kétamine est un agent anesthésique, permettant une analgésie satisfaisante sans dépression respiratoire, d’où son intérêt chez le nouveau-né non ventilé. Le risque d’hémorragie intracrânienne par augmentation du débit sanguin cérébral reste à démontrer. La fréquence des hallucinations au réveil chez le nouveau-né n’est pas connue.

Les données pharmacocliniques concernant l’utilisation du propofol en période néonatale sont actuellement insuffisantes pour pouvoir préconiser son utilisation, d’autant que des accidents sévères, cardiaques et métaboliques, ont été décrits chez l’enfant lors d’utilisation prolongée.

5/ l’anesthésie locale :

L’EMLA® est une émulsion composée de prilocaïne et de lidocaïne. Elle permet, en application en couche épaisse, une anesthésie cutanée sur une profondeur de 2 à 5 mm. Son utilisation est contre-indiquée par le fabricant avant l’âge de trois mois en raison d’un risque de méthémoglobinémie ainsi qu’en association avec le paracétamol. Malgré ces restrictions, son utilisation s’est largement développée dans les unités de néonatalogie. Une méta-analyse parue en 1998 conclut, que si l’action analgésiante de l’EMLA® a été démontrée pour la circoncision, cette efficacité est absente en cas de ponction au talon et insuffisamment démontrée en cas de ponction veineuse (9). Des recherches complémentaires sont donc recommandées avant de diffuser son utilisation en routine chez le nouveau-né.

6/ Les agents sédatifs

Les benzodiazépines sont des molécules très utilisées en réanimation en raison de leurs propriétés hypnotiques, anxiolytiques, amnésiantes et myorelaxantes (3). Ils peuvent être responsables de dépression respiratoire et d’hypotension, surtout en cas d’injection rapide et d’association avec les morphiniques. La molécule la plus utilisée est le midazolam (Hypnovel®), d’une demi-vie plus courte que le diazépam (Valium®). La posologie recommandée du midazolam en perfusion continue est de 0.06 mg/kg/h chez le nouveau-né à terme et de 0.03 mg/kg/h chez le nouveau-né d’âge gestationnel inférieur à 33 semaines. Le clonazépam (Rivotril®) est essentiellement utilisé pour ses effets anti-convulsivants.

L’hydrate de chloral est un agent sédatif plus utilisé en pédiatrie générale, pour la réalisation d’actes courts et peu douloureux comme les examens radiologiques, que dans le cadre de la réanimation. Il permet cependant d’obtenir une sédation légère sans effet hypnotique trop marqué. La posologie recommandée est de 25 à 50 mg/kg.

1/ Stratégies de soin

La validation de la prescription des actes par un médecin senior, l’utilisation préférentielle de procédures non invasives (oxymètre de pouls, généralisation des microméthodes…), le regroupement des examens complémentaires, la pose programmée d’un cathéter en cas de prélèvements ou injections multiples, l’utilisation de la voie orale dès que possible, sont autant de méthodes visant à réduire l’agression douloureuse et le stress de l’enfant hospitalisé (10). Cette orientation nécessite une réflexion collégiale et une réorganisation des soins centrés non plus sur les soignants mais sur les patients.

2/ Saccharose

L’administration entérale de saccharose, associée ou non à une succion, semble efficace dans la prévention de la douleur liée aux prélèvements, en particulier par ponction du talon. Selon une méta-analyse récente des différents essais thérapeutiques publiés, il semble que le saccharose entraîne une diminution de la durée du cri pendant les actes douloureux chez le nouveau-né, y compris chez l’enfant d’âge gestationnel compris entre 29 et 34s. La dose de 0.24g (2 ml de saccharose à 12%) semble la plus efficace (11).

3/ Programmes à visée comportementale.

De nombreux travaux, publiés en particulier dans les revues infirmières, ont étudié divers programmes comportementaux visant à réduire le stress en unité de réanimation néonatale : toucher relationnel, musicothérapie, massage, peau à peau… Au même titre que les thérapeutiques médicamenteuses, ces programmes doivent bénéficier d’une évaluation rigoureuse de leur faisabilité, de leur efficacité et de l’absence d’effets indésirables. Cette évaluation scientifique est absente pour la majorité de ces programmes (12).

Le Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program ou NIDCAP mérite d’être souligné en raison de l’existence d’une évaluation scientifique de qualité. Ce programme repose sur l’observation méthodique du comportement d’un nouveau-né lors des soins et permet de définir une stratégie globale et individualisée intégrant l’ensemble des intervenants. Ce programme semble réduire la consommation des agents sédatifs, mais pas des opiacés, chez les nouveau-nés en défaillance vitale (13). Il semble par ailleurs entraîner une diminution de la durée d’oxygénation, de gavage et d’hospitalisation chez les prématurés ventilés d’âge gestationnel inférieur à 30s (14). Ce programme nécessite une formation non négligeable du personnel soignant.

Stratégie

La prise en charge de la douleur et du stress repose sur une stratégie globale devant être mise au point et partagée par l’ensemble des professionnels d’un service, sur le même modèle qu’un programme de prévention des infections nosocomiales. De grandes règles peuvent être définies :

- la prescription d’une analgésie et d’une sédation doit être individualisée, tenant compte de la pathologie initiale, de l’âge gestationnel et des objectifs à atteindre. Cependant, la prescription peut être facilitée par la rédaction préalable de protocoles précisant les posologies recommandées, les effets secondaires attendus et les contre-indications éventuelles. L’utilisation de grilles d’évaluation du stress et de la douleur, après un apprentissage collectif, facilite également le diagnostic et le traitement.

- Les posologies étant variable suivant les individus, il est important d’atteindre la dose optimale par titration, c’est à dire par l’injection répétée de petites quantités jusqu’à l’obtention d’une analgésie idéale. La titration permet d’obtenir une meilleure efficacité en évitant les effets secondaires liés aux fortes posologies. Cette technique est particulièrement recommandée pour les benzodiazépines et les morphiniques.

- La durée optimale du traitement doit être évaluée de façon quotidienne afin d’éviter les traitements abusivement prolongés, source de dépendance et de manifestation de sevrage à l’arrêt du traitement.

- Un traitement antalgique ne doit pas associer deux molécules de même palier. Il ne doit pas être administré à la demande, mais toujours en anticipant la récidive de la douleur.

- Une réflexion collégiale sur la nature et l’organisation des soins est une source importante de prévention de la douleur et du stress.

- La prise en charge de la douleur et du stress n’est pas simple, ce qui justifie un enseignement et un apprentissage individuel et collectif. Une mise à jour régulière des protocoles est également indispensable.

Aspects médico-économiques

Des études menées en réanimation adulte ont révélé l’impact important des stratégies de sédation sur les coûts d’hospitalisation, en particulier par le choix des molécules. Ainsi, la substitution du fentanyl par le sufentanil entraînerait un surcoût évalué entre 12 et 30% des dépenses en produits pharmaceutiques (15). La tendance naturelle des prescripteurs, en effet, est de privilégier les nouvelles molécules, plus chères malgré l’absence de bénéfice démontré pour le patient. Ce type d’analyse médico-économique n’est pas actuellement disponible en réanimation néonatale. Les recommandations de la Société Américaine de Réanimation, basée sur l’analyse critique de la littérature, recommande chez l’adulte la morphine et le lorazépam comme agents de base de l’analgésie-sédation de préférence aux molécules plus récentes (5).

Conclusion

La prévention et le traitement de la douleur et du stress en réanimation néonatale sont une nécessité. Des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) concernant l’enfant et le nouveau-né, à paraître prochainement, apporteront une aide au prescripteur.

La stratégie de prise en charge, centrée classiquement sur l’aspect médicamenteux, ne doit cependant pas exclure les autres composantes en particulier comportementale et organisationnelle.

Tableau 1 : Analgésiques et anesthésiques en néonatalogie.

Palier OMS	Antalgique et voie d’administration	Posologie	AMM pour le nouveau-né
I	Paracétamol (PO, IR) Proparacétamol (IV) Acide Acétylsalicylique	60 mg/kg/j 120 mg/kg/j NR	Oui (>3kg) Non Non
II	Codéine (PO) Nalbuphine (IR, Scut, IV)	1 mg/kg 0,2 mg/kg	Non Non
III	Morphine (PO, IV) Fentanyl (IV)	Titration Titration
Anesthésique	Kétamine (IV, Scut)	2 à 4 mg/kg	Non
Anesthésique local	Prilocaine-lidocaine	?	Non

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ; NR : non recommandé.

PO : per os ; IR : intrarectal ; Scut: sous-cutané ; IV : intraveineux

Références

1- ANAND KJS. " Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. " Biol Neonate 1998 ; 73 : 1-9.

2- DEBILLON T et al. " Sémiologie de la douleur chez le prématuré ". Arch Pédiatr 1994 ; 1 : 1085-1092.

3- JACQZ-AIGRAIN E, BURTIN P. " Clinical pharmacokinetics of sedatives in neonates " Clin Pharmacokinet 1996 ; 31 : 423-43.

4- SIZUN J et al Effets nocifs des traitements antalgiques chez le nouveau-né. in Médecine Périnatale, Treisser A, Blanc B (eds) Arnette Blackwell ed 1996 Paris, pp 310-9.

5- SHAPIRO BA et al. " Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care : an executive summary ". Crit Care Med 1995 ; 23 : 1596-1600.

6- DANHAIVE O. " Le confort de l’enfant ventilé ". In Ventilation artificielle chez le nouveau-né et l’enfant, Devictor D, Hubert P, Moriette G (Eds), Arnette Blackwell, Paris, 1997, pp.419-64.

7-ANAND KJS, HICKEY PR. " Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and post-operative analgesia in neonatal cardiac surgery. " N Engl J Med 1992 ; 326 : 1-9.

8- LEVENE MI, QUINN MW. " Use of sedatives and muscle relaxants in newborn babies receiving mechanical ventilation. " Arch Dis Child 1992 ; 67 : 870-3.

9- TADDIO A, OHLSSON A, EINARSON TR et al. " A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. " Pediatrics 1998 ; 101 : e1.

10- FOURNIER-CHARRIERE E, DOMMERGUES JP. " La douleur iatrogène est-elle évitable en pédiatrie ? " In Journées Parisiennes de Pédiatrie, Flammarion Médecine-Sciences ? Paris, 1993 , pp 209-17 .

11- STEVENS B, TADDIO A, OHLSSON A et al. " The efficacy of sucrose for relieving procedural pain in neonates : a systematic review and meta-analysis ". Acta Paediatr 1997 ; 86 : 837-42.

12- VICKERS A et al. " Massage therapy for preterm and/or low birth weight infants. "

13- HELLER C et al. " Sedation administered to very-low-birth-weight premature infants ". J Perinatol 1997; 17: 107-12.

14- ALS H et al. Individualized developmental care for the very-low-birth-weight preterm infant. Medical and neurofunctional effects. JAMA 1994; 272: 853-8.

15- François G et al. Le coût de la sédation médicamenteuse en réanimation. Réan Urg 1997 ; 6 : 605-6.